張小滿 宋潔 王艷艷 王業(yè)青 孟煥

[摘要]經(jīng)外周靜脈留置中心靜脈導(dǎo)管術(shù)（PICC）是常用的靜脈給藥方式，為腫瘤治療常用途徑。然而，PICC的操作是一種侵入性、有創(chuàng)性的操作，會(huì)給患者帶來不同程度的不適，特別是對(duì)老年腫瘤化療的患者，容易造成PICC相關(guān)性并發(fā)癥，其中靜脈血栓就是較為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。靜脈血栓的形成主要與腫瘤類型、導(dǎo)管類型、置管位置、患者因素以及護(hù)理操作因素等多種因素相關(guān)。本文綜述了老年腫瘤化療患者PICC置管后靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素及防護(hù)措施，為臨床上有效預(yù)防和減少血栓形成提供參考。

[關(guān)鍵詞]老年腫瘤化療患者；中心靜脈導(dǎo)管；靜脈血栓形成；危險(xiǎn)因素

[中圖分類號(hào)] R543.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2018）8（c）-0037-03

[Abstract] Peripherally inserted central venous catheterization （PICC） is a common route for intravenous administration of tumor patients. However， PICC is an virulence and invasive operation. It will bring different degrees of discomfort to patients， especially for elderly patients with chemotherapy， which is likely to cause PICC related complications. PICC related venous thrombosis is one of the more serious complications. The formation of venous thrombosis is mainly associated with tumor catheter type， position of pipe， patient factors and nursing related factors. This article reviewed the risk factors and protective measures of venous thrombosis after PICC catheter placement in elderly patients undergoing chemotherapy. It can provide reference for effective prevention and reduction of thrombosis in clinic.

[Key words] Elderly tumor chemotherapy patients； Central venous catheter； Venous thrombosis； Risk factor

經(jīng)外周靜脈留置中心靜脈導(dǎo)管術(shù)（PICC） 是導(dǎo)管尖端達(dá)上腔靜脈的一種深靜脈置管術(shù)，通常選取肘部貴要靜脈、正中靜脈、頭靜脈等。PICC在腫瘤科的應(yīng)用尤其多，特別是老年腫瘤化療患者本身血管條件較差，血管彈性低，脆性增加，加之老年人血管固定困難，靜脈回血緩慢，因此，常規(guī)穿刺不適用于這些老年腫瘤化療患者，常需留置導(dǎo)管。但PICC也存在一些缺點(diǎn)，如導(dǎo)管留置時(shí)間過長可引發(fā)靜脈血栓形成。靜脈血栓是老年腫瘤化療患者常見的并發(fā)癥，有文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)病率高達(dá)15%以上[1]。因此，對(duì)老年腫瘤化療患者及時(shí)評(píng)估PICC相關(guān)性血栓的危險(xiǎn)因素，早期防護(hù)以預(yù)防靜脈血栓的發(fā)生，有重要的臨床意義。

1 PICC相關(guān)性靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素

1.1腫瘤類型

腫瘤患者的血液處于高凝狀態(tài)，其病情與PICC相關(guān)性靜脈血栓的發(fā)生有直接關(guān)聯(lián)，留置導(dǎo)管區(qū)域易發(fā)生血液凝集而形成血栓。老年腫瘤化療患者體內(nèi)的血小板生成增加，血小板聚集率隨之升高，D-二聚體值也相對(duì)較高，因而靜脈血栓發(fā)生率隨之增高。有研究顯示，不同類型腫瘤高凝狀態(tài)的影響也不完全一致[2]，靜脈血栓發(fā)生率也有所差異。相關(guān)研究顯示，腺癌發(fā)生PICC相關(guān)性上肢深靜脈血栓的危險(xiǎn)較高（OR=10.262），1年內(nèi)腺癌患者發(fā)生靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)大約是鱗癌患者的3.1倍[3]。Zhang等[4]的回顧性分析顯示，淋巴瘤患者較其他惡性腫瘤患者PICC相關(guān)性深靜脈血栓發(fā)生率更高。但是對(duì)于所有腫瘤是否都會(huì)增高靜脈血栓發(fā)生率，尚需做進(jìn)一步研究。

1.2導(dǎo)管類型

目前臨床常用中心靜脈導(dǎo)管的材質(zhì)主要有硅膠和聚脲胺脂兩種，有研究提示聚脲胺脂材質(zhì)導(dǎo)管較硅膠材質(zhì)導(dǎo)管更容易發(fā)生血栓[5]，因此在使用聚氨酯導(dǎo)管過程中應(yīng)注意導(dǎo)管的日常維護(hù)。相關(guān)研究顯示，導(dǎo)管管徑與血栓形成有一定關(guān)聯(lián)，血栓的發(fā)生率與導(dǎo)管管徑的增粗呈正比[6]。一項(xiàng)對(duì)224例PICC置入后腫瘤患者的回顧性分析顯示，血栓形成發(fā)生率為14.4%，其中Arrow 5Fr為17.5% （14/80），Arrow 4Fr為44.4%（8/72）， BD 4Fr為2.8%（2/72），3種PICC血栓發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.014）[7]。因此， 美國靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)（Intravenous Nurses Society，INS）發(fā)布的臨床實(shí)踐指南提出，臨床在選擇導(dǎo)管時(shí)，應(yīng)首選最小內(nèi)徑的導(dǎo)管以降低靜脈血栓的發(fā)生率[8]。

