陳 慶，劉 俊，何 楊，楊 柳，沈正澤

(1．重慶市人口和計(jì)劃生育科學(xué)技術(shù)研究院/國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委出生缺陷與生殖健康重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 400020； 2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院藥劑科 402160)

不良妊娠結(jié)局不僅嚴(yán)重影響孕產(chǎn)婦的身心健康和兒童發(fā)育，甚至直接威脅母嬰生命。我國(guó)針對(duì)不良妊娠結(jié)局主要采取一級(jí)預(yù)防策略，包括孕前和孕早期進(jìn)行健康教育，選擇最佳生育年齡。遺傳優(yōu)生咨詢。合理營(yíng)養(yǎng)。避免接觸放射線和有毒有害物質(zhì)。預(yù)防感染。謹(jǐn)慎用藥。戒煙戒酒等措施，預(yù)防不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。

過去的研究多數(shù)關(guān)注妊娠期間的各種影響因素，對(duì)孕前風(fēng)險(xiǎn)的研究多集中在體質(zhì)量指數(shù)、肥胖、超重、糖尿病等生物學(xué)因素[1-5]，很少把社會(huì)學(xué)因素一起研究。本文采用1∶2匹配的病例對(duì)照研究方法對(duì)孕前環(huán)境暴露、社會(huì)因素和個(gè)人行為因素進(jìn)行研究，為預(yù)防不良妊娠結(jié)局提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用多階段分層按比例整群混合抽樣方法，對(duì)2012年1月1日至2013年12月31日在重慶市16個(gè)區(qū)縣參加孕前優(yōu)生健康檢查并隨訪到妊娠結(jié)局的23 482對(duì)夫婦進(jìn)行調(diào)查。選取其中1 600對(duì)發(fā)生不良妊娠結(jié)局的夫婦為病例組做1∶2配對(duì)病例對(duì)照研究。對(duì)照組為調(diào)查對(duì)象中隨訪到出生單胎，并滿足以下條件的夫婦：無不良妊娠結(jié)局；妻子與配對(duì)病例來自于同一個(gè)區(qū)縣；妻子年齡相差小于或等于2歲。所有研究方案經(jīng)過重慶市人口和計(jì)劃生育科學(xué)技術(shù)研究院倫理學(xué)委員會(huì)審核通過；調(diào)查對(duì)象均簽署知情同意書，臨床試驗(yàn)注冊(cè)號(hào)：ChiCTR-CCC-13003910。

1.2方法

1.2.1問卷設(shè)計(jì) 采用描述性研究和1∶2配對(duì)病例對(duì)照研究方法。利用孕前優(yōu)生健康檢查家庭檔案設(shè)計(jì)問卷進(jìn)行調(diào)查。

1.2.2調(diào)查內(nèi)容 包括夫婦基本信息、一般情況、體格檢查、臨床檢驗(yàn)。

1.2.3質(zhì)量控制 開展預(yù)調(diào)查，利用預(yù)調(diào)查反饋信息對(duì)調(diào)查量表進(jìn)行修改和完善。根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格篩選病例組和對(duì)照組。所有調(diào)查員經(jīng)過培訓(xùn)合格后參加調(diào)查。為保證問卷回收質(zhì)量，在調(diào)查對(duì)象填完問卷后由調(diào)查員立即核查問卷真實(shí)性和完整性。調(diào)查完畢后4個(gè)月內(nèi)隨機(jī)抽取2%調(diào)查對(duì)象進(jìn)行重新調(diào)查，檢測(cè)復(fù)測(cè)信度。在調(diào)查完畢4個(gè)月內(nèi)，發(fā)放32份病例組和64份對(duì)照組問卷，兩組回收率均為100%，問卷復(fù)測(cè)信度為0.864。

1.2.4定義 不良妊娠結(jié)局：包括妊娠過程中出現(xiàn)早產(chǎn)、低出生體質(zhì)量、12周后自然流產(chǎn)、死胎死產(chǎn)和出生缺陷。孕產(chǎn)婦肥胖、剖宮產(chǎn)和孕產(chǎn)期并發(fā)癥不計(jì)入不良妊娠結(jié)局。被動(dòng)吸煙：被動(dòng)吸煙大于或等于180 min/d。丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)異常：ALT大于或等于正常值3倍。甲狀腺功能異常：促甲狀腺激素大于或小于正常值。肌酐異常：肌酐比正常值高出40μmol/L以上。B超異常：盆腔包塊或子宮畸形。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用EpiData3.0統(tǒng)計(jì)軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)，采用雙錄入方式錄入數(shù)據(jù)。使用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。主要采用描述性統(tǒng)計(jì)分析，人口學(xué)特征采用行×列表χ2檢驗(yàn)，單因素Logistic回歸分析，多因素1∶2匹配條件Logistic回歸分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，計(jì)算OR值和95%CI。

