金 權(quán)，許立碩，黃 玉，焦 鵬，陳 飛，車鴻澤，馬 寧，張 莉

(1．吉林大學(xué)口腔醫(yī)院牙周科，吉林 長春130021； 2．吉林大學(xué)口腔醫(yī)院急診科， 吉林 長春130021)

口腔扁平苔蘚在成人的發(fā)病率為0.5%～2.0%[1]，可發(fā)生在口腔黏膜任何部位，其中以頰部最為多見，約占87.5%，而僅發(fā)生在牙齦部的口腔扁平苔蘚發(fā)病率僅約為7.4%[2-3]。重度牙周炎可引起牙周支持組織的嚴(yán)重破壞，包括牙齦的炎癥表現(xiàn)及牙槽骨的嚴(yán)重吸收。在臨床上重度牙周炎與牙齦部的扁平苔蘚共同表現(xiàn)時(shí)，可能導(dǎo)致誤診或未診斷，不利于口腔扁平苔蘚患者的系統(tǒng)性評(píng)估和牙周系統(tǒng)治療?？谇槐馄教μ\是一種形式非常多變的疾病，牙齦部的口腔扁平苔蘚對(duì)牙周炎及口腔健康有影響。重度牙周炎與口腔扁平苔蘚相互作用、相互影響，使其病情更復(fù)雜，治療周期長，易復(fù)發(fā)，難以長期維持療效。所以其治療計(jì)劃應(yīng)強(qiáng)調(diào)定期隨訪，從而提高患者的治療依從性。定期隨訪不僅能加強(qiáng)患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，而且可在一定程度上提高療效。在治療周期長的疾病中治療依從性的重要性愈發(fā)突出[4]。本文作者分析1例重度牙周炎伴口腔扁平苔蘚患者的臨床表現(xiàn)和治療方案，旨在為重度牙周炎伴口腔扁平苔蘚患者臨床治療方案的選擇和病情的有效控制提供參考。

1 臨床資料

1.1 一般資料 患者，男性，50歲，2013年8月因雙側(cè)后牙松動(dòng)伴牙齦出血半年余為主訴就診于吉林大學(xué)口腔醫(yī)院牙周病科?；颊甙肽昵白杂X雙側(cè)后牙松動(dòng)伴牙齦出血，但無自發(fā)性出血史，未給予重視。近期雙側(cè)后牙松動(dòng)嚴(yán)重且咀嚼明顯無力?；颊咦栽V有口腔扁平苔蘚病史2年，有治療史(具體藥物和治療方法不詳)，但反復(fù)發(fā)作，效果不佳?；颊呙刻焖⒀?次，無吸煙史。既往史：否認(rèn)全身系統(tǒng)性疾病和家族遺傳病史，無過敏史及長期用藥史。

1.2 ?？茩z查及臨床診斷 口腔衛(wèi)生狀況不佳，簡化口腔衛(wèi)生指數(shù)(simplified oral hygiene index,OHI-S)為1，能探及齦下牙石，牙齦色暗紅，齦乳頭和附著齦水腫伴充血，質(zhì)地松軟，全口齦緣可見白色花紋，41遠(yuǎn)中齦乳頭可見糜爛(圖1，見插頁五)。全口牙齒探診深度(probing depth, PD)為 5～6 mm，附著喪失(attachment loss, AL)為 8～9 mm，探針出血 (bleeding on probing, BOP)(+)，出血指數(shù)(bleed index, BI)為 3。全口牙齒伴有Ⅱ°～Ⅲ°松動(dòng)?？谇磺鏀鄬悠梢姡喝谘啦酃俏罩粮L的2/3(圖2)。臨床診斷：重度牙周炎；糜爛型口腔扁平苔蘚。

圖2 重度牙周炎伴口腔扁平苔蘚患者治療前口腔曲面斷層圖

Fig.2 Picture of oral panoramic photography of patient with severe periodontitis complicated with oral lichen planus before treatment

1.3 治療方案的制訂 為達(dá)到重度牙周炎和口腔扁平苔蘚的長期癥狀緩解和維持，本文作者制訂了系統(tǒng)的治療方案：①對(duì)癥聯(lián)合治療。牙周基礎(chǔ)治療結(jié)合口腔扁平苔蘚的藥物注射治療。②恢復(fù)咀嚼功能。通過復(fù)診的方式進(jìn)行定期隨訪，消除牙周炎癥，控制感染待口腔扁平苔蘚的病情得到緩解后，拔除無法保留的松動(dòng)牙，并進(jìn)行種植手術(shù)。通過種植修復(fù)方式完成咀嚼功能的恢復(fù)。③牙周和口腔扁平苔蘚的維護(hù)期治療。定期復(fù)診，及時(shí)去除菌斑等刺激因素，有利于維持口腔衛(wèi)生健康，提高患者的自我維護(hù)意識(shí)及治療依從性。

