劉夢(mèng)黎

【摘要】在“理賠難”的醫(yī)療背景下如何控制和拿捏保險(xiǎn)公司究竟在基本醫(yī)療保險(xiǎn)中起到幾分功效，才能更好的促進(jìn)我國(guó)保險(xiǎn)業(yè)的發(fā)展是我國(guó)面臨后金融危機(jī)時(shí)代的一個(gè)重要問(wèn)題。日益發(fā)展的醫(yī)保通在這個(gè)問(wèn)題上已有建樹(shù)，我國(guó)保險(xiǎn)業(yè)在保險(xiǎn)規(guī)則的制定和實(shí)施上要進(jìn)行反思。

【關(guān)鍵詞】基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度 商業(yè)保險(xiǎn)

一、我國(guó)保險(xiǎn)業(yè)的現(xiàn)狀

（一）改革開(kāi)放后保險(xiǎn)業(yè)的復(fù)蘇

中國(guó)保險(xiǎn)業(yè)經(jīng)歷了多年的波折，于改革開(kāi)放后開(kāi)始全面恢復(fù)，并且出現(xiàn)了難得的高速發(fā)展的勢(shì)頭，使保險(xiǎn)業(yè)為之振奮。從2000年開(kāi)始，隨著中國(guó)各項(xiàng)事業(yè)的不斷發(fā)展，特別是市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制改革和社會(huì)保障制度的改革，以及中國(guó)加入世界貿(mào)易組織這一歷史契機(jī)的完成，保險(xiǎn)業(yè)在中國(guó)更是有了一個(gè)好的起點(diǎn)。

（二）我國(guó)保險(xiǎn)業(yè)目前的總體現(xiàn)狀

總體來(lái)說(shuō)，中國(guó)保險(xiǎn)市場(chǎng)潛在需求巨大的。目前，國(guó)際上在分析保險(xiǎn)市場(chǎng)的發(fā)展?jié)摿r(shí)，通常采用的兩個(gè)指標(biāo)：保險(xiǎn)深度和保險(xiǎn)密度。而我國(guó)的兩項(xiàng)指標(biāo)均低于國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)，這一方面說(shuō)明了中國(guó)保險(xiǎn)業(yè)落后的現(xiàn)狀，另一方面說(shuō)明我國(guó)保險(xiǎn)業(yè)仍存在著巨大的發(fā)展力。我國(guó)人口眾多，都需要保險(xiǎn)來(lái)提供保障。我國(guó)經(jīng)濟(jì)的平穩(wěn)快速增長(zhǎng)為保險(xiǎn)業(yè)提供了良好的發(fā)展環(huán)境。國(guó)民購(gòu)買(mǎi)力的增強(qiáng)和保險(xiǎn)意識(shí)的普及，也為商業(yè)保險(xiǎn)積累了潛在的市場(chǎng)資源。

（三）審視傳統(tǒng)的醫(yī)療保險(xiǎn)于保險(xiǎn)市場(chǎng)上的不足

我國(guó)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的普及正在逐步擴(kuò)大，但是病人仍然有“看病難”、“理賠難”的困擾。傳統(tǒng)上，住院客戶(hù)必須在治療結(jié)束出院時(shí)先行支付全部醫(yī)療費(fèi)用，然后再向保險(xiǎn)公司報(bào)案，提交完整資料，待審批通過(guò)后，才能從保險(xiǎn)公司獲取保險(xiǎn)理賠款。這使病人為了得到理賠而來(lái)回往返奔波，降低了客戶(hù)對(duì)保險(xiǎn)公司的信任度和口碑，影響保險(xiǎn)業(yè)在整個(gè)市場(chǎng)上的聲譽(yù)。

二、我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的領(lǐng)航

基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度在我國(guó)的保險(xiǎn)產(chǎn)業(yè)發(fā)展中已經(jīng)占據(jù)了舉足輕重的重要作用，因?yàn)樗拖瘛昂?yīng)”一樣，在我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)用中只要稍有不慎就可能帶來(lái)驚濤駭浪的結(jié)果。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度是社會(huì)保障體系的重要組成部分。社會(huì)保障體系是社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的重要支柱。

（一）在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下，基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的局限性

在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下，僅執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的弊端日益突出，主要表現(xiàn)在：

