于振坤，樊紅光，鄭哲，張桂敏，王珽，王蓓蓓，費俊杰，羅康，胡盛壽

瓣膜性心臟?。╒HD）是一種常見的危害健康的心血管疾病，按病因分類大體可分為風(fēng)濕性、退行性、先天性、大血管性、缺血性、感染和創(chuàng)傷性等[1]。VHD的病因在發(fā)展中國家以風(fēng)濕性為主，而在發(fā)達(dá)國家以退行性為主[2]。隨著我國人口的老齡化，中國老年VHD患者相應(yīng)增加[3]，且目前開胸直視下的瓣膜置換術(shù)仍是治療VHD的主要方法[4]。由于歷史、經(jīng)濟(jì)、價值觀的原因，以及合并不可逆轉(zhuǎn)的心房顫動等因素，我國的許多老年患者，為了避免將來的二次手術(shù)，經(jīng)常主觀上選擇機(jī)械瓣。目前，需要接受瓣膜置換手術(shù)的老年患者選用機(jī)械瓣的早、中期結(jié)果如何仍不明了。2017年美國心臟協(xié)會（AHA）/美國心臟病學(xué)會（ACC）指南雖然下調(diào)了可選生物瓣的年齡，但對老年人選擇機(jī)械瓣是否安全的問題仍沒有給出明確建議[5]。本研究擬比較老年VHD患者接受生物瓣與機(jī)械瓣置換術(shù)后的早、中期預(yù)后。

1 資料與方法

研究對象：本研究納入了2007-01-09至2010-12-22期間在中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院因VHD接受人工心臟瓣膜置換術(shù)的559例年齡大于60歲的老年患者。按置入瓣膜種類分為生物瓣組（n=319例）和機(jī)械瓣組（n=240例）。傾向分值匹配從兩組患者中匹配了192對具有相似術(shù)前、術(shù)中特征的患者，并對其術(shù)后的心功能、生存率、再次住院率以及血栓與出血相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率等進(jìn)行比較。

手術(shù)適應(yīng)證及方法：所有患者手術(shù)原因均為瓣膜有中度以上的狹窄或關(guān)閉不全，并經(jīng)心電圖、經(jīng)胸超聲心動圖和X線胸片明確診斷并采集數(shù)據(jù)。手術(shù)均在全麻、體外循環(huán)下進(jìn)行。手術(shù)所用瓣膜為國內(nèi)外常用型號，生物瓣膜包括CE-Pericardial生物瓣、Medtronic HancocK Ⅱ生物瓣等，機(jī)械瓣膜包括St.Jude 雙葉瓣、CarboMedics雙葉瓣、Sorin雙葉瓣、ATS雙葉瓣等。

術(shù)后治療及隨訪：生物瓣置換術(shù)后無持續(xù)性心房顫動患者口服3個月華法林后改服抗血小板藥物，術(shù)后發(fā)生持續(xù)性心房顫動患者終身口服華法林。機(jī)械瓣置換術(shù)后患者終身口服華法林且定期監(jiān)測國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）。所有患者由專業(yè)隨訪人員進(jìn)行電話和通信隨訪。

統(tǒng)計學(xué)方法：采用SPSS 24.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。連續(xù)變量以±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。非連續(xù)變量以頻數(shù)和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。兩組患者術(shù)后生存率采用Kaplan-Meier分析，并用Log-Rank檢驗比較組間差異。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者匹配前、后的基線資料比較（表1）

匹配前，生物瓣組患者年齡為（65.2±5.5）歲，機(jī)械瓣組患者年齡為（63.0±4.3）歲，兩組患者的年齡差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。兩組患者的左心房內(nèi)徑[（48.4±12.9）mm vs （51.0±13.0）mm，P=0.03]和左心室舒張末期內(nèi)徑[（53.6±9.6）mm vs （51.6±9.7）mm，P=0.03]差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。兩組患者在二尖瓣位置入的生物瓣和機(jī)械瓣分別為204例和186例，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），余瓣膜位置入例數(shù)的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。匹配后，兩組患者的年齡分別為（64.1±3.1）歲和（64.0±3.2）歲，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.58）。兩組患者的左心房內(nèi)徑[（49.3±13.4）mm vs （48.3±11.8）mm，P=0.51]和左心室舒張末期內(nèi)徑[（52.4±9.5）mm vs （52.9±9.9）mm，P=0.64]無統(tǒng)計學(xué)差異。各瓣膜位的人工瓣置入例數(shù)兩組無統(tǒng)計學(xué)差異。匹配后兩組患者基線資料無差異。

2.2 兩組患者術(shù)后早期及中期隨訪（表2）

平均隨訪（65.97±15.49）個月，隨訪率96%，失訪及拒絕隨訪兩組共17例（生物瓣組8例，機(jī)械瓣組9例）。術(shù)后30天內(nèi)死亡共8例，生物瓣組和機(jī)械瓣組均有4例。去除失訪及拒絕隨訪患者，隨訪期間兩組的全因性死亡率的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（13.6% vs 13.7%，P=0.98）。再次住院率差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義（25.5% vs 35.9%，P=0.17）。兩組均無再次瓣膜置換患者。心房撲動/心房顫動發(fā)生率的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（生物瓣組：40.6% vs 機(jī)械瓣組：49.0%，P=0.10）。β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）及利尿劑的使用兩組間均無差異（P均＞0.05）。兩組的缺血性腦卒中、出血性腦卒中、腹腔臟器出血及外周血管血栓栓塞發(fā)生率無差異（P均＞0.05），兩組患者紐約心臟協(xié)會（NYHA）心功能的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.84）。但機(jī)械瓣組的皮膚黏膜出血發(fā)生率顯著高于生物瓣組（26.8% vs 0.6%，P＜0.01）。