1.3置管位置

Whitman[9]已經(jīng)證實(shí)將 PICC導(dǎo)管尖端置于上腔靜脈下1/3時(shí)，PICC相關(guān)性靜脈血栓的發(fā)生率較低。導(dǎo)管位置的變化使患者更易發(fā)生血栓[10]，腫瘤患者在PICC置管日常使用過程中，導(dǎo)管外滑現(xiàn)象也經(jīng)常發(fā)生，再加上血液的高凝狀態(tài)以及化療藥物的作用，增加了血栓形成的危險(xiǎn)性。陳林等[11]研究顯示，貴要靜脈插管血栓發(fā)生率為1.9%（26/1348），肘正中靜脈為4.2%（5/119），頭靜脈為9.9% （7/71），三個(gè)部位之間的血栓發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.01）。目前美國臨床腫瘤協(xié)會(huì)（American Society of Clinical Oncology，ASCO）等指南并沒有對(duì)穿刺點(diǎn)的選擇進(jìn)行推薦，但明確指出，在非常緊急的情況下可以選擇下肢股靜脈作為PICC導(dǎo)管的穿刺點(diǎn)，一般情況下是不允許的。

1.4患者因素

1.4.1缺乏握拳鍛煉 腫瘤化療患者PICC置管后經(jīng)常進(jìn)行握拳鍛煉，可以促進(jìn)血液循環(huán)，降低靜脈血栓發(fā)生率，然而由于老年人記憶力相對(duì)較差，總是忘記進(jìn)行握拳鍛煉，也存在一些患者對(duì)握拳鍛煉不重視、不習(xí)慣、怕導(dǎo)管脫落不敢運(yùn)動(dòng)，再加上導(dǎo)管作為異物對(duì)血管的刺激，致使靜脈血栓更容易形成[12]；另外，老年患者病情比較嚴(yán)重，在接受化療之后，進(jìn)行活動(dòng)鍛煉的意愿不高，限制了置管肢體的活動(dòng)，最終引發(fā)靜脈血栓。

1.4.2營養(yǎng)不良 Moran等[13]的研究認(rèn)為導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓形成還與營養(yǎng)不良有關(guān)。老年腫瘤化療患者本身的生理性改變，如嗅覺和味覺障礙可以導(dǎo)致食欲下降，嚴(yán)重的嘔吐，劇烈的咳嗽以及自身的其他疾病和藥物副作用都可以導(dǎo)致營養(yǎng)不良。嚴(yán)重的營養(yǎng)不良可以影響機(jī)體凝血和抗凝血成分的合成，增加血液粘稠度，最終導(dǎo)致靜脈血栓形成。

1.4.3其他因素 老年腫瘤化療患者大多會(huì)表現(xiàn)為沮喪、焦慮、絕望、頭疼甚至失眠等心理情緒改變，并對(duì)治療喪失信心，對(duì)PICC置管后自身維護(hù)要求的依從性相對(duì)較差；于瑞等[14]的研究分析顯示確診癌癥≥7個(gè)月、腫瘤轉(zhuǎn)移、有置管期間放療史、以輸注脂肪乳/甘露醇等為置管目的等是腫瘤患者PICC導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素，OR值及其95%CI分別為1.832（1.092～3.386）、2.385（1.113～4.996）、4.348（1.902～9.941）、3.442（1.044～11.341）。另外，甘露醇高滲性脫水的作用使血管收縮，血液黏稠度增加，均加大了血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。

1.5操作者相關(guān)因素

PICC導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓與護(hù)理操作有密切聯(lián)系。若護(hù)理人員PICC專業(yè)知識(shí)不過硬，對(duì)患者的血管評(píng)估不夠準(zhǔn)確，而導(dǎo)致一次穿刺失敗，增加血管內(nèi)膜損傷；若穿刺針頭選擇較粗，操作時(shí)也可造成患者局部出血和滲血；穿刺后一般使用彈力繃帶對(duì)穿刺部位進(jìn)行包扎，如彈力繃帶包扎過緊或過松均不利于穿刺效果的發(fā)揮，過緊則會(huì)增加血管的壓力，導(dǎo)致血流緩慢，為靜脈血栓的形成提供了溫床，過松則穿刺針容易脫落，增加了反復(fù)穿刺率，也加大了血管損傷[14]。

2 PICC相關(guān)性靜脈血栓形成的防護(hù)

2.1注重置管前的綜合評(píng)估

2.1.1評(píng)估腫瘤類型 置管前首先評(píng)估老年患者的腫瘤類型，靜脈血栓形成率高的腫瘤，如肺癌、淋巴瘤等，由于D-二聚體值相對(duì)其他腫瘤較高，血液處于高凝狀態(tài)[13]，加之老年腫瘤患者本身體質(zhì)相對(duì)于年輕人較弱，體內(nèi)D-二聚體值相對(duì)較高，更容易形成靜脈血栓。因此，在置管前應(yīng)常規(guī)篩查D-二聚體值，并及早給予抗凝藥物預(yù)防，必要時(shí)加大抗凝藥物劑量以防靜脈血栓的形成。

