王晶，南延榮，馬曉娟

雙胎妊娠屬高危妊娠范疇，文獻(xiàn)報(bào)道其早產(chǎn)（分娩孕周＜37周）發(fā)生率高達(dá)58%，且其中10%～11%為孕周＜32周分娩者［1］。此外，雙胎妊娠母兒不良結(jié)局的高發(fā)生率也是臨床上的常見問題［2］。因此對(duì)雙胎妊娠產(chǎn)婦實(shí)施規(guī)范化孕產(chǎn)期管理、合理選擇分娩時(shí)機(jī)、改善母嬰結(jié)局等成為當(dāng)前研究的熱點(diǎn)［3］。目前國內(nèi)缺乏對(duì)雙胎妊娠孕產(chǎn)期相關(guān)的大規(guī)模多中心研究，我院作為研究型教學(xué)醫(yī)院，在陜西延安地區(qū)率先開展非復(fù)雜性雙胎妊娠的相關(guān)研究和臨床實(shí)踐，取得了較好的臨床效果，現(xiàn)將5年來患者資料進(jìn)行總結(jié)，并結(jié)合相關(guān)研究結(jié)果進(jìn)行分析，旨在指導(dǎo)臨床實(shí)踐。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析延安大學(xué)附屬醫(yī)院產(chǎn)科2013年1月—2017年12月雙胎妊娠產(chǎn)婦的患者資料，篩選出非復(fù)雜性雙胎妊娠者263例。根據(jù)雙胎妊娠的絨毛膜性分為2組，雙絨毛膜雙羊膜囊（dichorionic diamniotic twin pregnancy，DCDA）雙胎妊娠者為DCDA組，共206例；單絨毛膜雙羊膜囊（monochorionic diarnniotic twin pregnancy，MCDA）雙胎妊娠者為MCDA組，共57例。

1.2 方法

1.2.1 非復(fù)雜性雙胎妊娠患者孕產(chǎn)期管理方法 孕早期（≤12孕周）通過超聲檢查判斷絨毛膜性，對(duì)于DCDA雙胎妊娠和MCDA雙胎妊娠區(qū)別實(shí)施孕產(chǎn)期管理。（1）DCDA組：孕18～24周進(jìn)行詳細(xì)的結(jié)構(gòu)篩查；在完成結(jié)構(gòu)篩查后（孕34周前）每隔4周對(duì)胎兒生長情況進(jìn)行超聲檢查評(píng)估；孕34周后每周進(jìn)行胎兒生物物理評(píng)分（indicatesbiophysical profile，BPP）和無應(yīng)激試驗(yàn)（nonstress test，NST）；如孕期檢查未出現(xiàn)異常，在孕37+0～38+0周終止妊娠，如產(chǎn)婦或胎兒存在合并癥或并發(fā)癥，可適當(dāng)增加孕檢頻率或提早終止妊娠。（2）MCDA組：孕16周后每隔2周行超聲檢查，除外雙胎輸血綜合征（twin-twin transfusion syndrome，TTTs）等復(fù)雜情況；孕18～24周進(jìn)行詳細(xì)的結(jié)構(gòu)篩查；孕32周前每隔4周對(duì)胎兒生長情況進(jìn)行超聲檢查評(píng)估；孕34周后每周行BPP和NST；如孕期檢查未出現(xiàn)異常，在孕36+0～37+0周終止妊娠，如產(chǎn)婦或胎兒存在合并癥或并發(fā)癥，可適當(dāng)增加孕檢頻率或提早終止妊娠。

1.2.2 觀察指標(biāo) （1）一般資料：年齡（高齡產(chǎn)婦情況）、孕前體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、初產(chǎn)/經(jīng)產(chǎn)婦、受孕方式（自然/輔助生殖受孕）。（2）孕產(chǎn)期主要并發(fā)癥情況：妊娠期高血壓疾?。愿哐獕汉喜⑷焉?、妊娠期高血壓、子癇前期等）、妊娠期糖尿病、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥、羊水異常（過多或過少）、胎盤早剝/前置胎盤、胎膜早破、產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥期感染情況。（3）新生兒結(jié)局情況：轉(zhuǎn)新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房（neonatal intensive care unit，NICU）情況，不良新生兒結(jié)局（包括新生兒窒息、呼吸窘迫綜合征、病理性黃疸、感染情況等）［4］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究采用Microsoft Excel 2012軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)收集；IBM SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；分類變量采用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher’s確切概率法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組非復(fù)雜性雙胎妊娠患者一般資料比較 DCDA組的自然受孕/輔助生殖受孕率與MCDA組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；2組年齡、孕前體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、初產(chǎn)/經(jīng)產(chǎn)情況和孕產(chǎn)期主要并發(fā)癥情況比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