1.4 治療方法 2013年8月患者進(jìn)行第1次牙周基礎(chǔ)治療聯(lián)合全口牙齦的醋酸曲安奈德注射治療。

治療周期為1個(gè)月。牙周基礎(chǔ)治療內(nèi)容為齦上潔治術(shù)、齦下刮治術(shù)和刮除糜爛的牙齦組織。每周1次，4次為1個(gè)完整的治療周期?？谇槐馄教μ\的治療采用醋酸曲安奈德注射液(浙江仙琚制藥股份有限公司)1 mL+2%鹽酸利多卡因注射液(遂成藥業(yè)股份有限公司)1 mL混合配成的混懸液(1∶1混合)，在病損區(qū)牙齦進(jìn)行多點(diǎn)局部封閉注射，每2周注射1次，與牙周基礎(chǔ)治療同步結(jié)束。以半年復(fù)診的形式進(jìn)行隨訪，在2014年4月完成了第2次聯(lián)合治療。隨訪時(shí)間從6個(gè)月縮短為3個(gè)月，在2014年8月完成了第3次聯(lián)合治療，拔除Ⅲ°松動(dòng)的26、27、36和37，為種植修復(fù)進(jìn)行準(zhǔn)備。對(duì)Ⅱ°松動(dòng)的31和41進(jìn)行了松牙固定術(shù)。2015—2016年與種植科醫(yī)生聯(lián)合完成了左側(cè)缺牙區(qū)種植手術(shù)，并對(duì)26、27、36和37完成了牙冠修復(fù)，恢復(fù)了左側(cè)區(qū)的咀嚼功能。在此期間以3個(gè)月為隨訪周期進(jìn)行了相應(yīng)的牙周治療。2017年初復(fù)診，完成聯(lián)合治療并分批拔除Ⅲ°松動(dòng)的14、15、16、17、45、46和47。2017年5月隨訪，牙齦炎癥控制良好，只對(duì)全口牙齦進(jìn)行多點(diǎn)局部封閉注射醋酸曲安奈德混懸液。每個(gè)周期的治療結(jié)束后，以預(yù)約復(fù)診時(shí)間的形式進(jìn)行定期隨訪。在每次復(fù)診時(shí)，強(qiáng)調(diào)定期復(fù)診的重要性，指導(dǎo)患者保持口腔衛(wèi)生健康及生活習(xí)慣的改善， 比如指導(dǎo)使用牙線和牙間隙刷的正確方法，并告知患者避免食用辛辣食物、緩解工作壓力等。

1.5 治療結(jié)果 第1次系統(tǒng)的牙周治療聯(lián)合醋酸曲安奈德的局部注射治療6個(gè)月后復(fù)查發(fā)現(xiàn)：牙周臨床指標(biāo)中的PD和AL均無明顯變化，且牙齦充血糜爛，探診出血，牙周炎和口腔扁平苔蘚的療效維持不佳。復(fù)診時(shí)間縮短為3個(gè)月，并加強(qiáng)自身口腔健康維護(hù)，第2次復(fù)診時(shí)檢查發(fā)現(xiàn)口腔衛(wèi)生情況明顯好轉(zhuǎn)，牙齦的色、形、質(zhì)得到明顯改善。病損區(qū)糜爛和白色斑紋減少，無觸痛?；颊咦栽V牙齦糜爛疼痛減輕，無自覺不適癥狀。牙周基礎(chǔ)治療和口腔扁平苔蘚的局部封閉治療消除了牙周炎癥并緩解了口腔扁平苔蘚的臨床表現(xiàn)，聯(lián)合治療有助于改善牙齦黏膜病損，提高療效。在炎癥穩(wěn)定的基礎(chǔ)上通過拔除Ⅲ°松動(dòng)牙，成功地進(jìn)行了左側(cè)種植手術(shù)，并恢復(fù)了患者左側(cè)咀嚼功能， 明顯地提高了患者的生活質(zhì)量。通過定期復(fù)診的方式能有效地控制病情的發(fā)展。隨訪時(shí)間為1周～6個(gè)月，平均隨訪時(shí)間為3個(gè)月。每3個(gè)月的定期復(fù)診有利于控制病情的發(fā)展，對(duì)維持療效有很大幫助。當(dāng)以2周作為1個(gè)隨訪周期時(shí)，牙齦色、形和質(zhì)能維持最佳狀態(tài)。定期復(fù)診方式的隨訪觀察結(jié)果顯示：良好的治療依從性對(duì)重度牙周炎伴口腔扁平苔蘚的病情長期維持必不可少?；颊叨ㄆ趶?fù)診時(shí)病情變化見圖3(插頁六)。

