吳偉力,于洪波,沈 華,廖 凱,周鶴同,張 歡

(南京明基醫(yī)院泌尿外科,南京醫(yī)科大學(xué)附屬明基醫(yī)院,江蘇南京 210019)

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)(以下簡(jiǎn)稱繼發(fā)性甲旁亢，secondary hyperparathyroidism，SHPT)是尿毒癥長(zhǎng)期透析者常見(jiàn)的并發(fā)癥，是由慢性腎功能衰竭逐步發(fā)展至尿毒癥期，導(dǎo)致高磷血癥、1.25(OH)2D3合成減少、血鈣降低及甲狀旁腺素增高，可導(dǎo)致皮膚瘙癢、骨關(guān)節(jié)痛、轉(zhuǎn)移性鈣化、身高縮短等一系列并發(fā)癥，直接影響患者的生活質(zhì)量，甚至降低生存期[1]。內(nèi)科治療在病情早期有一定療效，但嚴(yán)重繼發(fā)性甲旁亢、甲狀旁腺呈自主性結(jié)節(jié)樣增生將導(dǎo)致內(nèi)科治療無(wú)效，誘發(fā)心腦血管等重要臟器鈣化和功能障礙，此時(shí)外科手術(shù)是最有效的治療方法[2-3]，可以明顯改善溶骨狀態(tài)和降低血鈣。本文回顧性分析2010年1月～2017年12月我院60例因尿毒癥繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)行甲狀旁腺全切加前臂移植術(shù)患者資料，手術(shù)效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料本組男性39例，女性21例。年齡32～74歲，平均51歲，透析時(shí)間3個(gè)月～23年，平均7.9年。其中1例因腎移植5年后出現(xiàn)嚴(yán)重排斥反應(yīng)導(dǎo)致移植腎失功，帶腎行血液透析。血甲狀旁腺激素(immunoreactive parathyroid hormone，iPTH)676～3 585 pg/mL，堿性磷酸酶(alkaline phosphatase，ALP)54～2 199 U/L，術(shù)前血鈣1.99～3.06 mmol/L。放射性核素甲狀旁腺顯像(emission computed tomography，ECT)示頸部有1～4處放射性濃集區(qū)，B超探及頸部低回聲1～5處，其中2例B超探及5處，但ECT分別提示2處和4處，其余均等于或少于ECT顯示數(shù)。

60例患者均行規(guī)律性血液透析，每周3次，每次至少4 h，術(shù)前必要時(shí)臨時(shí)加透，長(zhǎng)期口服羅鈣全，并且沖擊治療無(wú)效，皮膚瘙癢、骨痛等癥狀仍逐漸加重，iPTH、ALP持續(xù)升高。

1.2手術(shù)方法全麻下取頸部弧形切口，分離并切除甲狀旁腺。60例患者中2例僅尋及2枚，7例尋及3枚，2例尋及5枚，其中1例在一處同時(shí)見(jiàn)3枚(圖1)，其余患者均尋及4枚甲狀旁腺。所有甲狀旁腺組織均經(jīng)快速冰凍切片證實(shí)，術(shù)野兩側(cè)分別放置皮管引流。取質(zhì)地柔軟的甲狀旁腺，切成1 mm×1 mm×1 mm小塊置于冰鹽水中保存，取15～30枚分別種植于無(wú)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺側(cè)的前臂橈側(cè)肌肉中。

圖1 三枚甲狀旁腺在同一處

1.3術(shù)后處理①嚴(yán)密觀察血壓、心率、呼吸、切口有無(wú)滲血及引流量，6 h后予半臥位，發(fā)現(xiàn)有高血壓伴心力衰竭、兩肺啰音時(shí)立即予無(wú)肝素血液透析。②注意吞咽及聲音情況，嚴(yán)防嗆咳及窒息，床邊準(zhǔn)備氣管切開(kāi)包及吸痰裝置。③密切監(jiān)測(cè)血鈣及iPTH，每日常規(guī)監(jiān)測(cè)血鈣2～3次，如出現(xiàn)手腳麻木甚至抽搐等低鈣表現(xiàn)則隨時(shí)檢測(cè)血鈣值，根據(jù)測(cè)定值用注射泵靜脈持續(xù)或分次靜脈滴注補(bǔ)充葡萄糖酸鈣，使血鈣水平維持在1.7～2.5 mmol/L。補(bǔ)鈣時(shí)間及劑量由個(gè)體血鈣值決定，本組病例最長(zhǎng)補(bǔ)鈣時(shí)間達(dá)26 d，該病例補(bǔ)鈣總量達(dá)393 g。④術(shù)后僅予對(duì)癥支持治療并繼續(xù)維持性血液透析，僅在手術(shù)時(shí)間超過(guò)3 h者應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。

