肖友文 潘紅霞 張帆 董艷 董建華

(樂山市人民醫(yī)院腎內(nèi)科，四川 樂山 614000)

尿毒癥是慢性腎小球腎炎、糖尿病腎病等的終末期表現(xiàn)，臨床上對于尿毒癥患者大多采用血液透析治療，對小分子毒素的清除能力較強。紀鎮(zhèn)華等[1]報道稱，相比于常規(guī)透析，高通量血液透析的高通量合成膜具有更高的生物相容性，保證了較高的超濾系數(shù)，透析膜孔徑增大增加了水與中、大毒素分子的清除效果[2]。皮膚瘙癢是尿毒癥患者在血液透析治療過程中最常見癥狀之一，對患者睡眠與生活質(zhì)量產(chǎn)生影響，而高通量透析對大分子毒素具有清除作用，有助于改善患者的生活質(zhì)量[3]。我院近年逐漸推廣高通量透析，取得了一定療效，本文探討高通量透析對尿毒癥患者體內(nèi)毒素清除效果以及對生活質(zhì)量的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究觀察對象為2015年1月～2017年1月于我院治療的100例尿毒癥患者，按數(shù)字隨機法均分為觀察組與對照組各50例，觀察組患者采用高通量透析，對照組采用常規(guī)血液透析。觀察組中男性19例，女性31例；年齡29～73歲，平均(51.98±5.34)歲；疾病類型：慢性腎小球腎炎、糖尿病腎病、藥物性腎損害、高血壓腎損害、多囊腎分別為23、15、6、3和3例。對照組中男性20例，女性30例；年齡32～75歲，平均(52.55±5.65)歲；疾病類型：慢性腎小球腎炎、糖尿病腎病、藥物性腎損害、高血壓腎損害、多囊腎分別為24、12、8、4和2例。本研究已經(jīng)獲得我院倫理委員會批準。納入標準:所有患者均符合人民衛(wèi)生出版社《臨床診療指南·腎臟病學(xué)分冊》[4]慢性腎衰竭尿毒癥期診斷標準；按既定方案完成血液透析治療，每周2～3次；入組前1個月無輸血史。排除標準：合并惡性腫瘤、心肝等嚴重疾病，原發(fā)性血液性疾病，感染性疾病，未完成3個月透析治療者。兩組患者年齡、性別、疾病類型等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of two groups of general data

1.2 方法 對照組采用常規(guī)血液透析，每周治療2～3次，每次透析時間為4h，血流量260ml/min。采用金寶AK96透析機，F(xiàn)x8透析器(濾過膜面積1.4m2)，透析液為碳酸氫鹽溶液，透析液流量500ml/min，Na+水平為140mmol/L，透析期間采用低分子肝素鈉抗凝，通路選擇動靜脈內(nèi)瘺和頸內(nèi)靜脈透析導(dǎo)管。觀察組患者采用高通量透析，使用歐塞HD150透析器(濾過膜面積1.5m2)，每周治療2～3次，每次透析時間為4h，血流量260ml/min，透析液、透析液流量、Na+水平、抗凝劑、通路選擇和透析導(dǎo)管均與對照組一致，兩組均治療6個月后進行療效評價。

1.3 觀察指標及判定標準 體內(nèi)毒素：甲狀旁腺激素采用ACCESS2分析儀(美國，貝克曼庫爾特)檢測；采用AU480全自動生化儀(美國，貝克曼庫爾特)檢測尿素、血鉀、血肌酐、血尿酸、半胱氨酸蛋白酶抑制劑C、血磷、血β2微球蛋白水平；中文版簡明健康調(diào)查量表(SF-36)[5]調(diào)查患者透析前后生活質(zhì)量，包括社會、生理功能、生理、情感職能、活力評分、精神、總體健康、軀體疼痛等8個維度，每條100分，分數(shù)高提示生活質(zhì)量越高。瘙癢評分[6]：程度評分：1分，無需抓撓；2分，輕微抓撓不損傷皮膚；3分，抓撓無法緩解瘙癢；4分，皮膚抓破后瘙癢持續(xù)；5分，瘙癢致難以入睡。范圍評分：1分，單部位；2分，多部位；3分，全身瘙癢。睡眠評分：1分，輕微影響但能入睡；2分，能入睡但因瘙癢蘇醒；3分，難以入睡。透析前后抽取空腹肘靜脈血，分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)檢測CRP、IL-6水平，快速檢測試劑盒購自美國R&D公司。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 21.00統(tǒng)計軟件進行分析，百分率(%)表示計數(shù)資料，運用2檢驗，表示計量資料，運用t檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者體內(nèi)毒素清除效果比較 透析前兩組各指標差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。透析后兩組血尿素、血鉀、血肌酐、血尿酸差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；觀察組半胱氨酸蛋白酶抑制劑C、血磷、甲狀旁腺激素、血β2微球蛋白水平顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05或P<0.001)，見表2。

