陳偉練，黎俊豪，鄭偉坤

Pilon骨折是指累積脛骨遠端關節(jié)面和干骺端的關節(jié)內骨折，主要由于低能量的扭轉暴力或高能量的軸向暴力所致[1]。高能量閉合性Pilon骨折常造成關節(jié)面內陷，粉碎分離，干骺端骨質粉碎，軟組織損傷，常伴腓骨骨折，治療難度很大，傳統(tǒng)手術滿足不了目前的治療要求[2]。隨著內固定材料技術的發(fā)展和人們對損傷原因認識的加深，Pilon骨折的治療方式也不斷改進，其中改良雙切口鎖定加壓鋼板固定以其固定牢固，術后恢復快的優(yōu)勢，引起較多學者關注[3]。本研究查閱了2014年1月—2016年1月68例高能量閉合性Pilon骨折患者的臨床資料，回顧性分析改良雙切口鎖定加壓鋼板固定的療效。

臨床資料

1 一般資料

2014年1月—2016年1月治療的高能量閉合性Pilon骨折患者68例，根據臨床資料分為接受傳統(tǒng)手術治療的傳統(tǒng)組34例，接受改良雙切口鎖定加壓鋼板固定治療的改良組34例。納入標準：(1)明確診斷為Pilon骨折；(2)年齡18～65歲，男女不限；(3)入院時為新鮮單側閉合性骨折；(4)Ruedi-Allgower分型為Ⅱ型或Ⅲ型。排除標準：(1)合并心腦腎等重要臟器器質性病變；(2)病理性骨折或二次骨折；(3)有血管神經損傷或并發(fā)骨筋膜室綜合征；(4)臨床資料和隨訪資料不完善。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2 手術方法

兩組患者入院后先行根骨結節(jié)骨牽引，待術前準充分，患肢腫脹消退后進行手術。均采用椎管內麻醉，患者取仰臥位。

傳統(tǒng)組：采用傳統(tǒng)的前內側入路聯(lián)合腓骨入路，先行腓骨骨折端復位，再行關節(jié)面復位，均采用傳統(tǒng)內固定方式。

改良組：采用改良的前正中切口聯(lián)合后外側入路鎖定加壓鋼板固定，首先于跟腱外緣和腓骨內側行后外側切口，切開皮膚、深筋膜，將腓骨肌健向后方牽拉使骨折處暴露，然后行解剖復位，再利用腓骨鎖定鋼板行內固定。在踝關節(jié)上10cm，下3cm處行前正中切口，踝關節(jié)下切口可根據骨折部位做適當弧度轉角。暴露伸肌支持帶后縱行切開，將伸肌支持帶和皮瓣一起向內側牽拉，同時將踝前肌腱和血管神經束向外側牽拉，暴露出關節(jié)囊后，在脛骨前肌腱內側垂直切開，顯露出踝關節(jié)面和骨折端，切開皮膚和皮下組織時注意勿損傷血管神經。將關節(jié)面解剖復位后采用脛骨遠端前外側L型解剖鎖定鋼板內固定，鋼板遠端橫行部分利用排釘技術支撐脛骨遠端關節(jié)面，若平臺不穩(wěn)定則在脛骨內側采用內固定加強。術中注意：(1)切開關節(jié)囊時勿損傷肌腱腱鞘，以免發(fā)生粘連影響關節(jié)功能；(2)2個切口距離>7cm，防止切口間皮膚血供不足而壞死；(3)骨缺損面積>2cm3時予以自體植骨修復。

3 術后處理

兩組患者均在術后常規(guī)使用抗生素預防感染。石膏固定制動，抬高患肢1周，僅行足趾屈伸鍛煉，第2周開始踝關節(jié)非負重功能鍛煉，第6周開始部分負重功能鍛煉，并根據恢復情況逐漸進行完全負重功能鍛煉。術后第2、3、8、16個月分別進行門診復查隨訪或電話隨訪。

4 觀察指標

骨折復位情況的評定參考Burwell-Charnley影像學評價標準[11]。療效評價參考Pilon骨折臨床治療結果評價標準[4](Tornetta，1993)。記錄術中出血量、手術時間、骨折愈合時間、重返工作崗位時間以及并發(fā)癥發(fā)生情況。

5 統(tǒng)計學分析

結 果

1 兩組術中情況比較

改良組術中出血量、手術時間、手術切口長度較傳統(tǒng)組差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表2。

2 兩組骨折復位情況比較

術后3個月復查X線片，傳統(tǒng)組解剖復位24例，復位一般10例；改良組解剖復位30例，復位一般4例，傳統(tǒng)組解剖復位率為70.6%，低于改良組的88.2%，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=3.238，P<0.05)。

3 兩組術后恢復情況比較

改良組骨折愈合時間、重返工作崗位時間和并發(fā)癥發(fā)生率均低于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表2 兩組術中情況比較

