劉穎

摘要：社會(huì)的發(fā)展致使多領(lǐng)域多行業(yè)管理工作發(fā)生改革，而醫(yī)院也不列外。PDCA模式不斷在各大企業(yè)管理工作中廣泛應(yīng)用，并且取得了顯著成效，近年來(lái)該模式也逐漸應(yīng)用于醫(yī)院管理工作中。PDCA循環(huán)具有高質(zhì)量、高效率等優(yōu)勢(shì)，用于醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理模型的創(chuàng)建，可以顯著提升醫(yī)保管理工作的效率和質(zhì)量，在根源處預(yù)防并解決醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理問(wèn)題，并提升患者對(duì)工作人員服務(wù)認(rèn)可度。除此之外，還能夠顯著改善醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用浪費(fèi)情況，有助于保護(hù)患者和醫(yī)院的利益。

關(guān)鍵詞：PDCA循環(huán)原理；醫(yī)院；醫(yī)療保險(xiǎn)管理；創(chuàng)建模型

國(guó)家經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，推動(dòng)了醫(yī)療保險(xiǎn)體系的建立和普及，確保了城鄉(xiāng)居民全部得到優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，但是在醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理中存在較多問(wèn)題，致使不合理利用醫(yī)療費(fèi)用情況嚴(yán)重，增加了醫(yī)院不必要資源的支出，嚴(yán)重影響了醫(yī)院的發(fā)展[1]。這就需要通過(guò)有效的管理模式不斷改進(jìn)和完善醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)的管理制度和服務(wù)質(zhì)量，確保醫(yī)療保險(xiǎn)的合理支出，并保證為醫(yī)療保險(xiǎn)患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。PDCA循環(huán)最早是由美國(guó)質(zhì)量管理專家休哈特博士提出的企業(yè)管理模式，近年來(lái)在各大醫(yī)院各大科室的管理工作中廣泛應(yīng)用，明顯提高了管理質(zhì)量[2]。

一、醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理問(wèn)題

醫(yī)療保險(xiǎn)可以從經(jīng)濟(jì)上解決患者入院治療所需費(fèi)用的問(wèn)題，但是各個(gè)地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展存在差異致使居民投保意識(shí)也各不同，主要是對(duì)相關(guān)制度和政策缺乏了解。醫(yī)院中醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度存在缺陷，進(jìn)而導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)工作質(zhì)量和效率較差。由于患者對(duì)相關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷事項(xiàng)缺乏了解，致使報(bào)銷過(guò)程中極易產(chǎn)生多種問(wèn)題，如消費(fèi)不合理、不規(guī)范服務(wù)情況、醫(yī)療費(fèi)用猛增等，進(jìn)而減少了醫(yī)療資源有效性，會(huì)嚴(yán)重影響醫(yī)院和患者的利益，還會(huì)阻滯醫(yī)院的發(fā)展，所以對(duì)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行有效管理對(duì)醫(yī)院的持續(xù)發(fā)展至關(guān)重要。

二、PDCA循環(huán)模式內(nèi)容

PDCA循環(huán)模式主要包括四個(gè)階段，分別是Plan計(jì)劃階段、Do實(shí)行階段、Check檢查階段以及Adjust改進(jìn)階段。該模式主要是按照計(jì)劃-實(shí)行-檢查-改善這一順序?qū)ぷ鬟M(jìn)行質(zhì)量管理，是一種具有科學(xué)性、合理性的管理方式，同時(shí)也是一種有效的質(zhì)量管理手段[3]。PDCA循環(huán)模式具體內(nèi)容：分析醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)工作現(xiàn)有的問(wèn)題，并了解其誘發(fā)其原因，分析相關(guān)因素并針對(duì)問(wèn)題制定解決方案，同時(shí)確保方案的全面性、合理性、科學(xué)性、有效性，之后開(kāi)始按照具體要求實(shí)行計(jì)劃方案，在實(shí)行過(guò)程中不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)改進(jìn)方案。在整個(gè)PDCA循環(huán)模式中，可以更好的解決各個(gè)階段問(wèn)題，并為以后的管理工作奠定基礎(chǔ)。

三、實(shí)施PDCA循環(huán)原理過(guò)程

（一）Plan階段（計(jì)劃）

了解醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)今管理情況，醫(yī)?；颊咧饾u增多，疾病數(shù)量不斷增加，醫(yī)保住院患者的治療費(fèi)用高出醫(yī)保報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)醫(yī)院材料耗材費(fèi)用不斷升高，醫(yī)保資金有限，致使醫(yī)院壓力較大。院中相關(guān)工作人員對(duì)醫(yī)保相關(guān)事項(xiàng)和管理制度不明確，例如當(dāng)患者向工作人員了解進(jìn)口藥品、大型檢查、工傷、車禍等疾病費(fèi)用能否報(bào)銷時(shí)，工作人員無(wú)法準(zhǔn)確的為患者解決問(wèn)題，并降低了服務(wù)工作滿意度，工作人員在進(jìn)行報(bào)銷工作時(shí)會(huì)出現(xiàn)多種問(wèn)題。明確問(wèn)題后確目標(biāo)，為了促進(jìn)管理質(zhì)量的提升，需要制定和完善相應(yīng)的管理制度，嚴(yán)格控制醫(yī)保費(fèi)用，確保患者和醫(yī)院的權(quán)益[4]。