2 討 論

慢性牙周炎和口腔扁平苔蘚是口腔常見疾病，在同一患者的口腔臨床表現(xiàn)中相互影響。兩者均作為一種慢性炎癥免疫相關(guān)性疾病，機(jī)體免疫平衡的破壞可能是慢性牙周炎伴口腔扁平苔蘚患者的主要發(fā)病機(jī)制[5]。牙齦部的扁平苔蘚影響牙周炎的臨床表現(xiàn)和療效。當(dāng)2種疾病同時(shí)發(fā)生在牙齦時(shí)，其癥狀表現(xiàn)的更為嚴(yán)重，與剝脫性齦病損的臨床表現(xiàn)類似，易導(dǎo)致誤診。因此牙周?？漆t(yī)生應(yīng)該熟悉口腔扁平苔蘚的臨床表現(xiàn)、治療及有效控制的方法。

口腔扁平苔蘚的病因尚未明確，但心理因素被認(rèn)為是口腔扁平苔蘚發(fā)病的重要原因?？谇会t(yī)生有必要對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)[6]。藥物治療是治療口腔扁平苔蘚的主要方式，糖皮質(zhì)激素為治療本病的一線藥物。醋酸曲安奈德治療口腔扁平苔蘚效果良好，因此成為其首選藥物。但局部糖皮質(zhì)激素長期使用應(yīng)注意其導(dǎo)致的主要不良反應(yīng)是口腔念珠菌感染的發(fā)生[7]。其他常用的藥物有以他克莫司為代表的鈣調(diào)磷酸酶抑制劑、維A酸和免疫抑制劑等。最近,新療法也得到了良好的療效，Shetty等[8]研究顯示：0.2%局部透明質(zhì)酸凝膠可有效治療糜爛型口腔扁平苔蘚。除藥物治療外，近幾年研究者嘗試采用低水平激光(low-level-laser，LLL)和 CO2激光治療口腔扁平苔蘚。研究[9-10]表明：CO2激光治療口腔扁平苔蘚可明顯提高治愈率，能減輕患者的疼痛及降低復(fù)發(fā)率，且在長期和短期隨訪中CO2激光治療均有明顯效果。研究[11]顯示：與CO2激光療法比較，LLL治療口腔扁平苔蘚效果更佳。雖然LLL治療作為一種新的治療口腔扁平苔蘚的方法，但其研究的樣本量普遍較小，采用該方法進(jìn)行臨床治療時(shí)仍應(yīng)慎重。

牙周病患者的最基本且必要的治療是牙周基礎(chǔ)治療。牙周基礎(chǔ)治療能針對(duì)性地消除引起炎癥的局部刺激因素，使牙齦的炎癥減輕到最低程度。牙周基礎(chǔ)治療不僅對(duì)牙周炎的治療效果明顯，而且對(duì)伴有口腔扁平苔蘚的牙周炎效果良好。Stone等[12]研究表明：良好的菌斑控制既能改善牙齦炎癥，又可緩解口腔扁平苔蘚的臨床癥狀。李娟等[13]的臨床研究顯示：牙周基礎(chǔ)治療作為一種輔助治療方法對(duì)糜爛型口腔扁平苔蘚的臨床癥狀有效。