表1 兩組患者匹配前、后的基線資料比較（±s）

表1 兩組患者匹配前、后的基線資料比較（±s）

注：#：超聲心動圖測得。NYHA：紐約心臟協(xié)會。1 mmHg=0.133 kPa

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表2 兩組患者術(shù)后早期和中期隨訪結(jié)果[例(%)]

2.3 兩組患者中期生存率的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.68，圖1）。無血栓與出血（腦、內(nèi)臟及外周血管缺血或出血，不包括皮下出血）生存率比較兩組間差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.78，圖2）。

圖1 兩組患者生存率的Kaplan-meier曲線

圖2 兩組患者無血栓與出血的生存率的Kaplan-meier曲線

3 討論

2017年歐洲心臟病學(xué)會（ESC）/歐洲心胸外科學(xué)會（EACTS）指南建議：對于需要置換主動脈瓣的患者，如年齡小于60歲則使用機(jī)械瓣，如年齡大于65歲則使用生物瓣；對于需要置換二尖瓣的患者，如年齡小于65歲則使用機(jī)械瓣，如年齡大于70歲則使用生物瓣。2017年AHA/ACC指南則認(rèn)為年齡在50～69歲的患者采用機(jī)械瓣比采用生物瓣有更長的生存期，年齡大于70歲的患者采用生物瓣是合理的[6]。因此，對于需要接受瓣膜置換手術(shù)的老年VHD患者，尤其是年齡介于50～70歲之間的患者，選用生物瓣還是機(jī)械瓣的問題，一直困擾著醫(yī)生和患者，尤其是合并不可逆轉(zhuǎn)的心房顫動時，這個問題更加突出。

因此，我們回顧性分析了接受機(jī)械瓣和生物瓣的兩組年齡大于60歲的老年患者。我們用傾向分值匹配法來減少選擇偏差，匹配后兩組患者基線資料的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后30天內(nèi)死亡率及全因性死亡率的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，此結(jié)果與ESC/EACTS指南及大多數(shù)國外類似研究的觀點一致[6-8]。說明瓣膜類型并不影響死亡率。有研究表明，年齡才是患者術(shù)后死亡率的獨立危險因素，無論何種瓣膜位，高齡均會增加全因性死亡率、瓣膜相關(guān)死亡率、血栓和出血的發(fā)生率[7,9]。Hammermeister等[8]的研究表明所有年齡段患者因瓣膜結(jié)構(gòu)性毀損導(dǎo)致的再次手術(shù)的發(fā)生率生物瓣高于機(jī)械瓣，但只在65歲以下人群中有統(tǒng)計學(xué)差異，而Jamieson等[9]認(rèn)為無論二尖瓣位還是主動脈瓣位，兩種瓣膜的再次手術(shù)率相同。我們的研究結(jié)果則顯示：兩組患者的再次手術(shù)率相同，均無再次瓣膜置換患者，再次住院率也無明顯統(tǒng)計學(xué)差異。造成不同觀察結(jié)果的原因可能是我們納入的患者使用的瓣膜代數(shù)較新、壽命更長。本研究中兩組患者中期生存率無明顯差別（P=0.68），與國外學(xué)者的結(jié)論一致[10,11]。兩組患者隨訪時心功能、心房撲動/心房顫動的發(fā)生率以及β受體阻滯劑、ACEI/ARB、利尿劑的使用均無明顯差異。值得注意的是，我國人口平均壽命逐漸延長，而生物瓣的壽命仍然短于機(jī)械瓣，由生物瓣衰敗導(dǎo)致的再次手術(shù)不可忽視，再次手術(shù)的手術(shù)風(fēng)險更高，反而會減低患者生存率[5]。另外心房顫動的發(fā)生率隨著年齡的增加而增加[12]，部分更換生物瓣的患者也因心房顫動仍需服用抗凝藥。既往研究認(rèn)為生物瓣血栓和出血的發(fā)生率低于機(jī)械瓣[9]，但ESC/EACTS指南則認(rèn)為血栓形成和血栓栓塞的風(fēng)險兩種瓣膜無顯著差異。我們的研究結(jié)果顯示：除了皮膚黏膜出血外，其余抗凝相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率兩種瓣膜無明顯差異。隨著抗凝治療的逐漸規(guī)范化，可以認(rèn)為老年患者可以安全地接受機(jī)械瓣置換術(shù)后的長期抗凝治療。

本研究的隨訪時間偏短，而生物瓣的壽命與置入時患者的年齡和瓣膜位相關(guān)，平均壽命約為10年[13]，因此大部分行生物瓣置換的患者其瓣膜尚未衰敗。我們將繼續(xù)隨訪入選患者，并納入近年來行瓣膜置換術(shù)的患者，以期得出更加準(zhǔn)確的結(jié)論。