（二）Do階段（實(shí)行）

根據(jù)制定的管理計(jì)劃實(shí)施，定期為醫(yī)保工作人員進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)，使其明確醫(yī)保的具體報(bào)銷事項(xiàng)和工作流程。加大力度通過(guò)多種渠道對(duì)患者宣傳醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)知識(shí)，開(kāi)展講座活動(dòng)，使患者更明確醫(yī)保的報(bào)銷內(nèi)容、限制、流程等知識(shí)，多通過(guò)院內(nèi)宣傳手冊(cè)、公告欄等方式宣傳，內(nèi)容重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)醫(yī)?；颊咦≡?、出院所需辦理的手續(xù)和流程，報(bào)銷的疾病種類、藥物種類、檢查種類，以確?；颊吆侠頇z查、用藥和治療。當(dāng)醫(yī)療保險(xiǎn)出現(xiàn)新政策后，要第一時(shí)間通知醫(yī)保工作人員并組織進(jìn)行相關(guān)性學(xué)習(xí)，使其完全了解和掌握新政策具體內(nèi)容，并將其通過(guò)書面或電子顯示屏等方式展示在醫(yī)保報(bào)銷窗口，使醫(yī)?；颊咭荒苛巳籟5]。制定治療和用藥項(xiàng)目的管理制度，重點(diǎn)突出醫(yī)保用藥和治療規(guī)定，重點(diǎn)加強(qiáng)醫(yī)用耗材和抗菌藥、免疫制劑、抗腫瘤藥、抗排異藥等價(jià)格昂貴藥物的管理，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題立即報(bào)告相關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo)。在醫(yī)?？剖覄?chuàng)建監(jiān)察小組加強(qiáng)科室的管理，并制定考核制度，定期考核結(jié)果公示，以超出和節(jié)省作為獎(jiǎng)懲原則，進(jìn)而促進(jìn)該科室工作人員的控費(fèi)能力，以減少醫(yī)保費(fèi)用超支情況。定期為醫(yī)保工作人員進(jìn)行服務(wù)培訓(xùn)，提升服務(wù)效率和質(zhì)量。

（三）Check階段（檢查）

在此檢查階段，需要以上階段制定計(jì)劃的應(yīng)用效果、存在的缺點(diǎn)和問(wèn)題做進(jìn)一步檢查，以不斷改進(jìn)和完善管理制度。醫(yī)院相關(guān)檢查工作人員可以通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查、座談會(huì)、知識(shí)考核等方式進(jìn)行檢查，管理人員定期組織召開(kāi)座談會(huì)，了解工作人員對(duì)醫(yī)保管理工作的相關(guān)建議，在各個(gè)對(duì)發(fā)放本院自制的調(diào)查卷表，明確不同人群對(duì)相關(guān)制實(shí)施方案的意見(jiàn)，定期通過(guò)考核的方式了解醫(yī)保工作人員對(duì)相關(guān)知識(shí)掌握情況。

（四）Adjust階段（改進(jìn)）

將上一階段的意見(jiàn)、建議、考核結(jié)果整合，并將制度執(zhí)行過(guò)程中出現(xiàn)的多種問(wèn)題記錄，明確是否以達(dá)到預(yù)期效果，并分析存在的問(wèn)題和相關(guān)因素，并根據(jù)問(wèn)題再次修改制度，直至制度完善。并根據(jù)患者的護(hù)理滿意度不斷改善服務(wù)質(zhì)量和效率。

四、PDCA循環(huán)模式實(shí)施效果

將PDCA循環(huán)模式應(yīng)用于醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理，可以起到主要作用包括以下三點(diǎn)：第一，可以提升醫(yī)保政策相關(guān)內(nèi)容的宣傳力度，同時(shí)也加強(qiáng)了相關(guān)工作人員培訓(xùn)力度，這就可以促進(jìn)患者和工作人員對(duì)相關(guān)醫(yī)保知識(shí)和最新政策的了解率，還可以保證實(shí)施醫(yī)保相關(guān)政策的準(zhǔn)確性和嚴(yán)謹(jǐn)性；第二，通過(guò)考核制度可以提升工作效率，并提高工作積極性確保工作質(zhì)量；第三，還可以提升工作人員的服務(wù)水平，加強(qiáng)和患者的溝通能力，促進(jìn)服務(wù)滿意度并減少糾紛事件。

五、結(jié)束語(yǔ)

總而言之，對(duì)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理實(shí)行PDCA循環(huán)模式，通過(guò)計(jì)劃相應(yīng)的管理措施、實(shí)行制度、檢查缺點(diǎn)、處理問(wèn)題四個(gè)階段，可以提升工作人員和患者對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)知識(shí)的了解率，進(jìn)而可以明顯提升服務(wù)質(zhì)量，確保服務(wù)工作滿意度的提升，減少不良糾紛事件的發(fā)生；還可以保證醫(yī)療保險(xiǎn)資金的合理應(yīng)用，進(jìn)而減少醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用的不必要支出和浪費(fèi)，保障患者和醫(yī)院雙方利益。

參考文獻(xiàn)

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