2 結(jié) 果

本研究中60例患者均為長(zhǎng)期血液透析者，55例有皮膚瘙癢，30例有骨痛，6例身高縮短，平均縮短9 cm，最多縮短15 cm，14例有轉(zhuǎn)移性鈣化。本組切除甲狀旁腺單人數(shù)量為2～5枚，總量0.97～8.26 g，平均3.56 g。術(shù)后3～7 d骨痛、皮膚瘙癢明顯減輕并逐漸消失，食欲改善。2例聲音嘶啞伴進(jìn)食時(shí)嗆咳者1例術(shù)后1周恢復(fù)正常，另1例4周后嗆咳好轉(zhuǎn)，聲音嘶啞明顯改善，2個(gè)月后恢復(fù)正常。術(shù)后數(shù)小時(shí)內(nèi)iPTH即出現(xiàn)明顯下降，甚至低于正常值下限，約3～4 d后iPTH開(kāi)始逐漸上升。1例術(shù)中切除4枚甲狀旁腺后iPTH仍高于500 pg/mL，1年后再次手術(shù)切除左甲狀腺旁1枚甲狀旁腺，此后iPTH明顯下降。1例術(shù)中切除3枚甲狀旁腺后iPTH仍高，1年后再次手術(shù)切除胸骨后1枚甲狀旁腺，此后iPTH明顯下降。1例術(shù)中切除3枚甲狀旁腺后iPTH高于1 500 pg/mL，術(shù)后病理發(fā)現(xiàn)甲狀腺癌，2周后行甲狀腺癌根治術(shù)，但手術(shù)標(biāo)本中未找到甲狀旁腺組織，1年后于外院行第三次手術(shù)發(fā)現(xiàn)1枚增生的甲狀旁腺并切除，此后甲狀旁腺激素逐漸下降。1例術(shù)后兩年出現(xiàn)種植處甲狀旁腺增生復(fù)發(fā)，種植側(cè)上肢iPTH超過(guò)800 pg/mL，明顯高于對(duì)側(cè)，再次手術(shù)發(fā)現(xiàn)所有種植的甲狀旁腺組織均明顯呈增生改變，切除種植的全部甲狀旁腺組織并重新種植3枚，隨訪半年，暫未出現(xiàn)復(fù)發(fā)。其余患者隨訪6個(gè)月～5年，療效滿意。

3 討 論

隨著慢性腎臟病5期的逐漸進(jìn)展及患者持續(xù)的血液透析，體內(nèi)出現(xiàn)鈣磷代謝紊亂，1.25(OH)2D3生成減少，甲狀旁腺增生，形成高iPTH血癥，從而產(chǎn)生繼發(fā)性甲旁亢[4]。而血液透析技術(shù)的發(fā)展，使尿毒癥患者的生存時(shí)間不斷延長(zhǎng)，尿毒癥繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥的發(fā)病率也不斷上升[5]。

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者通常有較長(zhǎng)的慢性腎衰及透析史，尤其是透析5年以上患者(本組平均7.9年)。臨床癥狀包括：①骨痛進(jìn)行性加重，以腰部、下肢、臀部等機(jī)體承重骨為主，本組有30例伴骨關(guān)節(jié)疼痛。②骨畸形，多見(jiàn)于脊柱及肋骨，嚴(yán)重者出現(xiàn)病理性骨折。本組身高縮短者6例，平均縮短9 cm，身高縮短最多者達(dá)15 cm。③可見(jiàn)指骨纖維囊性變及骨膜、顱骨毛玻璃樣變。④皮膚瘙癢呈進(jìn)行性加重，全身皮膚有廣泛抓痕、粗糙，本組55例患者有皮膚瘙癢癥狀，且逐漸加重。⑤骨外組織鈣化，以心血管受累最常見(jiàn)，常有心臟瓣膜鈣化及狹窄、閉鎖不全，本組有14例出現(xiàn)不同程度轉(zhuǎn)移性鈣化表現(xiàn)。