一是國(guó)家和企業(yè)包攬過(guò)多業(yè)務(wù)，缺乏合理的醫(yī)療費(fèi)用籌措機(jī)制；

二是醫(yī)患雙方缺乏制約機(jī)制，醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)快，浪費(fèi)嚴(yán)重；

三是覆蓋面較窄，難以保障社會(huì)勞動(dòng)者的基本醫(yī)療，不利于勞動(dòng)力的合理流動(dòng)。

因此，為建立和完善社會(huì)保障體系，創(chuàng)造公平競(jìng)爭(zhēng)的社會(huì)環(huán)境，促進(jìn)勞動(dòng)力的合理流動(dòng)，保障職工基本醫(yī)療，維護(hù)職工權(quán)益，必須在建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的同時(shí)加大商業(yè)保險(xiǎn)力度。

（二）國(guó)民應(yīng)普遍建立保險(xiǎn)意識(shí)

眾所周知，中國(guó)保險(xiǎn)業(yè)的快速發(fā)展是不爭(zhēng)的事實(shí)，但與國(guó)外發(fā)達(dá)國(guó)家的保險(xiǎn)發(fā)展水平相比，還相差甚遠(yuǎn)。若是希望短時(shí)間內(nèi)趕上發(fā)達(dá)國(guó)家的保險(xiǎn)產(chǎn)業(yè)發(fā)展水平，是不切實(shí)際的想法。因此，使國(guó)民普遍建立保險(xiǎn)意識(shí)是一個(gè)漫長(zhǎng)而艱苦的過(guò)程。我們要做的，就是從小事做起，從國(guó)民保險(xiǎn)知識(shí)的普及人手，使國(guó)民普遍建立保險(xiǎn)意識(shí)。

1、保險(xiǎn)要從教育抓起

我們?cè)谖床饺松鐣?huì)之前就會(huì)形成自己的意識(shí)體系了，所以，將保險(xiǎn)教育納入到國(guó)民教育體系中來(lái)是一項(xiàng)至關(guān)重要的工程。保險(xiǎn)要從小抓起，使目前所有的青少年都懂一點(diǎn)必要的保險(xiǎn)知識(shí)。有條件的大學(xué)需開(kāi)設(shè)保險(xiǎn)系或者保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)，增加保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)從業(yè)人員及研究人員隊(duì)伍。這樣，在這些青少年步人社會(huì)之后，才能根據(jù)自己的實(shí)力為自己和家庭提供保險(xiǎn)保障。另外，不斷加強(qiáng)保險(xiǎn)法制教育，增強(qiáng)社會(huì)公眾的保險(xiǎn)法制觀念也是尤為重要的。

2、保險(xiǎn)業(yè)對(duì)價(jià)值導(dǎo)向的宣傳

目前保險(xiǎn)業(yè)雖然在高速發(fā)展，但是很多客戶(hù)仍對(duì)保險(xiǎn)持觀望態(tài)度。此時(shí)最需要的是保險(xiǎn)業(yè)樹(shù)立正確的宣傳導(dǎo)向，使保險(xiǎn)真正走進(jìn)客戶(hù)的心中。很多年長(zhǎng)客戶(hù)仍然有購(gòu)買(mǎi)能力，但是并不理解保險(xiǎn)的作用與意義。向客戶(hù)答疑解惑，切實(shí)了解客戶(hù)的感受，同時(shí)給他們灌輸正確的保險(xiǎn)消費(fèi)理念，使他們對(duì)保險(xiǎn)產(chǎn)生真正的興趣才是保險(xiǎn)業(yè)的首要任務(wù)。在保險(xiǎn)的宣傳中，保險(xiǎn)公司需要用真實(shí)的案例，讓客戶(hù)明白保險(xiǎn)是他們的護(hù)身符，保險(xiǎn)是他們防范風(fēng)險(xiǎn)的堅(jiān)強(qiáng)后盾。