表2 兩組患者體內(nèi)毒素清除效果比較Table 2 Comparison of vivotoxin clearance effect

注：與組內(nèi)透析前比較，①P<0.05；透析后與對照組比較，②P>0.05，③P<0.01，④P<0.05

2.2 兩組患者血清CRP、IL-6水平比較 兩組透析后血清CRP、IL-6水平均顯著低于透析前；透析后觀察組顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)，見表3。

2.3 兩組患者生活質(zhì)量比較 透析后健康調(diào)查量表(SF-36)量表中觀察組除社會功能、軀體疼痛、情感職能外其他項目評分均顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)，見表4。

表3 兩組血清CRP、IL-6水平比較Table 3 Comparison of serum CRP and IL-6 levels

注： 與組內(nèi)透析前比較，①P<0.001；透析后與對照組比較，②P<0.001

表4 兩組患者生活質(zhì)量評分比較Table 4 Comparison of quality of life

注：透析后與對照組比較，①P>0.05，②P<0.001

2.4 兩組患者瘙癢評分比較 觀察組透析后皮膚瘙癢程度、范圍以及對睡眠影響評分均顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)，見表5。

表5 兩組患者瘙癢評分比較分)Table 5 Comparison of skin pruritus

注：與對照組比較，①P<0.001

3 討論

我國于上個世紀80年代逐步開展血液凈化技術(shù)，經(jīng)過不斷地進步與發(fā)展已在全國各地醫(yī)院普及，成功挽救尿毒癥患者生命[7]。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，常規(guī)低通量血液透析清除小分子毒素效果較好。但已有研究證實，中、大分子毒素才是導(dǎo)致透析相關(guān)淀粉樣變、心血管疾病等遠期并發(fā)癥的重要危險因素[8]。如血磷清除效果差容易引發(fā)高磷血癥，動脈血管中膜厚度上升，造成動脈血管平滑肌鈣化，心率與心輸出量上升，動脈舒張壓降低，收縮壓升高，導(dǎo)致脈壓差較大[9]；同時冠狀動脈鈣化可造成心肌缺血，嚴重者可出現(xiàn)心肌梗死、充血性心力衰竭而危及生命[10]。隨著血液透析技術(shù)的發(fā)展，通過普通血液透析機使用高通量血液透析器進行高通量血液透析已在臨床上廣泛運用，眾多報道均證實其對血磷、甲狀旁腺激素等中、大分子毒素清除效果更佳[11-12]。

就濾過原理而言，高通量及常規(guī)血液透析對小分子物質(zhì)的濾過作用均為彌散方式，人體血液循環(huán)中因小分子毒素直徑小于透析膜孔徑而跨越透析器，達到毒素清除的作用[13]。本研究結(jié)果顯示，透析后兩組血尿素、血鉀、血肌酐、血尿酸差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，表明在小分子毒素清除方面，兩種透析方式效果相近，均能使其降低并接近生理水平。尿毒癥患者甲狀旁腺增生異常，甲狀旁腺激素分泌異常，水平上升，出現(xiàn)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進。高通量血液透析透析膜為高分子聚合物，具有疏水性膜表面以及對水和溶質(zhì)均保持高通透性，具有更高的透析器面積乘積以及尿素的轉(zhuǎn)運系數(shù)，透析過程血液1000～12000D之間的溶質(zhì)更容易轉(zhuǎn)移透析液[14]。除上述作用外，高通量血液透析還可以吸附的形式對中、大分子溶質(zhì)進行清除[15]。本研究結(jié)果顯示，觀察組半胱氨酸蛋白酶抑制劑C、血磷、甲狀旁腺激素、血β2微球蛋白水平顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，與董雄軍等[16]研究結(jié)果一致。

造成尿毒癥患者體內(nèi)微炎癥狀態(tài)的原因包括腎功能減退，清除促炎癥細胞因子能力下降。同時蔡艷等[17]研究認為，常規(guī)透析膜的生物不相容性可損傷白細胞功能，相應(yīng)的單核細胞及中性粒細胞趨化，吞噬功能下降，出現(xiàn)氧化應(yīng)激；加之細胞表面分子表達受損，更容易出現(xiàn)不同程度的感染。本研究結(jié)果顯示，觀察組透析后血清CRP、IL-6水平均顯著低于對照組，這與高通量透析減輕氧化應(yīng)激以及對中大分子毒素清除率高有關(guān)。尿毒癥患者血液透析中皮膚瘙癢主要因甲狀旁腺功能影響中樞與周圍神經(jīng)功能，感覺閾值改變，以及中、大分子毒素蓄積，導(dǎo)致鈣沉積而刺激皮膚末梢神經(jīng)有關(guān)。本研究觀察組皮膚瘙癢程度、范圍以及對睡眠影響評分均顯著低于對照組，與左力等[18]研究一致。高通量透析不僅對中、大分子毒素具有更好地清除效果，而且透析期間瘙癢等不良反應(yīng)更輕，均有助于提高患者的生活質(zhì)量。

4 結(jié)論

本研究結(jié)果顯示，高通量透析對半胱氨酸蛋白酶抑制劑C、甲狀旁腺激素等中、大分子毒素的清除效果更佳，可改善機體炎癥水平與瘙癢癥狀，提升患者生活質(zhì)量。