實(shí)驗(yàn)室檢查可發(fā)現(xiàn)高iPTH、高ALP，臨床上二者同時(shí)升高反應(yīng)骨高轉(zhuǎn)化狀態(tài)，對(duì)診斷有較大意義[6]。本組全部患者iPTH均明顯高于正常，部分患者ALP正常,最高者iPTH為3 585 pg/mL，ALP為2 199 U/L。影像學(xué)檢查：①ECT甲狀旁腺顯像：凡有功能亢進(jìn)的甲狀旁腺大多可顯影，是臨床上定位診斷的最主要手段。②B超：顯示增生的甲狀旁腺腺體多可在甲狀腺附近探及，為低回聲區(qū)，有腺體鈣化時(shí)可見(jiàn)部分強(qiáng)回聲。③電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed omography,CT)陽(yáng)性率較低，僅能提示頸部包塊，不能確定是否為增生之甲狀旁腺。本組所有病例術(shù)前定位診斷均同時(shí)采用ECT及B超。

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的治療由病因及病程決定，早期內(nèi)科治療主要為補(bǔ)充鈣劑、磷結(jié)合劑和活性維生素D，但可能會(huì)引起抗促紅細(xì)胞生成素性貧血、低動(dòng)力性骨病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害和轉(zhuǎn)移性鈣化等并發(fā)癥[7-8]，且常不能控制病情的發(fā)展。近年來(lái)研究鈣受體激動(dòng)劑，包括第一代鈣受體激動(dòng)劑NPS R-568及第二代鈣受體激動(dòng)劑Cinaealcet Hcl(即AMG073)，具有降低血鈣、血磷、iPTH甚至鈣磷乘積作用[9-10]，但其長(zhǎng)期療效還有待進(jìn)一步觀察。

當(dāng)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者有癥狀或內(nèi)科治療效果不佳時(shí)應(yīng)當(dāng)考慮外科手術(shù)治療，根據(jù)美國(guó)腎臟病協(xié)會(huì)2009年發(fā)布的腎臟病預(yù)后質(zhì)量指南(Kidney Disease Outcome Quality Initiative，K/DOQ)指南指出：內(nèi)科治療無(wú)效的嚴(yán)重繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，iPTH持續(xù)>800 pg/mL，建議進(jìn)行甲狀旁腺切除術(shù)[11]。吳宏飛等[12]在國(guó)內(nèi)最先開(kāi)展并報(bào)道繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的外科治療，結(jié)合MESSA等[13]及筆者的經(jīng)驗(yàn)，主張手術(shù)指征為：①嚴(yán)重的高iPTH血癥，iPTH>800 pg/mL，伴或不伴有ALP增高。②ECT及B超等影像學(xué)檢查證實(shí)有腫大的甲狀旁腺。③臨床癥狀嚴(yán)重，包括骨關(guān)節(jié)痛、骨畸形，轉(zhuǎn)移性鈣化，皮膚瘙癢，四肢近端肌無(wú)力等。④內(nèi)科治療無(wú)效。本組60例均符合上述4項(xiàng)。

手術(shù)方法有3種：①甲狀旁腺全切，由于術(shù)后持續(xù)性且難以控制的低鈣血癥，此法已不再采用。②甲狀旁腺次全切除術(shù)，該法要做到保留40～60 mg的量很困難，因此術(shù)后復(fù)發(fā)率高，且復(fù)發(fā)后再次手術(shù)難度大。③甲狀旁腺全切加自體移植術(shù)[12,14-15](包括種植于胸鎖乳突肌、前臂腕橈肌、上臂肱二頭肌等方法)，多數(shù)學(xué)者采用全切加前臂肌肉移植，可確保手術(shù)徹底切除后種植組織量準(zhǔn)確，且便于觀察，復(fù)發(fā)率低，復(fù)發(fā)后二次手術(shù)便于進(jìn)行。TOMINAGA等[16]的研究認(rèn)為后二者術(shù)式的術(shù)后3年復(fù)發(fā)率為10%～12%，術(shù)后10年的復(fù)發(fā)率約為21.4%。本組僅1例手術(shù)兩年后出現(xiàn)復(fù)發(fā)。