3、借助媒體進(jìn)行正面宣傳

現(xiàn)代社會(huì)中，各種媒體層出不窮，有些報(bào)道并不真實(shí)客觀。很多客戶(hù)本來(lái)就對(duì)保險(xiǎn)將信將疑，負(fù)面的報(bào)道更會(huì)阻礙保險(xiǎn)業(yè)前進(jìn)的腳步。所以，媒體宣傳應(yīng)從正面報(bào)道，強(qiáng)調(diào)保險(xiǎn)對(duì)國(guó)民經(jīng)濟(jì)的積極作用，強(qiáng)調(diào)保險(xiǎn)的保障作用，多舉實(shí)例，為客戶(hù)揭示保險(xiǎn)在防災(zāi)防險(xiǎn)中起到的真實(shí)作用。媒體報(bào)道的方向性決定了對(duì)保險(xiǎn)業(yè)發(fā)展的效應(yīng)。如果報(bào)道真實(shí)客觀，內(nèi)容豐富，引導(dǎo)正確，就會(huì)對(duì)保險(xiǎn)業(yè)發(fā)展產(chǎn)生正面效應(yīng)。反之，如果不從保險(xiǎn)的正面角度出發(fā)，一味追求新聞的“閱讀量、點(diǎn)擊量”，滿(mǎn)足讀者的獵奇心理，故意渲染保險(xiǎn)的負(fù)面新聞，就會(huì)對(duì)保險(xiǎn)的發(fā)展產(chǎn)生負(fù)面影響。

三、反思保險(xiǎn)業(yè)目前存在的問(wèn)題

（一）保險(xiǎn)從業(yè)人員素質(zhì)普遍偏低

保險(xiǎn)從業(yè)人員是指取得保險(xiǎn)從業(yè)資格證書(shū)的人群。相對(duì)于我國(guó)其他考試，保險(xiǎn)從業(yè)資格考試的通過(guò)率很高，導(dǎo)致進(jìn)入保險(xiǎn)行業(yè)工作的員工素質(zhì)普遍不高，保險(xiǎn)行業(yè)執(zhí)業(yè)的門(mén)檻很低。

隨著保險(xiǎn)業(yè)的快速發(fā)展，從業(yè)人數(shù)不斷增加，一方面促進(jìn)了保險(xiǎn)業(yè)的發(fā)展，另一方面，也帶來(lái)了隊(duì)伍建設(shè)的困難和壓力。就目前保險(xiǎn)從業(yè)的人員來(lái)看，人員學(xué)歷結(jié)構(gòu)參差不齊，風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)薄弱，業(yè)務(wù)只重規(guī)模不講效益等等，都構(gòu)成了從業(yè)人員整體素質(zhì)偏低的主要因素。既然中國(guó)保險(xiǎn)業(yè)已成為金融體系的重要組成部分，在國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展中發(fā)揮著越來(lái)越重要的作用，我們就應(yīng)該大力提高保險(xiǎn)工業(yè)人員的素質(zhì)，但就目前的現(xiàn)狀看，我國(guó)高級(jí)管理人才普遍缺乏，許多高級(jí)管理人員，不具備任職資格條件，只是一味的讓下屬員工開(kāi)展新的保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，拓展新的客戶(hù)，只求客戶(hù)數(shù)量的決速增加，并不注重后期的保險(xiǎn)保嘲及務(wù)。其實(shí)，保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人才指的并不是在一線工作的保險(xiǎn)業(yè)務(wù)員，而是各種專(zhuān)業(yè)技術(shù)人才，他們是保險(xiǎn)企業(yè)經(jīng)營(yíng)管理的支柱。這里所說(shuō)的人才主要包括如下幾類(lèi)：風(fēng)險(xiǎn)防控人才，數(shù)據(jù)精算人才，電子化人才，核保理賠人才，資本運(yùn)用人才。從我國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)的現(xiàn)狀看，以上幾類(lèi)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人才都非常奇缺，不能適應(yīng)保險(xiǎn)業(yè)發(fā)展的要求。

（二）保險(xiǎn)消費(fèi)者對(duì)保險(xiǎn)公司并不持信任態(tài)度

保險(xiǎn)是為保險(xiǎn)消費(fèi)者提供保險(xiǎn)保障的，它是應(yīng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的一種有效手段，但由于各種原因的存在，導(dǎo)致中國(guó)的許多消費(fèi)者對(duì)保險(xiǎn)避之唯恐不及。