表3 兩組術后恢復情況比較

4 兩組臨床療效比較

改良組優(yōu)良率為88.2%，高于傳統(tǒng)組的70.6%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

典型病例見圖1、2。

表4 兩組臨床療效比較

a b

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討 論

高能量Pilon骨折由于骨折發(fā)生于踝關節(jié)內，關節(jié)面受損較嚴重，一直以來都是骨科手術的難題[4]。傳統(tǒng)手術方法是用外側切口進行腓骨復位固定，再利用前內側切口，參照復位后腓骨的長度進行脛骨遠端和關節(jié)面的復位固定。由于踝關節(jié)涉及骨塊較多，為提高復位準確性選擇后方的Volkmann 骨折塊和前外側的 Chaput 結節(jié)其他骨折塊復位的參照標志點，是整個關節(jié)骨塊復位的關鍵[5]。

傳統(tǒng)雙切口入路是直接在骨折部位選擇入路，利用外側切口處理腓骨骨折，利用前內側切口處理脛骨遠端平臺骨折，有入路選擇直接、操作簡單的優(yōu)點。但是工作中筆者發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)的手術入路有以下不足：(1)2個切口距離較近，對于下肢較細的患者距離<7cm，容易造成皮瓣供血不足而壞死；(2)前內側切口對于“三柱理論”中外側柱的Chaput 結節(jié)暴露不足，不但使Chaput 結節(jié)本身復位難度增加，而且使其他骨塊復位失去了參照；(3)當骨折是踝關節(jié)外翻導致時，脛骨的支撐鋼板應放置于脛骨外側為宜，但是若要通過前內側入路將鋼板放置于脛骨外側時手術難度較大；(4)前內側切口下方的軟組織較薄弱，放置鋼板后外露和軟組織壞死的發(fā)生可能性較大[6-7]。

改良雙切口是前正中切口聯(lián)合后外側入路，經過分析傳統(tǒng)入路的缺點，筆者認為改良雙切口鎖定加壓鋼板固定的手術方式從理論上可彌補部分不足，理由如下：(1)已有采用傳統(tǒng)踝前正中入路可用于治療復雜Pilon骨折的報道，療效較為滿意；(2)改良前正中入路體表位置大致位于脛骨前緣和腓骨前緣之間，較傳統(tǒng)前內側入路切口外移1～2cm，這樣不但較好地暴露了內側柱，而且不用過多牽拉就能暴露外側柱，避免了因暴露不足而擴大入路造成的損傷；(3)Pilon骨折的一般小腿前內側皮膚和軟組織都有一定程度的損傷，前正中入路避開了受損皮膚，而且切口下方軟組織豐富，較前內側入路的軟組織感染壞死風險?。?4)2個切口距離較大，可降低切口之間皮瓣壞死風險；(5)后外側切口在復位腓骨骨折的同時可兼顧后Pilon骨折；(6)鎖定加壓內固定相比放置內固定架可以減少對骨折周圍軟組織和骨膜剝離的范圍及接骨板對骨膜的壓迫，減少對骨折塊骨質血運的破壞，從而降低骨折不愈合率[8-9]。

本研究結果示改良組術中出血量、手術時間、手術切口長度較傳統(tǒng)組無增加。術后3個月復查X線片評定Pilon骨折復位情況，改良組解剖復位率高于傳統(tǒng)組，而且術后隨訪發(fā)現(xiàn)改良組骨折愈合時間、重返工作崗位時間和并發(fā)癥發(fā)生率均低于傳統(tǒng)組，根據臨床資料比較療效，改良組優(yōu)于傳統(tǒng)組，結果與王明鑫等[11]研究結果一致，說明改良雙切口鎖定加壓內固定在不增加術中出血量、手術時間、切口長度的前提下，可增加骨折復位效果，減少愈合時間，降低并發(fā)癥發(fā)生率，有效提高臨床療效。但是在手術中也需要注意以下問題：(1)掌握手術時機，對于軟組織損傷較輕，患肢腫脹不明顯者可在8～10h內行急癥手術。對于腫脹明顯者抬高患肢，予以消腫藥物，7～10d消腫后手術。若手術過晚，因血腫機化嚴重，纖維組織填充，導致復位困難，手術時不得不較多的剝離軟組織，失去了應用鎖定加壓內固定的意義。(2)術前要仔細查看影像學資料，分析各骨折塊之間關系，確定好復位順序。(3)注意保護隱靜脈，有助于消腫。

綜上所述，改良雙切口鎖定加壓鋼板固定可提高高能量閉合性Pilon骨折復位效果，減少康復時間和并發(fā)癥，療效顯著，值得臨床推廣使用。但是因為本試驗是回顧性分析，較小的樣本量可能對結果造成影響，手術時的注意事項分析不夠全面，此方法是否能應用到其他類型的Pilon骨折還需進一步研究。