夏 軍，盧 凡，楊 鵬，王 軍

腸損傷是急診外科常見(jiàn)的疾病，合并穿透性腹部創(chuàng)傷者容易診斷、治療，但合并鈍性腹部創(chuàng)傷患者，腸損傷穿孔程度大多較輕，早期腹膜刺激征不顯著，影像學(xué)檢查難以發(fā)現(xiàn)，易導(dǎo)致病情延誤。臨床上鈍性腹部創(chuàng)傷合并腸損傷患者常因未及時(shí)診治，引發(fā)腹膜炎、膿毒血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥[1-2]。因此，需尋找新的診斷指標(biāo)對(duì)腸損傷進(jìn)行早期診治。腸脂肪酸結(jié)合蛋白(I-FABP)是一種小腸黏膜上皮細(xì)胞中含量豐富的小分子蛋白，在小腸黏膜吸收營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的過(guò)程中發(fā)揮重要作用[3]。當(dāng)發(fā)生腸損傷時(shí)，腸上皮細(xì)胞胞膜通透性增加，其胞質(zhì)內(nèi)的I-FABP被釋放進(jìn)入血液循環(huán)中。正常情況下，外周血中檢測(cè)不到I-FABP，僅在發(fā)生腸損傷時(shí)才可檢測(cè)到。I-FABP可能是腸損傷的早期血清學(xué)標(biāo)志物[4]。本研究通過(guò)檢測(cè)鈍性腹部創(chuàng)傷合并腸損傷患者血漿I-FABP的表達(dá)水平，探究I-FABP對(duì)腸損傷的早期診斷價(jià)值。

臨床資料

1 一般資料

2014年7月—2017年9月筆者醫(yī)院急診外科就診的鈍性腹部創(chuàng)傷、疑似腸損傷患者80例，男性57例，女性23例；年齡15～66歲，平均32.35歲；受傷至入院時(shí)間20～60min，平均35.42min。致傷原因：道路交通傷65例，擠壓傷6例，鈍器擊打傷4例，高空墜落傷5例。納入標(biāo)準(zhǔn)：受傷至入院時(shí)間在60min以內(nèi)；接診醫(yī)師懷疑腸損傷但常規(guī)診療手段無(wú)法確診；ISS<20分。排除標(biāo)準(zhǔn)：穿透性腹部創(chuàng)傷；入院明確腸損傷者；伴有燒傷；伴有急性心肌梗死；其他慢性疾病或致命傷害。另選擇同期于筆者醫(yī)院體檢的30例身體健康者作為對(duì)照組，男性20例，女性10例；年齡15～66歲，平均35.12歲。實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組性別、年齡等一般資料間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。所有受試者均簽署知情同意書(shū)，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)(批號(hào)：2014-0527)。

2 血液采集與分組

所有患者在入院時(shí)、入院后1h和3h分別抽取2mL肘靜脈血液，1 500r/min離心后，取上清液，于-80℃超低溫冰箱中保存?zhèn)溆谩８鶕?jù)臨床最終診斷結(jié)果，分為腸損傷組(52例)和無(wú)腸損傷組(28例)。

3 酶聯(lián)免疫(ELISA)檢測(cè)

利用I-FABP ELISA試劑盒(上海恪敏生物科技有限公司)測(cè)定患者血漿I-FABP蛋白表達(dá)水平，操作步驟嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書(shū)。向反應(yīng)板各孔加入100μL待測(cè)樣品，混勻，37℃孵育2h；反應(yīng)板洗滌、吸干后，加入100μL一抗稀釋液，混勻，37℃孵育1h；反應(yīng)板洗滌、吸干后，加入100μL酶標(biāo)抗體稀釋液，混勻，37℃孵育30min；反應(yīng)板洗滌、吸干后，加入100 μL終止液，混勻；在30min內(nèi)用HBS-1096A酶標(biāo)分析儀(南京德鐵實(shí)驗(yàn)設(shè)備有限公司)測(cè)定450nm處吸光度；最后根據(jù)吸光度，求出標(biāo)準(zhǔn)曲線上對(duì)應(yīng)的I-FABP含量。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

1 患者基線資料統(tǒng)計(jì)

