吳 芳，楊 婭，劉國琴△，楚亞林，付丹舟，諶業(yè)維

(1.遵義醫(yī)學(xué)院管理學(xué)院衛(wèi)生管理學(xué)教研室，遵義 563000；2.遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院黨辦，遵義 563003)

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度(以下簡(jiǎn)稱“新農(nóng)合”)作為一種由政府組織、引導(dǎo)、支持，個(gè)人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民互助共濟(jì)制度，在設(shè)立之初就強(qiáng)調(diào)了對(duì)農(nóng)民高額醫(yī)療費(fèi)用的分?jǐn)傃a(bǔ)償作用[1]；2013年貴州省印發(fā)關(guān)于《貴州省2013年度新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補(bǔ)償方案基本框架》的通知，全省全面推開重大疾病的補(bǔ)償。目前，重大疾病保障仍處在探索階段，國內(nèi)大多是對(duì)其中一種或幾種重大疾病的保障水平進(jìn)行研究，病種范圍補(bǔ)償比例等方面還存在諸多問題需要逐步解決[2]。基于此，以貴州省某縣人民醫(yī)院重大疾病住院患者為研究對(duì)象，對(duì)貴州省納入新農(nóng)合重大疾病保障范圍的22種疾病的構(gòu)成情況及補(bǔ)償水平進(jìn)行分析，為最終完善重大疾病補(bǔ)償政策提供依據(jù)，進(jìn)一步推動(dòng)新農(nóng)合政策的可持續(xù)發(fā)展。

1 資料與方法

1.1資料來源 貴州省麻江縣新農(nóng)合住院患者信息管理系統(tǒng)，研究對(duì)象為麻江縣人民醫(yī)院2014-2016年收治的重大疾病患者，共計(jì)1491例，患者信息包括年份、性別、年齡、次均住院費(fèi)用、次均補(bǔ)償費(fèi)用等。新農(nóng)合的22類重大疾病分別是：肺癌、食道癌、胃癌、結(jié)腸癌、乳腺癌、宮頸癌、直腸癌、甲亢、唇腭裂、腦梗死、Ⅰ型糖尿病、血友病、耐多藥結(jié)核病、老年性白內(nèi)障、地中海貧血、慢性粒細(xì)胞白血病、艾滋病機(jī)會(huì)性感染、重性精神病、終末期腎病、先天性心臟病、兒童白血病、急性心肌梗死。

1.2方法 回顧性分析貴州某縣級(jí)公立醫(yī)院2014-2016年重大疾病住院患者相關(guān)信息，采用EXCEL2007建立數(shù)據(jù)庫并進(jìn)行數(shù)據(jù)整理，利用SPSS17.0進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析，實(shí)際補(bǔ)償比=(次均補(bǔ)償費(fèi)用/次均費(fèi)用)×100%。

2 結(jié) 果

2.1重大疾病住院患者基本情況 重大疾病住院患者共計(jì)1 491例，男749例(50.24%)，女742例(49.76%)，次均費(fèi)用11 572.04元,實(shí)際補(bǔ)償比79.45%；年齡0～95歲，平均(53.4±20.3)歲，>59歲患者740例(49.63%)；2014-2016年的患者例數(shù)分別是95例、702例、694例。從次均費(fèi)用上看，男性患者次均費(fèi)用(12 102.24元)高于女性患者(11 036.83元)，其實(shí)際補(bǔ)償比(80.02%)也高于女性患者實(shí)際補(bǔ)償比(77.85%)；總體上看，重大疾病住院患者的次均費(fèi)用和次均補(bǔ)償費(fèi)用以及實(shí)際補(bǔ)償比隨著年份的增加都有所上升，見表1。

