照日格吐 周凌云 孫志剛

[摘要] 目的 探討單孔胸腔鏡手術(shù)治療肺癌的臨床療效及對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷程度分析。 方法 將2016年12月～2017年12月在我院胸外科手術(shù)治療的90例肺癌患者隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組采用雙孔胸腔鏡手術(shù)，觀察組采用單孔胸腔鏡手術(shù)，比較兩組患者的術(shù)中術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、各項(xiàng)血清因子水平。 結(jié)果 觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)量、術(shù)中出血量、術(shù)后拔管時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后3 d VAS疼痛評(píng)分與對(duì)照組相比均有明顯差異（P<0.05）；觀察組術(shù)后肺不張、肺部感染、持續(xù)液氣胸、房顫等并發(fā)癥發(fā)生率與對(duì)照組相比無(wú)明顯差異（P>0.05）；觀察組術(shù)后IL-6、IL-8、TNF-α、CRP、NE、DA、MDA、SOD與對(duì)照組相比均有明顯差異（P<0.05）。 結(jié)論 單孔胸腔鏡手術(shù)治療肺癌的臨床療效顯著，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)低，手術(shù)創(chuàng)傷更小，術(shù)后引流量少，有效降低患者術(shù)后的疼痛感和炎癥應(yīng)激程度，促進(jìn)患者快速恢復(fù)，具有積極的臨床意義。

[關(guān)鍵詞] 肺癌；單孔胸腔鏡手術(shù)；雙孔胸腔鏡手術(shù)；療效分析

[中圖分類(lèi)號(hào)] R734.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2018）21-0055-04

[Abstract] Objective To investigate the clinical effectiveness and degree of trauma to body of single-port（SP） video-assisted thoracoscopic surgery（VAST） in patients with lung cancer. Methods 90 patients with lung cancer who were treated with operation in the department of thoracic surgery of our hospital from December， 2016 to December， 2017 were randomized into two groups. Patients in control groups were treated with double-port （DP） VAST while patients in observation group with SP VAST. Indices during and after operation， incidence of complication and the levels of serum factors after operation were compared between two groups. Results There were significant differences in operation duration， number of intraoperative lymph node dissection， intraoperative bleeding volume， postoperative extubation time， activity time leaving bed and score of postoperative 3Dvas between two groups（P<0.05）. There were no significant differences in the incidence of postoperative atelectasis， pulmonary infection， persistent hydropneumothorax and atrial fibrillation between two groups（P>0.05）. There were significant differences in the levels of IL-6， IL-8， TNF-α， CRP， NE， DA， MDA and SOD between two groups （P<0.05）. Conclusion The clinical effectiveness of SP VAST in the treatment of lung cancer is significant， with low operation risk， small operative incision and little postoperative volume of drainage. SP VAST could effectively decrease the degree of postoperative pain and inflammatory stress and facilitate patients quick recovery. It has positive clinical significance.

[Key words] Lung cancer； Single-port thoracoscopic lobectomy； Double-port thoracoscopic lobectomy； Effectiveness analysis

肺癌是臨床常見(jiàn)和高發(fā)的呼吸系統(tǒng)惡性腫瘤，以非小細(xì)胞肺癌最為多見(jiàn)。臨床對(duì)于肺癌的治療方法多種多樣，但最有效的無(wú)疑是外科手術(shù)切除治療。對(duì)于早中期未發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的肺癌患者來(lái)說(shuō)，及時(shí)進(jìn)行手術(shù)切除病灶并清掃周?chē)馨徒Y(jié)，可有效提升遠(yuǎn)期療效，延長(zhǎng)生存周期，改善生活質(zhì)量[1]。胸腔鏡手術(shù)是目前臨床使用的主流術(shù)式，其經(jīng)歷了常規(guī)的三孔操作法到現(xiàn)在的單孔操作。三孔法已被臨床證實(shí)具有確切的腫瘤切除效果，并能有效清除周?chē)馨徒Y(jié)，但術(shù)后疼痛仍然明顯。單孔胸腔鏡手術(shù)（Single-hole thoracoscopic surgery，VATS）切口數(shù)量減少，創(chuàng)傷明顯減輕，有望成為更合理的胸腔鏡手術(shù)，但國(guó)內(nèi)外對(duì)單孔胸腔鏡手術(shù)治療肺癌仍沒(méi)有明確的手術(shù)規(guī)范，臨床仍在不斷探索中[2]。本研究進(jìn)一步分析單孔胸腔鏡手術(shù)治療肺癌的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2016年12月～2017年12月在我院胸外科手術(shù)治療的90例肺癌患者隨機(jī)分為兩組。觀察組45例，男21例，女24例，年齡39～78歲，平均（54.7±11.8）歲，腫瘤直徑1.0～2.9 cm，平均（1.53±0.41）cm；對(duì)照組45例，男20例，女25例，年齡41～76歲，平均（53.4±12.2）歲，腫瘤直徑0.9～2.8 cm，平均（1.49±0.47）cm；本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均知情同意，自愿加入研究；兩組患者的性別、年齡、腫瘤大小等比較無(wú)明顯差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