2.1.2選擇合適的導(dǎo)管 穿刺前盡量選擇合適的硅膠材質(zhì)的PICC導(dǎo)管，根據(jù)患者血管條件，在滿足治療的需要下選擇最小型號(hào)的導(dǎo)管進(jìn)行穿刺，因小型號(hào)導(dǎo)管外徑細(xì)，材質(zhì)柔軟，置入后導(dǎo)管可完全漂浮在血管內(nèi)，有效減少機(jī)械性摩擦造成的血管內(nèi)壁損傷，進(jìn)而減少靜脈血栓的形成[15]。

2.1.3選擇合適的置管位置 由于貴要靜脈較粗且靜脈瓣少，靜脈血栓發(fā)生率低，因此一般情況下可以作為置管的首選，選擇合適的靜脈并在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行操作可以提高穿刺的成功率；正確選擇導(dǎo)管頭端位置也是預(yù)防血栓的重要保證，因此置管前應(yīng)在體表準(zhǔn)確定位測量，使PICC導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈下1/3處[16]。

2.2加強(qiáng)置管后日常的自我管理

2.2.1加強(qiáng)鍛煉 指導(dǎo)患者置管后進(jìn)行肢體功能鍛煉，置管后24 h內(nèi)指導(dǎo)患者進(jìn)行置管側(cè)手臂訓(xùn)練，如握拳活動(dòng)，避免術(shù)肢進(jìn)行重體力活動(dòng)，嚴(yán)禁過度外展、旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)；術(shù)后第2 天指導(dǎo)患者進(jìn)行握力球運(yùn)動(dòng)，手腕部可以同時(shí)進(jìn)行內(nèi)收外展，順時(shí)針以及逆時(shí)針畫圓等運(yùn)動(dòng)，每個(gè)動(dòng)作5～10次，上下午各1次。對(duì)于長期臥床、偏癱的老年腫瘤患者應(yīng)做肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，正確指導(dǎo)其加強(qiáng)鍛煉，促進(jìn)血液循環(huán)。

2.2.2保證營養(yǎng) 患者宜進(jìn)清淡、低脂肪飲食，忌食辛辣、油膩、煎炸食物，少食高膽固醇飲食，保證全身營養(yǎng)的需求?；熀蠡颊呙庖吖δ艿拖?，鼓勵(lì)其多進(jìn)食高蛋白、高維生素、易消化的食物，必要時(shí)可進(jìn)行靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)。鼓勵(lì)患者多飲水，稀釋血液，降低血液黏稠度，減少靜脈血栓的發(fā)生。

2.3加強(qiáng)置管后的護(hù)理管理

2.3.1常規(guī)護(hù)理管理 置管后護(hù)理人員加強(qiáng)巡視，確保導(dǎo)管的通暢以及給藥的穩(wěn)定度，嚴(yán)防導(dǎo)管脫出，一旦脫出必須加以固定。穿刺部位周圍皮膚用碘伏消毒液由穿刺點(diǎn)向外旋轉(zhuǎn)消毒。在置管后3 d內(nèi)，每天要更換敷貼1次，以后每周更換2次[17]。輸入脂肪乳劑及輸液結(jié)束后需沖洗導(dǎo)管，可用肝素鹽水或者10 ml生理鹽水沖管后再封管。輸入化療藥物時(shí)必須按指定的比例進(jìn)行稀釋。

2.3.2預(yù)警性護(hù)理 如果在輸液后進(jìn)行沖管時(shí)存在一定程度的阻力，并且發(fā)現(xiàn)回抽有小血塊、輸液滴速降低。當(dāng)出現(xiàn)以上現(xiàn)象時(shí)應(yīng)予以高度重視，給予預(yù)警性的護(hù)理，即立即進(jìn)行血管彩超檢查，及時(shí)診斷并給予處理，一旦確認(rèn)靜脈血栓形成，需保證患者臥床休息1～2周，將患肢抬高20～30°，以促進(jìn)靜脈血流回流，切不可對(duì)局部進(jìn)行熱敷或按摩，同時(shí)遵醫(yī)囑給予抗凝溶栓治療[18]。及時(shí)做好記錄并判斷效果，預(yù)防溶栓引起出血。

3小結(jié)

綜上所述，老年腫瘤化療患者PICC導(dǎo)管靜脈血栓的形成與眾多因素相關(guān)，早期防護(hù)可以有效降低老年腫瘤化療患者PICC靜脈血栓發(fā)生率。目前有關(guān) PICC導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓形成的研究文獻(xiàn)幾乎均為回顧性分析，今后有待繼續(xù)加大對(duì)老年腫瘤化療患者PICC靜脈血栓形成危險(xiǎn)因素及有效護(hù)理干預(yù)的研究，為臨床上預(yù)防和減少靜脈血栓形成提供參考依據(jù)。

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