牙周基礎(chǔ)治療對(duì)重度牙周炎伴口腔扁平苔蘚的治療有一定的積極作用。因?yàn)檠乐苎滓言斐裳乐芙M織的破壞和牙槽骨吸收，因此治療計(jì)劃的制訂既要考慮消除局部刺激因素，又要恢復(fù)患者的咀嚼功能。重度牙周炎是引起牙齒喪失的主要原因之一，種植技術(shù)的不斷成熟和完善使其成為牙周炎患者修復(fù)義齒的主要方式。研究者[14]認(rèn)為：牙周炎患者的術(shù)前牙周治療是必要的。有效的牙周基礎(chǔ)治療在種植修復(fù)治療中起至關(guān)重要的作用。重度牙周炎患者進(jìn)行種植手術(shù)時(shí)，Ong等[15]提出“牙周治療有效”定義，即全口PD≤5 mm且牙齦探診出血BOP(-)可判定為“牙周治療有效”。此外，比較公認(rèn)的理念是“治療終點(diǎn)”，其指標(biāo)包括BOP(-)及PD≤4 mm。“治療終點(diǎn)”標(biāo)準(zhǔn)的制訂基于一系列的臨床研究[16]結(jié)果，該標(biāo)準(zhǔn)在牙周狀況再評(píng)估中起重要作用。本研究通過定期的復(fù)診隨訪，對(duì)患者進(jìn)行反復(fù)多次牙周系統(tǒng)治療，當(dāng)PD≤4 mm且無牙齦探診出血BOP(-)時(shí)對(duì)患者分批進(jìn)行了種植手術(shù)。重度牙周炎和口腔扁平苔蘚均具有易復(fù)發(fā)傾向，難以有效控制。最近出現(xiàn)了一種新的治療理念即目標(biāo)治療(treat-to-treat，T2T)[17]。該理念主要強(qiáng)調(diào)疾病治療應(yīng)朝向一個(gè)明確的方向和目標(biāo)，誘導(dǎo)并維持病情的完全緩解或低度活動(dòng)水平。慢性牙周炎的治療目標(biāo)為去除病因，消除炎癥?；謴?fù)軟組織和骨的生理外形以及恢復(fù)咀嚼功能和美觀，保持長久療效。有學(xué)者[18]提出口腔扁平苔蘚的T2T可定義為充血糜爛病損以及疼痛不適癥狀的完全消失，并強(qiáng)調(diào)維持病情的長期緩解，減少復(fù)發(fā)概率和癌變風(fēng)險(xiǎn)。口腔扁平苔蘚具有癌變風(fēng)險(xiǎn)，癌變率約為1.09%，發(fā)展到癌變的平均時(shí)間為51.4個(gè)月[19]。定期復(fù)診有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情的發(fā)展變化，能使醫(yī)生及時(shí)進(jìn)行相應(yīng)的治療措施。重度牙周炎患者的復(fù)診周期和口腔扁平苔蘚的隨訪周期之間的關(guān)系尚無明確的定論，通過隨訪觀察治療，試圖尋找最適宜的治療周期。本研究對(duì)患者開始時(shí)進(jìn)行常規(guī)的每6個(gè)月復(fù)診1次進(jìn)行牙周基礎(chǔ)治療結(jié)合曲安奈德治療口腔扁平苔蘚，但療效不佳，牙齦的色、形和質(zhì)未得到改善。患者的PD仍≥5 mm且BOP(+)。經(jīng)過嘗試3個(gè)月、1個(gè)月、2周和1周的復(fù)診周期，發(fā)現(xiàn)患者牙齦癥狀控制良好的最適宜復(fù)診周期為2周。重度牙周炎和口腔扁平苔蘚共同具有病史長且易復(fù)發(fā)的特征，難以長期維持，治療的難點(diǎn)和重點(diǎn)在于病情的緩解和長期維持。所以在慢性反復(fù)發(fā)作疾病的綜合治療計(jì)劃中特別要強(qiáng)調(diào)治療的依從性。依從性對(duì)慢性疾病的治療是非常必要的[20]，牙周維護(hù)治療不僅可以緩解病情的進(jìn)一步變化，而且又能確保牙周基礎(chǔ)治療效果的長期穩(wěn)定[21]。在生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式下，療效的維持離不開患者良好的治療依從性。

本文作者針對(duì)該重度牙周炎伴口腔扁平苔蘚患者制訂了以下治療計(jì)劃：①去除病因，消除炎癥。該階段應(yīng)采取牙周基礎(chǔ)治療結(jié)合醋酸曲安奈德局部封閉治療。通過上述治療，消除了局部刺激因素恢復(fù)了牙齦的健康。②恢復(fù)了咀嚼功能和美觀。將無法保留的Ⅲ°松動(dòng)牙給予拔除，并對(duì)缺損牙列進(jìn)行種植修復(fù)治療，恢復(fù)咀嚼功能，重建健康牙列。③維護(hù)期治療。叮囑患者加強(qiáng)治療依從性和維持良好的口腔衛(wèi)生和改善飲食習(xí)慣等生活方式。對(duì)癥治療能緩解疾病的臨床表現(xiàn)，定期復(fù)診有助于病情的控制。