表1 新農(nóng)合重大疾病住院患者基本情況

續(xù)表1 新農(nóng)合重大疾病住院患者基本情況

2.2不同性別新農(nóng)合住院患者重大疾病構(gòu)成和補(bǔ)償情況 男性患者的前3位病種為腦梗死、終末期腎病、肺癌，分別占20.96%、16.42%、12.28%；實(shí)際補(bǔ)償比分別是74.86%、87.33%、78.24%；女性患者前3位病種為老年性白內(nèi)障、腦梗死、乳腺癌，分別占23.85%、19.41%、17.12%；實(shí)際補(bǔ)償比分別為79.20%、76.22%、78.89%。見圖1，表2。

2.3不同年齡組新農(nóng)合住院患者重大疾病構(gòu)成與補(bǔ)償情況 ≤14歲患者前3位病種為兒童白血病、地中海貧血、兒童先天性心臟病，分別占44.83%、29.89%、11.50%；實(shí)際補(bǔ)償比分別是79.35%、45.09%、74.81%；在>14～44歲患者中，重性精神病、終末期腎病、乳腺癌位居重大疾病病種前3位，分別占26.98%、24.87%、19.31%；實(shí)際補(bǔ)償比分別是74.51%、81.80%、81.27%。在>44～59歲患者前3位病種為終末期腎病、腦梗死、肺癌，分別占22.73%、18.53%、12.94%；實(shí)際補(bǔ)償比分別是88.39%、75.17%、78.47%；在>59歲患者中，老年性白內(nèi)障、腦梗死、肺癌是主要疾病病種，構(gòu)成比分別是34.05%、31.22%、10.68%，實(shí)際補(bǔ)償比分別是79.18%、75.77%、78.10%，見圖2、表3(表3請(qǐng)掃文后二維碼)。

圖1 不同性別新農(nóng)合住院患者重大疾病構(gòu)成情況

表2 不同性別新農(nóng)合重大疾病住院患者補(bǔ)償情況

續(xù)表2 不同性別新農(nóng)合重大疾病住院患者補(bǔ)償情況

圖2 不同年齡組新農(nóng)合住院患者重大疾病構(gòu)成情況

2.4不同年份重大疾病構(gòu)成與補(bǔ)償情況 2014年前3位重大疾病為腦梗死、老年性白內(nèi)障、肺癌，分別占60.00%、13.68%、7.37%，實(shí)際補(bǔ)償比分別是77.98%、78.92%、74.18%；在2015年前3位重大疾病為腦梗死、老年性白內(nèi)障、終末期腎病是主要的病種，其構(gòu)成比分別是17.38%、17.09%、15.95%，實(shí)際補(bǔ)償比分別是75.39%、78.55%、79.39%；在2016年前3位重大疾病為老年性白內(nèi)障、腦梗死、終末期腎病是主要疾病，其構(gòu)成比分別是19.31%、17.58%、13.40%，實(shí)際補(bǔ)償比分別是79.79%、75.16%、88.65%,見圖3、表4。

圖3 不同年份新農(nóng)合住院患者重大疾病構(gòu)成情況

表4 不同年份新農(nóng)合重大疾病住院患者補(bǔ)償情況

續(xù)表4 不同年份新農(nóng)合重大疾病住院患者補(bǔ)償情況

3 討 論

3.1新農(nóng)合重大疾病住院患者總體情況分析 重大疾病住院患者例數(shù)2015-2016年明顯多于2014年，這可能有兩方面的因素：首先是政策實(shí)施因素，貴州省新農(nóng)合重大疾病報(bào)銷政策2013年發(fā)布實(shí)施，政策實(shí)施的過程中都有過渡期和緩沖期[3]，這就造成了2014年重大疾病住院患者只有95例，而在2015年和2016年迅速增長(zhǎng)；其次醫(yī)院的診療能力也影響著重大疾病住院患者的數(shù)量，有研究認(rèn)為，醫(yī)院診療能力與患者的就診量呈正相關(guān)[4]。與此同時(shí)，在2014年該縣人民醫(yī)院的重大疾病住院患者沒有的病種，在2015年與2016年都有所發(fā)生和增加，例如：農(nóng)村兒童兩病、婦女兩病等病種；這提示新農(nóng)合重大疾病政策覆蓋例次逐年提高；重大疾病排在前3位的是腦梗死、老年性白內(nèi)障、終末期腎病，這三大病種占51.91%，住院患者以>59歲的老年人為主，這與文獻(xiàn)[5-6]的研究結(jié)果一致，其原因可能有：隨著年齡的不斷增加，老年人機(jī)體生理結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，隨之出現(xiàn)各種老年性疾?。黄浯?，農(nóng)村地區(qū)人口社會(huì)文化素質(zhì)偏低，對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)缺乏，保健意識(shí)薄弱，不健康的生活方式都是造成這些疾病的主要原因；除此之外，農(nóng)村地區(qū)缺乏相對(duì)專業(yè)的防治重大疾病的衛(wèi)生人才與技術(shù)，不能及時(shí)有效的預(yù)防與診治。