2.2 2組非復(fù)雜性雙胎妊娠新生兒結(jié)局比較 （1）分娩情況：DCDA組早產(chǎn)（分娩孕周＜37周）者占59.7%（123/206），其中＜34孕周分娩者占13.6%（28/206），足月產(chǎn)者占40.3%（83/206）；MCDA組早產(chǎn)者占73.7%（42/57），其中＜34孕周分娩者占10.5%（6/57），足月產(chǎn)者占26.3%（15/57）。（2）新生兒結(jié)局：DCDA組新生兒不良結(jié)局發(fā)生率低于MCDA組［36.5%（148/405）vs.49.1%（55/112），χ2=5.087，P=0.016］；具體比較，DCDA組新生兒窒息發(fā)生率［10.1%（41/405）vs17.0%（19/112），χ2=4.002，P=0.045］和轉(zhuǎn)NICU率［42.0%（170/405）vs.53.6%（60/112），χ2=4.777，P=0.029］低于MCDA組，而2組新生兒呼吸窘迫綜合征［11.9%（48/405）vs.11.6%（13/112），χ2=0.005，P=0.943］、病理性黃疸［8.4%（34/405）vs.11.6%（13/112），χ2=1.095，P=0.295］和感染［6.2%（25/405）vs.8.9%（10/112），χ2=1.056，P=0.304］的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具體見表2。

Tab.1 Comparison of general data between two groups表1 2組非復(fù)雜性雙胎妊娠患者一般資料比較

Tab.2 Comparison of neonatal outcomes between two groups表2 2組非復(fù)雜性雙胎妊娠新生兒結(jié)局比較 例（%）

3 討論

3.1 雙胎妊娠的研究現(xiàn)狀 近年來，雙胎妊娠的發(fā)生率越來越高，據(jù)統(tǒng)計(jì)，美國的雙胎妊娠率已升至33.9/1 000（2014年）［5］，其中促排卵藥物與輔助生殖技術(shù)（assisted reproductive technology，ART）的廣泛應(yīng)用和生育年齡的推遲是主要原因［6］。隨著孕產(chǎn)期相關(guān)技術(shù)水平的提高和生殖醫(yī)學(xué)的發(fā)展，雙胎妊娠的風(fēng)險(xiǎn)得以更好地預(yù)測(cè)和控制，胎兒死亡率和新生兒不良結(jié)局發(fā)生率有所下降。近年來，美國、英國、加拿大、新西蘭等國均對(duì)雙胎孕產(chǎn)期的規(guī)范化管理發(fā)布了相關(guān)指南［7］，其中美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)2016年發(fā)布的最新指南［8］（臨床實(shí)踐簡報(bào)169號(hào)）總結(jié)了關(guān)于雙胎妊娠相關(guān)的最新研究成果和臨床證據(jù)，文中對(duì)雙胎妊娠的分類管理（如分為復(fù)雜性雙胎妊娠與非復(fù)雜性雙胎妊娠以及雙絨毛膜雙羊膜囊與單絨毛膜雙羊膜囊等）作出肯定，同時(shí)對(duì)產(chǎn)前篩查、診斷和分娩時(shí)機(jī)的選擇等進(jìn)行了討論并給出相關(guān)建議。我國中華醫(yī)學(xué)會(huì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì)胎兒醫(yī)學(xué)學(xué)組和婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組聯(lián)合發(fā)布了《雙胎妊娠臨床處理指南》［9-10］（共2部分），文中結(jié)合我國國情，對(duì)雙胎妊娠孕期監(jiān)護(hù)和妊娠并發(fā)癥診治進(jìn)行了論述，是產(chǎn)科醫(yī)師開展雙胎妊娠相關(guān)臨床和科研工作的重要理論基礎(chǔ)。

