彭 玲，朱 芳，丁明巖，張慧慧

(1.大連醫(yī)科大學(xué)，遼寧 大連 116044；2.遼寧省人民醫(yī)院心臟超聲科，遼寧 沈陽(yáng) 110016)

圖1 術(shù)前超聲心動(dòng)圖 A.右冠狀動(dòng)脈呈瘤體樣擴(kuò)張，形似升主動(dòng)脈(箭)； B.右心房?jī)?nèi)血栓形成(箭) 圖2 術(shù)后復(fù)查心臟CDFI 大動(dòng)脈短軸切面9～11點(diǎn)位見35.0 mm×36.0 mm中等附加回聲(箭)

患者女，39歲，9年前診斷為右冠狀動(dòng)脈-右心房瘺而接受冠狀動(dòng)脈瘺修補(bǔ)術(shù)，后癥狀逐漸好轉(zhuǎn)；近1年來氣短癥狀反復(fù)出現(xiàn)，近2個(gè)月因癥狀加重就診。超聲心動(dòng)圖：右冠狀動(dòng)脈呈瘤樣擴(kuò)張(圖1A)，遠(yuǎn)端血栓形成，二尖瓣前葉A2區(qū)脫垂，全心大，以雙心房為著，二、三尖瓣重度關(guān)閉不全，全心腔內(nèi)血流淤滯，自發(fā)顯影陽(yáng)性，右心房?jī)?nèi)血栓形成(圖1B)，中度肺動(dòng)脈高壓，下腔靜脈回流障礙，少量心包積液。行瘤腔縫合+大隱靜脈-右冠狀動(dòng)脈搭橋+血栓清除+二尖瓣及三尖瓣成型+左心耳、房間隔及右心房壁縫合術(shù)。術(shù)中見右冠狀動(dòng)脈主干呈瘤樣擴(kuò)張，遠(yuǎn)端開口于瘤腔，瘤體寬約6.0 cm，內(nèi)可見大量陳舊性血栓；二尖瓣前葉A2區(qū)脫垂，雙心房明顯擴(kuò)大。術(shù)后1個(gè)月復(fù)查心臟彩色多普勒超聲未見右冠狀動(dòng)脈-右心房血液分流，大動(dòng)脈短軸切面9～11點(diǎn)位見35.0 mm×36.0 mm中等附加回聲(考慮為冠狀動(dòng)脈瘤縫合術(shù)后表現(xiàn)；圖2)。

討論冠狀動(dòng)脈瘺是指左、右冠狀動(dòng)脈與心臟(心房和心室)或大血管(上腔靜脈和肺動(dòng)脈)存在異常瘺管，是一種罕見的心臟病。多數(shù)患者癥狀不明顯，分流量較大者可出現(xiàn)心悸、心絞痛、肺動(dòng)脈壓力增高及心力衰竭癥狀。冠狀動(dòng)脈血流長(zhǎng)時(shí)間分流可引起冠狀動(dòng)脈缺血，導(dǎo)致發(fā)生缺血性心肌病。本例患者為右冠狀動(dòng)脈-右心房瘺，長(zhǎng)期受異常分流的影響，出現(xiàn)心力衰竭、房室腔明顯擴(kuò)大、肺動(dòng)脈高壓等癥狀。

冠狀動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張是指冠狀動(dòng)脈局限或彌漫性擴(kuò)張，直徑超過相鄰正常冠狀動(dòng)脈的1.5倍，是少見的冠狀動(dòng)脈異常，發(fā)病率約1.5%～4.9%。本例患者巨大的冠狀動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張并冠狀動(dòng)脈瘤內(nèi)血栓，甚為罕見。

冠狀動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張具有血流緩慢、內(nèi)皮功能紊亂、易痙攣等特點(diǎn)，是其血栓形成的內(nèi)因。本例于左心室長(zhǎng)軸切面顯示右冠狀動(dòng)脈明顯擴(kuò)張，形似升主動(dòng)脈，另可見多個(gè)血栓團(tuán)，較罕見；行瘤腔縫合+大隱靜脈-右冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)+二尖瓣及三尖瓣成型術(shù)后，癥狀明顯緩解。