3.2新農(nóng)合重大疾病住院患者疾病構(gòu)成差異分析 研究結(jié)果表明，男性前3位重大疾病為腦梗死、終末期腎病以及肺癌，而女性為老年性白內(nèi)障、腦梗死、乳腺癌，大多病種都屬于慢性病，兩性之間重大疾病的構(gòu)成存在差異，但也有共同病種，其原因在于：兩性之間不同的生理結(jié)構(gòu)有關(guān)。有研究表明，與男性相比，女性發(fā)生皮質(zhì)性混濁的危險(xiǎn)性較男性大，且老年性白內(nèi)障發(fā)病年齡低于男性，女性白內(nèi)障患者患病率普遍高于男性；其次兩性之間不同的生活行為方式有關(guān)，曲文勇等[7]的研究結(jié)果表明慢性病是導(dǎo)致終末期腎病的主要病因，與女性相比，男性在吸煙、飲酒等危險(xiǎn)因素的共同作用下，導(dǎo)致肺癌和終末期腎病的患病率普遍高于女性；腦梗死作為男性和女性共同排名前3位的疾病，這提示腦梗死依然是威脅人群健康的主要疾?。辉诓煌挲g段新農(nóng)合重大疾病住院患者的病種構(gòu)成也存在差異，其原因在于：不同的年齡處于人類生周期的不同時(shí)期，≥14歲為嬰兒期、兒童期[8]。有研究表明，在此階段，先天性心臟病、兒童白血病等疾病是造成死亡的主要病因；其次隨著年齡的增加，社會(huì)角色開始轉(zhuǎn)變，疾病危險(xiǎn)因素的綜合影響；導(dǎo)致不同年齡段重大疾病住院患者疾病構(gòu)成存在差異；不同年份重大疾病住院患者疾病構(gòu)成基本一致，排在前3位的病種都是老年性疾病與慢性病，這與我國重大疾病譜變化有關(guān)[9]，提示要加強(qiáng)對(duì)慢性病的防治，做好老年人群的三級(jí)預(yù)防。