通過(guò)本組研究，筆者體會(huì)如下：①?gòu)氐浊谐考谞钆韵?，因此術(shù)中應(yīng)作快速病理檢查證實(shí)。②切下腺體應(yīng)立即置入冰鹽水中保存，宜選擇病理證實(shí)為彌漫性增生的腺體作為移植物，備用小組織塊一般20～30枚。③術(shù)中操作應(yīng)仔細(xì)，切除甲狀旁腺時(shí)應(yīng)盡量避免使用電切電凝，因熱灼傷影響種植組織成活，且喉返神經(jīng)熱灼傷可以引起聲音嘶啞、吞咽困難。本組2例聲嘶、嗆咳可能與熱灼傷有關(guān)。④術(shù)中雖經(jīng)仔細(xì)尋找仍未能尋及4枚甲狀旁腺者，應(yīng)當(dāng)考慮甲狀旁腺位置和數(shù)量變異可能[17]。本組病例中大部分術(shù)中發(fā)現(xiàn)4枚甲狀旁腺，少數(shù)病例僅發(fā)現(xiàn)2枚或3枚，其中2例發(fā)現(xiàn)5枚，但與B超發(fā)現(xiàn)的2例5枚并非同一病例。因此影像學(xué)結(jié)果與術(shù)中情況存在一定誤差，且ECT準(zhǔn)確率明顯高于B超，故建議當(dāng)切除數(shù)與ECT相符，且術(shù)中已作全面探查時(shí)，應(yīng)適時(shí)終止手術(shù)，但存在甲狀旁腺殘留的風(fēng)險(xiǎn)。本組有2例術(shù)后1年再次手術(shù)切除1枚甲狀旁腺，其中1枚位于胸骨后。1例行第三次手術(shù)方找到殘余的甲狀旁腺。⑤這些患者仍處血透狀態(tài)，有出血傾向，術(shù)中止血要徹底可靠，引流也要通暢。

術(shù)后處理要點(diǎn)有①嚴(yán)密觀察生命體征變化及心肺功能狀況：有泡沫樣痰及心衰表現(xiàn)應(yīng)及時(shí)行無(wú)肝素透析，并注意創(chuàng)面滲血情況。本組有3例因手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、持續(xù)高血壓而行急診無(wú)肝素透析，但術(shù)后無(wú)1例出現(xiàn)心衰等嚴(yán)重心肺功能疾病。②骨饑餓綜合征的處理：本組有1例患者術(shù)后出現(xiàn)抽搐，當(dāng)時(shí)測(cè)血鈣為1.6 mmol/L。因此，術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血鈣濃度并及時(shí)補(bǔ)充，使血鈣水平維持在1.7 mmol/L以上。補(bǔ)鈣可選擇靜脈泵注和或滴注，補(bǔ)鈣速度和總量與切除的腺體重量相關(guān)[18]，但術(shù)后初期血鈣濃度不宜維持在高水平上，因高鈣的反饋調(diào)節(jié)作用，不利于種植腺體的成活。③移植物功能測(cè)定：iPTH半衰期較短，因此術(shù)后立即檢測(cè)iPTH可發(fā)現(xiàn)明顯降低，一般數(shù)日后可逐漸恢復(fù)正常，證明移植物成活。④對(duì)聲音嘶啞、進(jìn)食時(shí)嗆咳者的處理應(yīng)考慮有喉返神經(jīng)損傷或熱灼傷的可能，嚴(yán)重呼吸困難者宜盡早行氣管切開(kāi)。

甲狀旁腺全切加前臂移植的復(fù)發(fā)率較低，但對(duì)于持續(xù)高iPTH且有癥狀者，種植側(cè)前臂iPTH明顯高于對(duì)側(cè)，需再次手術(shù)切除部分種植組織。本組有1例出現(xiàn)種植物復(fù)發(fā)，手術(shù)證實(shí)所有的種植物均復(fù)發(fā)，種植側(cè)iPTH超過(guò)800 ng/mL，較為罕見(jiàn)。因此，從本組資料研究分析可見(jiàn)，甲狀旁腺全切加前臂移植手術(shù)治療繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，手術(shù)成功率高，并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率低，是一種安全、有效的治療方法，可作為手術(shù)治療的首選術(shù)式。