3.2 非復(fù)雜性雙胎妊娠患者特征分析 非復(fù)雜性雙胎妊娠占雙胎妊娠的大多數(shù)，在孕期發(fā)展、胎兒發(fā)育和圍產(chǎn)期處理等各方面均有一定規(guī)律可循，因此通過研究非復(fù)雜性雙胎妊娠的臨床特點(diǎn)，從而規(guī)范相關(guān)孕產(chǎn)期管理、改善母兒結(jié)局具有重要臨床意義［11］。本研究分析了我中心近5年非復(fù)雜性雙胎妊娠的病例資料，筆者總結(jié)：一方面，應(yīng)在孕早期重視雙胎妊娠絨毛膜性的判斷。相關(guān)研究報(bào)道，37%的雙胎妊娠者在孕26周前未做過詳細(xì)的超聲檢查（診斷絨毛膜性），甚至13%的雙胎產(chǎn)婦在入院待產(chǎn)時(shí)才正確診斷絨毛膜性［12］。Moise等［13］在2010年發(fā)表了著名論文《There is NO diagnosis of twins》，并指出新生兒的風(fēng)險(xiǎn)與絨毛膜性、羊膜囊性高度相關(guān)。因此，對(duì)于雙胎妊娠者及早判斷絨毛膜性（和羊膜囊性）非常必要。另一方面，對(duì)于不同絨毛膜性的雙胎妊娠產(chǎn)婦應(yīng)分類管理。本研究結(jié)果表明，與DCDA組相比，MCDA組的早產(chǎn)發(fā)生率更高，新生兒窒息等不良結(jié)局發(fā)生率和轉(zhuǎn)NICU率也更高。對(duì)于單絨毛膜性雙胎妊娠的產(chǎn)婦，孕期密切檢查有助于更早期發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩（IUGR）、雙胎輸血綜合征（TTTS）等復(fù)雜性問題并及時(shí)處理［14］。雖然缺乏高級(jí)別臨床證據(jù)的支持，但大多數(shù)指南和相關(guān)研究關(guān)于在孕32～34周以后對(duì)非復(fù)雜性雙胎妊娠產(chǎn)婦每周進(jìn)行產(chǎn)檢有助于改善新生兒不良結(jié)局這一觀點(diǎn)均達(dá)成共識(shí)［7-10］。

3.3 非復(fù)雜性雙胎妊娠的分娩決策 對(duì)于非復(fù)雜性雙胎妊娠產(chǎn)婦分娩時(shí)機(jī)的選擇是近年來的研究熱點(diǎn)。Kahn等［15］通過分析美國國家衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)中心數(shù)據(jù)中約30萬例雙胎妊娠產(chǎn)婦的臨床資料發(fā)現(xiàn)，新生兒死亡率在孕36～37周降至最低水平，而胎兒死亡率在接近孕39周時(shí)上升明顯。Sairam等［16］對(duì)英國衛(wèi)生系統(tǒng)數(shù)據(jù)中超過4 000例雙胎妊娠患者研究發(fā)現(xiàn)，圍產(chǎn)兒死亡率在孕37～38周處于低水平，而孕38周后升高明顯。美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)（ACOG）指南指出，雖然目前仍缺乏大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果支持雙胎妊娠最佳分娩時(shí)機(jī)的選擇，但對(duì)于非復(fù)雜性雙胎妊娠，推薦：（1）雙絨毛膜雙羊膜囊雙胎妊娠產(chǎn)婦延長至孕38周分娩。（2）單絨毛膜雙羊膜囊雙胎妊娠產(chǎn)婦在孕34～37+6周分娩。本研究顯示，DCDA組新生兒在37+0～38+0周轉(zhuǎn)NICU率和不良結(jié)局發(fā)生率處于最低水平，MCDA組新生兒在36+0周～37周轉(zhuǎn)NICU率和不良結(jié)局發(fā)生率處于最低水平，與相關(guān)研究及指南結(jié)論符合。本研究總結(jié)，對(duì)每一例非復(fù)雜性雙胎妊娠產(chǎn)婦的分娩決策應(yīng)遵循個(gè)體化原則，一方面要基于患者孕期具體情況、權(quán)威指南觀點(diǎn)、醫(yī)師臨床經(jīng)驗(yàn)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合水平等提供建議，另一方面要充分考慮產(chǎn)婦及家屬的意愿進(jìn)行決策，以改善母嬰妊娠結(jié)局，降低圍產(chǎn)兒死亡率和不良新生兒結(jié)局發(fā)生率。