2 結(jié) 果

2.1基本人口學(xué)特征 本研究共納入1 600對(duì)病例和3 200對(duì)對(duì)照。女性人口學(xué)特征見表1。病例組職業(yè)為服務(wù)業(yè)者、流動(dòng)人口者多于對(duì)照組，職業(yè)為經(jīng)商、教師、公務(wù)員、職員者少于對(duì)照組，其他項(xiàng)目差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。男性人口學(xué)特征見表2。34歲以上者，病例組職業(yè)為農(nóng)民和服務(wù)業(yè)，農(nóng)村戶口者多于對(duì)照組，其他項(xiàng)目差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 病例組和對(duì)照組女性人口學(xué)特征

a:文化程度有5例缺失，其中病例組缺失1例，對(duì)照組缺失4例

2.2單因素Logistic回歸分析 以是否出現(xiàn)不良妊娠結(jié)局為因變量(Y,1為病例,0為對(duì)照),夫婦的疾病史、生活習(xí)慣、體格檢查、臨床檢驗(yàn)等所有研究因素為自變量(X)。單因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示有23個(gè)自變量在病例組和對(duì)照組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其中21個(gè)為危險(xiǎn)因素。孕前服用葉酸、風(fēng)疹病毒IgG陽(yáng)性為不良妊娠結(jié)局保護(hù)因素，見表3。

2.3多因素Logistic回歸分析 為減少混雜偏倚，對(duì)單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的23個(gè)變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，以是否出現(xiàn)不良妊娠結(jié)局為因變量(Y,1為病例,0為對(duì)照),以上述單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素為自變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示9個(gè)因素差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，女性流動(dòng)人口、男性農(nóng)業(yè)戶口、已有子女、女性被動(dòng)吸煙、男性被動(dòng)吸煙、女性高血壓、女性高血糖為不良妊娠結(jié)局的危險(xiǎn)因素，女性孕前服用葉酸、女性風(fēng)疹病毒IgG陽(yáng)性為不良妊娠結(jié)局保護(hù)因素，見表4。

表2 病例組和對(duì)照組男性人口學(xué)特征[n(%)]

表3 不良妊娠結(jié)局單因素分析[n(%)]

續(xù)表3 不良妊娠結(jié)局單因素分析[n(%)]

-：表示無數(shù)據(jù)

表4 不良妊娠結(jié)局多因素分析

3 討 論

夫妻雙方的多種風(fēng)險(xiǎn)因素會(huì)影響到妊娠結(jié)局，引起出生缺陷、早產(chǎn)、低出生體質(zhì)量、死胎死產(chǎn)等。不良妊娠結(jié)局也會(huì)影響婦女的健康，導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至危及生命。因此，發(fā)生不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)需要在計(jì)劃懷孕前進(jìn)行評(píng)估。本研究運(yùn)用單因素和多因素Logistic回歸方法分析導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局產(chǎn)生的因素。

本研究發(fā)現(xiàn)，影響不良妊娠結(jié)局的因素有女性高血壓、女性高血糖、已生育子女、被動(dòng)吸煙、女性流動(dòng)人口，男性為農(nóng)村戶口，女性懷孕前葉酸攝入、女性風(fēng)疹病毒IgG陽(yáng)性，其中的生物醫(yī)學(xué)因素結(jié)果與已有報(bào)道的其他大量文獻(xiàn)一致，如孕前高血壓、高血糖與不良妊娠結(jié)局直接相關(guān)[6-7]。孕前未控制好血壓、血糖會(huì)在懷孕后對(duì)身體造成更大的負(fù)擔(dān)，增加先天畸形、流產(chǎn)、早產(chǎn)、先兆子癇、酮癥酸中毒、巨大兒、延遲肺成熟、新生兒呼吸窘迫綜合征、圍產(chǎn)兒病死率、低智商等的風(fēng)險(xiǎn)。葉酸能預(yù)防神經(jīng)管缺陷[8-10]。孕婦吸煙與被動(dòng)吸煙影響胚胎的發(fā)育，會(huì)造成畸形[11]。風(fēng)疹病毒感染可引起流產(chǎn)、胎死宮內(nèi)、白內(nèi)障、耳聾、先天性心臟病、青光眼、視網(wǎng)膜炎、紫斑等[12]。而除此之外的社會(huì)學(xué)因素，還很少有報(bào)道。