所有患者均符合原發(fā)性肺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)前經(jīng)支氣管鏡或介入經(jīng)皮穿刺活檢并結(jié)合CT檢查確診，按2009年肺癌國(guó)際分期標(biāo)準(zhǔn)屬于Ⅰ～Ⅱ期，ASA分級(jí)在Ⅰ～Ⅱ級(jí)，患者表現(xiàn)為不同程度的咳痰帶血、胸悶氣短、胸痛等癥狀，也有部分患者無(wú)明顯癥狀，無(wú)胸部手術(shù)史。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)

病理分期在Ⅲ級(jí)及以上者、伴有嚴(yán)重胸腔粘連者、既往行新輔助化療者、合并機(jī)體外傷或全身感染性疾病者。

1.4 方法

所有患者行全麻后雙腔氣管插管，健側(cè)單肺通氣，健側(cè)臥位。對(duì)照組采用雙孔胸腔鏡手術(shù)，觀察孔選擇在腋中線第8肋間，置入胸腔鏡，操作孔選擇在腋前線第3、4或5肋間，切口長(zhǎng)度約2～4 cm，置入直桿或彎桿的操作器械[3]。觀察組采用單孔胸腔鏡手術(shù)，取腋前線與腋中線之間第4或第5肋間作為切口，長(zhǎng)約3～5 cm，分別置入胸腔鏡及彎桿的手術(shù)器械[4]。松解肺韌帶，牽拉肺葉，暴露病灶，根據(jù)具體情況處理周?chē)鷦?dòng)脈、靜脈、氣管、肺裂，切除肺葉，清掃肺門(mén)淋巴結(jié)及縱隔淋巴結(jié)，常規(guī)留置粗、細(xì)引流管各1根，一根28Fr引流管向頭側(cè)放置到胸膜頂，一根14～18 Fr引流管向腹側(cè)放置到肋膈角，觀察組從單孔處引出，對(duì)照組從腔鏡切口引出[5]。術(shù)后常規(guī)給予抗生素抗感染3 d，靜脈鎮(zhèn)痛48 h，一般于術(shù)后3～5 d拔管。

1.5觀察指標(biāo)

記錄兩組患者術(shù)中術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)量、術(shù)中出血量、術(shù)后拔管時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后3 d VAS疼痛評(píng)分，采用VAS數(shù)字評(píng)分法[6]評(píng)估疼痛情況，總分10分，0分為無(wú)痛，1～3分為輕微疼痛，4～6分為疼痛影響睡眠，但尚能忍受，7～10分為疼痛強(qiáng)烈，難以忍受；觀察術(shù)后有無(wú)肺不張、肺部感染、持續(xù)液氣胸、房顫等并發(fā)癥發(fā)生；術(shù)后1 d檢測(cè)白介素-6（IL-6）、白介素-8（IL-8）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、去甲腎上腺素（NE）、多巴胺（DA）、丙二醛（MDA）、超氧化物歧化酶（SOD）水平，采用熒光分光光度法測(cè)定NE，采用高效液相色法測(cè)定DA，采用比色法測(cè)定MDA，采用ELISA法測(cè)定SOD、IL-6、IL-8、TNF-α、CRP。所有患者清晨空腹抽取靜脈血5 mL，以3500 r/min的速度離心5 min，獲得上清液，用酶聯(lián)免疫檢測(cè)儀測(cè)定SOD、IL-6、IL-8、TNF-α、CRP，用電化學(xué)檢測(cè)器測(cè)定NE，DA用高效液相色譜儀測(cè)定，MDA采用分光光度法原理，建立方程組后計(jì)算其濃度。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)比較

見(jiàn)表1。觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)量、術(shù)中出血量、術(shù)后拔管時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后3 d VAS疼痛評(píng)分與對(duì)照組相比均有明顯差異（P<0.05）。

2.2兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

見(jiàn)表2。觀察組術(shù)后肺不張、肺部感染、持續(xù)液氣胸、房顫等并發(fā)癥發(fā)生率與對(duì)照組相比無(wú)明顯差異（P>0.05）。

2.3兩組患者術(shù)后各項(xiàng)血清因子水平比較

見(jiàn)表3。觀察組術(shù)后IL-6、IL-8、TNF-α、CRP、NE、DA、MDA、SOD與對(duì)照組相比均有明顯差異（P<0.05）。

3 討論

肺癌最佳的手術(shù)治療方法是解剖性肺葉切除及系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃，胸腔鏡手術(shù)以其微創(chuàng)特點(diǎn)在本病的治療上具有絕對(duì)優(yōu)勢(shì)，除了能確保腫瘤及淋巴結(jié)切除徹底之外，手術(shù)的低創(chuàng)傷性也在很大程度上決定了患者的術(shù)后康復(fù)和免疫功能的恢復(fù)。