80例鈍性腹部創(chuàng)傷患者中，52例合并腸損傷，28例未合并腸損傷。腸損傷組與無(wú)腸損傷組患者的性別、年齡、受傷至入院時(shí)間、血壓、腹脹、腹痛、腹部壓痛、腹壁淤血等資料間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);與無(wú)腸損傷組比較，腸損傷組患者ISS評(píng)分顯著較高(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2 患者血漿I-FABP含量

ELISA檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，在入院時(shí)、入院后1h和3h，腸損傷組患者血漿I-FABP含量均顯著高于無(wú)腸損傷組患者(P<0.05)。見(jiàn)表2。

3 腸損傷部位

52例鈍性腹部創(chuàng)傷合并腸損傷患者經(jīng)剖腹手術(shù)發(fā)現(xiàn)，28例(53.85%)為單純腸損傷，24例(46.15%)為腸損傷合并腸系膜損傷。見(jiàn)表3。

4 患者血漿I-FABP含量與ISS評(píng)分的關(guān)系

入院后1h，80例患者血漿I-FABP蛋白表達(dá)水平與ISS評(píng)分顯著呈正相關(guān)(r=0.545,P=0.00)。結(jié)果見(jiàn)圖1。

5 血漿I-FABP含量對(duì)腸損傷的診斷價(jià)值

以中位值為界，分為I-FABP高表達(dá)組(包括中位值)和低表達(dá)組。入院后1h時(shí)，血漿I-FABP高表達(dá)對(duì)腸損傷診斷的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度分別為94.23%、78.57%、88.75%。

表1 兩組患者基線資料比較

組別腹脹腹痛腹部壓痛腹壁淤血ISS評(píng)分GCS評(píng)分腸損傷組(n=52)9(17.31)50(96.15)50(96.15)24(46.15)14.58±1.8617.23±6.52無(wú)腸損傷組(n=28)3(10.71)24(85.71)24(85.71)11(39.29)13.24±2.1915.25±3.47t/χ2值0.2111.5521.5520.1262.8871.494P值0.6460.2130.2130.7230.0050.139

表2 患者血漿I-FABP含量

表3 經(jīng)剖腹確診的腸損傷情況(例)

注：統(tǒng)計(jì)結(jié)果根據(jù)人次計(jì)算，大部分患者有合并傷

圖1 鈍性腹部創(chuàng)傷患者血漿I-FABP含量與ISS評(píng)分的相關(guān)性

討 論

鈍性腹部創(chuàng)傷所致腸損傷的發(fā)生率為5%～15%，多數(shù)患者因交通事故所致。研究發(fā)現(xiàn)[5]，使用安全帶更易在交通事故中造成腸道及腸系膜損傷。鈍性腹部創(chuàng)傷所致腸損傷的原因可能是外力引起腸道和腹部背側(cè)骨結(jié)構(gòu)發(fā)生碰撞，如小腸的十二指腸、近端空腸、回腸末端以及大腸的盲腸、結(jié)腸等部位易與脊柱、骨盆發(fā)生碰撞而引起損傷。另外，瞬間加速度與沖擊力也是造成腸道及腸系膜損傷發(fā)生的因素[6-7]。鈍性腹部創(chuàng)傷所致腸損傷大多較為隱匿，通常在病情惡化出現(xiàn)一些臨床體征時(shí)，才得以臨床診斷。病情延誤最終會(huì)導(dǎo)致腹膜炎加劇，甚至出現(xiàn)膿毒血癥、感染性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥[8]。因此，及早診斷、治療是改善鈍性腹部創(chuàng)傷合并腸損傷治療效果、減少并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)鍵，對(duì)改善患者的預(yù)后以及提高患者的存活率至關(guān)重要。