3.3新農(nóng)合重大疾病住院患者補(bǔ)償情況分析 研究結(jié)果表明，新農(nóng)合重大疾病住院患者的實(shí)際補(bǔ)償比例都是逐年增長(zhǎng)，從2014年的76.42%增長(zhǎng)到2016年的81.21%，達(dá)到了貴州省政策規(guī)定的實(shí)際補(bǔ)償比80.00%的要求，這提示新農(nóng)合重大疾病補(bǔ)償政策極大地減輕了患者的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，運(yùn)行效果良好，相關(guān)政策在調(diào)節(jié)就醫(yī)需求，發(fā)揮縣級(jí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)作用；研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，新農(nóng)合重大疾病住院患者在不同性別、不同年齡段、不同年份之間，22種重大疾病間的實(shí)際補(bǔ)償比都存在明顯的高低差距，這與毛阿燕等[10]的研究結(jié)果一致；其原因在于，2013年貴州省實(shí)施新農(nóng)合終末期腎病等6種(終末期腎病、婦女“兩癌”、重性精神病、耐多藥性肺結(jié)核、艾滋病機(jī)會(huì)性感染)重大疾病按病種付費(fèi)的方案，這幾種疾病采取按病種限額付費(fèi)，患者的疾病診斷應(yīng)符合當(dāng)?shù)匾?guī)定的疾病分類在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，醫(yī)院采用了規(guī)定的治療手段且沒有超過當(dāng)?shù)匾?guī)定的診療金額等條件均滿足后方可獲得大病補(bǔ)償[11]；此外，重大疾病具有總額高和報(bào)銷目錄外費(fèi)用高等特點(diǎn)，而其他疾病基本上都是按項(xiàng)目付費(fèi)的基礎(chǔ)上增加可報(bào)銷的項(xiàng)目，但仍然有起付線和封頂線，這就限制了這些疾病可報(bào)銷的費(fèi)用，患者的實(shí)際補(bǔ)償比往往大幅低于普通患者[12-13]；此外，許建強(qiáng)等[14]的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，新農(nóng)合重大疾病補(bǔ)償存在年齡差異，大病補(bǔ)償受益人群以60歲以上老年人群為主，這與本研究結(jié)果一致，可以說明人口老齡化成為大病醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生及保險(xiǎn)基金使用的重要影響因素。

3.4建議

3.4.1加強(qiáng)農(nóng)村地區(qū)人口健康教育，重視老年性慢性疾病的防治 新農(nóng)合主要參合人群為農(nóng)村人口，目前參合率雖高，但由于農(nóng)村居民自身文化素質(zhì)偏低，對(duì)于政策的理解有待加強(qiáng)，有數(shù)據(jù)顯示，居民健康素養(yǎng)與居民的文化程度呈正相關(guān)，且城鎮(zhèn)居民健康素養(yǎng)高于農(nóng)村居民[14]。此外，根據(jù)本研究結(jié)果，重大疾病患者以>59歲人群為主，這部分人口具有文化素質(zhì)低，且大多都是留守老人，身邊常年無年輕人照顧，且大多患老年性慢性疾病。因此，一方面，應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村地區(qū)人口健康教育，提高農(nóng)村人口健康素養(yǎng)；另一方面，加大農(nóng)村地區(qū)公共衛(wèi)生人力、無力等方面的投入，重視老年性慢性疾病防治，做好三級(jí)預(yù)防。

3.4.2進(jìn)一步完善新農(nóng)合重大疾病補(bǔ)償政策，縮小病種間補(bǔ)償水平差距 上述結(jié)果分析表明，新型農(nóng)村合作醫(yī)療重大疾病補(bǔ)償政策作為基本醫(yī)療保障制度的拓展延伸和有益補(bǔ)充，促進(jìn)了農(nóng)村居民對(duì)衛(wèi)生服務(wù)的利用，減輕了農(nóng)村居民的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，但在各重大疾病實(shí)際補(bǔ)償水平間存在明顯差距。結(jié)合結(jié)果分析，建議在今后完善新農(nóng)合重大疾病補(bǔ)償政策過程中，應(yīng)該考慮年齡和病種等因素，劃分不同的補(bǔ)償比例，實(shí)行“分類補(bǔ)償”或是“分檔補(bǔ)償”，最大化地發(fā)揮重大疾病補(bǔ)償政策疾病風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)的作用，與肖青等[15]在我國重大疾病醫(yī)療救助對(duì)象界定研究中提到的“實(shí)施分類救助”觀點(diǎn)相同。此外，隨著我國人口老齡化進(jìn)程的加快，建議可以考慮在重大疾病補(bǔ)償政策在補(bǔ)償機(jī)制上向老年人群進(jìn)行傾斜，設(shè)置“老年人群重大疾病補(bǔ)償辦法”；另外需要在測(cè)算的基礎(chǔ)上設(shè)置合理的封頂線，便于控制過度醫(yī)療現(xiàn)象，確?；鸢踩?。