雙孔胸腔鏡手術(shù)已在臨床被證實(shí)是一種成熟的術(shù)式，但雙孔操作會(huì)對(duì)背部肌肉、后肋間隙造成損傷，容易導(dǎo)致神經(jīng)受損，且易增加出血，尤其對(duì)于肋間隙較窄者術(shù)后疼痛明顯[7]。單孔胸腔鏡手術(shù)取消了腋后線切口，僅選擇延長(zhǎng)腋前線切口進(jìn)行操作，該切口位于肋間肌，肌肉層次較少，容易止血[8]。目前，臨床已有許多臨床中心證實(shí)應(yīng)用單孔胸腔鏡手術(shù)治療肺癌除了創(chuàng)傷更小、恢復(fù)更快外，還有一個(gè)突出的優(yōu)點(diǎn)，即視野和器械在同一投射面，產(chǎn)生的視覺(jué)縱深性好，術(shù)者的操作判斷更準(zhǔn)確[9]。因此，單孔法有效優(yōu)化了操作方式，減少切口，減輕胸壁創(chuàng)傷、肺及周?chē)M織牽拉，直接減輕了術(shù)后疼痛，降低機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)。但單孔法均從一個(gè)操作孔中進(jìn)行操作，器械相互干擾比較大，手術(shù)操作難度相對(duì)更大，需要醫(yī)生與助手的密切配合，相對(duì)延長(zhǎng)了手術(shù)操作時(shí)間，在清掃淋巴結(jié)時(shí)尤其明顯，可單孔操作切口少，關(guān)胸時(shí)間短，又從總體上縮短了手術(shù)時(shí)間[10]。而術(shù)中出血量與手術(shù)時(shí)間的長(zhǎng)短呈正比，雖然單孔法比雙孔法的手術(shù)難度及精細(xì)度大，但手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量反而更少。再者，單孔法經(jīng)切口皮下跨肋放置引流管，既能保留單孔的優(yōu)勢(shì)，又能減少術(shù)后帶管時(shí)間，降低切口感染率[11]。本研究結(jié)果中，觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)量、術(shù)中出血量、術(shù)后拔管時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后3 d VAS疼痛評(píng)分與對(duì)照組相比均有明顯差異（P<0.05）；觀察組術(shù)后肺不張、肺部感染、持續(xù)液氣胸、房顫等并發(fā)癥發(fā)生率與對(duì)照組相比無(wú)明顯差異（P>0.05）。

結(jié)合我們實(shí)際的臨床經(jīng)驗(yàn)，單孔胸腔鏡的設(shè)計(jì)應(yīng)遵循傳統(tǒng)胸腔鏡的原則，取消腋后線的副操作孔和胸腔鏡觀察孔，將主操作孔下移1～2個(gè)肋間，切口大小和位置因人而異，充分考慮病灶部位和大小、侵犯周?chē)M織的情況。胸腔鏡盡量選擇較細(xì)的腔鏡，使用帶有吸引功能的電鉤，可有效節(jié)省切口空間。操作器械應(yīng)選擇頭部可彎曲旋轉(zhuǎn)的直線切割縫器，減少器械間干擾。切口距病灶不宜太近，以免影響器械操作[12-13]。

疼痛是引起術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)的主要原因，創(chuàng)傷后機(jī)體應(yīng)激性產(chǎn)生多種致痛因子，可引起NE、DA等大量分泌，刺激感覺(jué)神經(jīng)末梢產(chǎn)生疼痛，而疼痛刺激可誘導(dǎo)全身氧化應(yīng)激反應(yīng)，增加MDA含量，減少SOD等抗氧化物質(zhì)含量，強(qiáng)烈的氧化應(yīng)激反應(yīng)可進(jìn)一步增加上述疼痛介質(zhì)的釋放，形成惡性循環(huán)。同時(shí)，疼痛可引起全身炎癥反應(yīng)，升高IL-6、IL-8、TNF-α等促炎因子，增加全身微炎癥狀態(tài)及切口局部炎癥反應(yīng)，使切口愈合放慢[14]。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后IL-6、IL-8、TNF-α、CRP、NE、DA、MDA、SOD與對(duì)照組相比均有明顯差異（P<0.05）。證實(shí)單孔法對(duì)機(jī)體的損傷更小，術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)更輕，疼痛程度更低。

王坤等[15]研究顯示，單孔組與三孔組相比，兩組在術(shù)后胸腔引流時(shí)間、引流量、術(shù)中清掃淋巴結(jié)數(shù)目及術(shù)后并發(fā)癥等方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；單孔組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間均少于三孔組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。認(rèn)為單孔胸腔鏡能夠達(dá)到三孔胸腔鏡手術(shù)的治療效果，且能避免多余切口對(duì)胸壁肌肉、肋間神經(jīng)或血管的損傷，縮短術(shù)后住院時(shí)間，對(duì)肺癌根治安全有效，與本研究結(jié)果一致。

綜上所述，單孔胸腔鏡手術(shù)治療肺癌的臨床療效確切，機(jī)體創(chuàng)傷程度更小、術(shù)后疼痛更小、恢復(fù)更快，值得在臨床推廣使用。

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（收稿日期：2018-03-28）