鈍性腹部創(chuàng)傷所致腸損傷病情延誤診斷的因素主要包括腸壁挫傷破裂較小、遠(yuǎn)端小腸破裂或老年及大腦損傷后遺癥患者表達(dá)能力欠缺，而血清學(xué)指標(biāo)近年來(lái)成為對(duì)腸黏膜損傷進(jìn)行早期診斷的研究熱點(diǎn)。脂肪酸結(jié)合蛋白(FABP)是存在于哺乳動(dòng)物組織細(xì)胞胞質(zhì)中、大小為12～15 kDa的小分子蛋白家族，參與調(diào)節(jié)組織細(xì)胞對(duì)長(zhǎng)鏈脂肪酸的吸收、轉(zhuǎn)運(yùn)、代謝等生理過(guò)程。盡管FABP家族成員具有22%～73%的相似性，但它們各自有獨(dú)特的抗原決定簇，通過(guò)免疫學(xué)方法即可區(qū)分開(kāi)[9-10]。在小腸中有腸脂肪酸結(jié)合蛋白(I-FABP)、肝脂肪酸結(jié)合蛋白(L-FABP)以及回腸脂肪酸結(jié)合蛋白(ILBP)這三種不同的FABP，其濃度在腸道的不同部位不盡相同。在小鼠中，L-FABP在小腸近端處、肝臟中表達(dá)，ILBP只出現(xiàn)在小腸遠(yuǎn)側(cè)，而I-FABP可在全部小腸尤其是小腸中段內(nèi)被檢測(cè)出，具有良好的器官特異性[11-13]。I-FABP由131個(gè)氨基酸組成，分子量為15 kDa，其主體為10條反向平行β鏈構(gòu)成的β環(huán)，β環(huán)內(nèi)部是脂肪酸結(jié)合區(qū)，在腸道對(duì)食物中長(zhǎng)鏈脂肪酸的攝取、靶向運(yùn)輸以及代謝過(guò)程中發(fā)揮重要作用。國(guó)內(nèi)外研究均發(fā)現(xiàn)[13-18]，血清腸脂肪酸結(jié)合蛋白(I-FABP)是一種腸黏膜損傷的敏感、特異性指標(biāo)，在腸黏膜損傷發(fā)生時(shí)，I-FABP可在血液中被檢測(cè)到，同時(shí)與腸損傷缺血程度顯著相關(guān)。

正常生理情況下，I-FABP在血液、尿液以及腸內(nèi)容物中的含量極少。因小腸絨毛處血流為逆交換方式，故在腸損傷早期，絨毛頂端的氧分壓顯著降低，進(jìn)而造成腸黏膜頂端細(xì)胞缺氧、壞死，細(xì)胞內(nèi)的I-FABP經(jīng)乳糜管與門(mén)靜脈進(jìn)入血液中；另外，因I-FABP分子量小，對(duì)腸損傷特別敏感，極易經(jīng)細(xì)胞膜漏出，造成腸損傷患者血、尿、糞便中I-FABP水平顯著上升；I-FABP占腸上皮細(xì)胞胞質(zhì)蛋白質(zhì)的1%～2%，在小腸成熟黏膜細(xì)胞、腸上皮細(xì)胞內(nèi)含量豐富，在腸損傷早期即可釋放進(jìn)入血液至有效濃度；I-FABP穩(wěn)定性很好，不易失活，在室溫下放置24h仍可保持95%的活性；I-FABP可直接用ELISA技術(shù)檢出，極為方便。由此可以看出，I-FABP作為腸損傷的早期診斷指標(biāo)具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)[19-20]。本研究ELISA檢測(cè)結(jié)果顯示，在入院時(shí)、入院后1h和入院后3h，鈍性腹部創(chuàng)傷合并腸損傷組患者血漿I-FABP含量均顯著高于無(wú)腸損傷組患者，說(shuō)明在鈍性腹部創(chuàng)傷中，血漿I-FABP水平可以為腸損傷早期診斷提供一定的參考。本研究鈍性腹部創(chuàng)傷合并腸損傷患者經(jīng)剖腹手術(shù)發(fā)現(xiàn)，28例(53.85%)患者為單純腸損傷，24例(46.15%)患者為腸損傷合并腸系膜損傷；在入院后1h時(shí)，血漿I-FABP蛋白表達(dá)水平與ISS評(píng)分顯著呈正相關(guān)，血漿I-FABP高表達(dá)對(duì)腸損傷診斷的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度分別為94.23%、78.57%、88.75%，這進(jìn)一步證明血漿I-FABP水平作為腸損傷參考指標(biāo)的切實(shí)可靠。

綜上所述，與未合并腸損傷患者比較，鈍性腹部創(chuàng)傷合并腸損傷患者血漿I-FABP水平顯著升高，說(shuō)明血漿I-FABP水平有望用于鈍性腹部創(chuàng)傷合并腸損傷的早期診斷。然而，本研究未能排除其他致傷因素或器官損傷造成的血漿I-FABP水平升高，血漿I-FABP檢測(cè)能否最終應(yīng)用于臨床診斷腸損傷，還需擴(kuò)大樣本進(jìn)一步探究。