本研究表明，已有子女者更容易發(fā)生不良妊娠結(jié)局。有研究表明，再生育夫婦的風(fēng)險(xiǎn)因素檢出率明顯高于新婚夫婦[13]。我國(guó)剖宮產(chǎn)率一直較高[14]，2010年世界衛(wèi)生組織公布的調(diào)查報(bào)告顯示，我國(guó)的剖宮產(chǎn)率高達(dá)46.2%[15]。瘢痕子宮再次妊娠的風(fēng)險(xiǎn)主要是剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠、前置胎盤( 包括胎盤植入及兇險(xiǎn)性前置胎盤) 和子宮破裂，是再次懷孕的危險(xiǎn)因素。另一方面，再次懷孕時(shí)，婦女會(huì)認(rèn)為自己已有生產(chǎn)經(jīng)驗(yàn)而忽略孕期保健，從而增加風(fēng)險(xiǎn)概率。

2013年9月10日，原衛(wèi)生計(jì)生委發(fā)布的《中國(guó)流動(dòng)人口發(fā)展報(bào)告2013》顯示，2012年我國(guó)流動(dòng)人口數(shù)量達(dá)2.36億人。但流動(dòng)的已婚育齡婦女卻占到了全國(guó)已婚育齡婦女的1/4，她們?cè)?012年的生育數(shù)量占到全國(guó)出生數(shù)量的1/3[16]，到2016年我國(guó)流動(dòng)人口總數(shù)達(dá)到2.45億人。

本次調(diào)查結(jié)果顯示，病例組中的流動(dòng)人口多于對(duì)照組，農(nóng)民工的流動(dòng)過程中，男性多于女性，女性則多是由聯(lián)姻方式流入城市。本次調(diào)查的對(duì)象中，病例組女性職業(yè)為服務(wù)業(yè)者、流動(dòng)人口多于對(duì)照組；且病例組男性35歲以上，職業(yè)為農(nóng)民和服務(wù)業(yè)，農(nóng)村戶口者多于對(duì)照組。絕大多數(shù)農(nóng)民工經(jīng)常處于居無定所、工作與生活變動(dòng)快速的狀態(tài)，工作、收入與生活穩(wěn)定性差，流動(dòng)人口婦女，往往不能獲得常住人口同樣的孕期保健。同時(shí)在妊娠期間，面對(duì)新的社會(huì)、環(huán)境和生活方式時(shí)，婦女經(jīng)常會(huì)面臨生物心理社會(huì)的風(fēng)險(xiǎn)[17]。除了流動(dòng)人口固有的焦慮之外，還有科學(xué)證據(jù)表明在妊娠期間和產(chǎn)后期脆弱性會(huì)增加[18]。因此需要給予流動(dòng)人口特別的關(guān)注，改善對(duì)他們的醫(yī)療服務(wù)[19]。男性戶口為農(nóng)業(yè)戶口也是不良妊娠結(jié)局的危險(xiǎn)因素之一，這與經(jīng)濟(jì)和社會(huì)因素有關(guān)，也與其受教育情況有關(guān)[20]。

由于本研究還只是停留在較為淺顯的層次，其調(diào)查表根據(jù)國(guó)家免費(fèi)孕前優(yōu)生健康檢查家庭檔案設(shè)計(jì)，已有固定因素，未涉及到遺傳因素，今后研究還需不斷加深，向更深的層次延伸。在下一步研究中，將加入遺傳因素進(jìn)行研究。將所得結(jié)果與已有結(jié)果相結(jié)合，分析查找問題。

綜上所述，女性高血壓、女性高血糖、已生育子女、女性被動(dòng)吸煙、流動(dòng)人口，男性為農(nóng)業(yè)戶口是不良妊娠結(jié)局的危險(xiǎn)因素，而女性懷孕前葉酸攝入、女性風(fēng)疹病毒IgG陽(yáng)性是不良妊娠結(jié)局的保護(hù)因素。導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局的因素是多方面的，除生物醫(yī)學(xué)因素意外，社會(huì)學(xué)因素不容忽視，需加強(qiáng)孕前優(yōu)生健康檢查，改變不良生活習(xí)慣，減少危險(xiǎn)因素暴露，預(yù)防不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。