消費(fèi)者對(duì)保險(xiǎn)公司存在偏見(jiàn)是有原因的。在改革開(kāi)放之前，我國(guó)并沒(méi)有商業(yè)保險(xiǎn)，致使保險(xiǎn)消費(fèi)者沒(méi)有保險(xiǎn)意識(shí)。其次，一些保險(xiǎn)公司的業(yè)務(wù)員在展業(yè)中誤導(dǎo)或欺騙消費(fèi)者，使得消費(fèi)者對(duì)保險(xiǎn)的理賠條款全然不知或者理解有偏差。而有的保險(xiǎn)公司在理賠中，對(duì)于應(yīng)當(dāng)賠償?shù)谋ｋU(xiǎn)事故也是一拖再拖，或者判定消費(fèi)者材料不全而拒絕賠償，導(dǎo)致出險(xiǎn)人對(duì)保險(xiǎn)不再信任。而這種聲譽(yù)的污點(diǎn)對(duì)保險(xiǎn)業(yè)的發(fā)展無(wú)疑是致命的打擊，曾一度使保險(xiǎn)業(yè)處于低迷的狀態(tài)。

然而，保險(xiǎn)業(yè)的發(fā)展速度減緩也不全是保險(xiǎn)公司的問(wèn)題，保險(xiǎn)消費(fèi)者的素質(zhì)不高也是主要原因之一。許多客戶(hù)對(duì)保險(xiǎn)的責(zé)任并不理解，法律意識(shí)不足，其行為表現(xiàn)在兩個(gè)與面：一是他們不能用法律的手段來(lái)維護(hù)自己的保險(xiǎn)利益，致使應(yīng)得的保險(xiǎn)利益得不到保全。另一方面正相反，個(gè)別客戶(hù)故意曲解條款，盲目爭(zhēng)取保險(xiǎn)利益，所謂的道德風(fēng)險(xiǎn)和逆選擇就由此而來(lái)。不僅如此，一些保險(xiǎn)消費(fèi)者對(duì)于保險(xiǎn)公司、保險(xiǎn)業(yè)的認(rèn)識(shí)還存在偏見(jiàn)和誤區(qū)。例如認(rèn)為哪家保險(xiǎn)公司的保額越高，這家保險(xiǎn)公司的服務(wù)就越好。其實(shí)不然，保險(xiǎn)公司不是一個(gè)簡(jiǎn)單的收取名戶(hù)保險(xiǎn)費(fèi)，然后在出險(xiǎn)時(shí)支付賠款的簡(jiǎn)單流程，它必須遵守保險(xiǎn)業(yè)的法律法規(guī)，按照條款做出承?；虿怀斜５臎Q定，并承諾在何種條件下進(jìn)行賠償。又比如，有人把個(gè)別保險(xiǎn)業(yè)務(wù)員的不負(fù)責(zé)任當(dāng)成整個(gè)保險(xiǎn)公司、整個(gè)保險(xiǎn)業(yè)的問(wèn)題，認(rèn)為整個(gè)保險(xiǎn)公司、整個(gè)保險(xiǎn)業(yè)都是欺騙消費(fèi)者的，這些都是認(rèn)識(shí)上的誤區(qū)，會(huì)阻礙保險(xiǎn)業(yè)的發(fā)展。

四、實(shí)施應(yīng)對(duì)策略

我國(guó)保險(xiǎn)市場(chǎng)應(yīng)采取審慎的態(tài)度和措施，提高進(jìn)入我國(guó)保險(xiǎn)市場(chǎng)的的資格標(biāo)準(zhǔn)，以促進(jìn)中國(guó)保險(xiǎn)市場(chǎng)的集約化發(fā)展和帶動(dòng)民族保險(xiǎn)業(yè)經(jīng)營(yíng)管理水平的提高。其次，要著力加強(qiáng)人才培養(yǎng)和隊(duì)伍建設(shè)，加速培養(yǎng)和造就一大批高素質(zhì)的保險(xiǎn)人才。這些專(zhuān)業(yè)人才的培養(yǎng)是一個(gè)循序漸進(jìn)的過(guò)程，要因地制宜地多途徑進(jìn)行保險(xiǎn)人才的培養(yǎng)，加強(qiáng)專(zhuān)業(yè)的培養(yǎng)教育和現(xiàn)有員工的在職培訓(xùn)。還要改革現(xiàn)有人力資源制度，全面推行競(jìng)爭(zhēng)上崗制度，使優(yōu)秀人才脫穎而出。

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