張彥軍 ，鄧 強(qiáng) ，李盛華 ，朱 寶 ，李中鋒 ，陳 文

1甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050；2天津中醫(yī)藥大學(xué)；3甘肅中醫(yī)藥大學(xué)

骨質(zhì)疏松癥（OVCF）作為一種常見(jiàn)疾病，無(wú)聲無(wú)息地影響著老年人的生活，會(huì)造成殘疾甚至死亡。脊柱骨折是骨質(zhì)疏松癥常見(jiàn)的骨折部位之一［1］。傳統(tǒng)治療OVCF主要以臥床休息，應(yīng)用止痛藥物、抗骨質(zhì)疏松藥物及支具外固定等為主，治療周期長(zhǎng)、疼痛緩解慢、并發(fā)癥多［2］。開(kāi)放手術(shù)具有一定缺陷，因該骨折患者大多為老年人，基礎(chǔ)疾病多，患者很難耐受開(kāi)放手術(shù)治療，加之患者骨質(zhì)疏松，對(duì)內(nèi)固定的把持力度不夠，很容易引起內(nèi)固定物的松動(dòng)。目前治療OVCF的方法主要是經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP），此法能取得立竿見(jiàn)影的療效。1984年由法國(guó)放射科醫(yī)師Galibert等首次提出，1990年Deramond等［3］將PVP用于治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折，取得了滿(mǎn)意的臨床效果。近年來(lái)，筆者采用隴中正骨手法聯(lián)合PVP治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折，臨床療效滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2013年1月至2016年1月在甘肅省中醫(yī)院脊柱骨二科就診的56例骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者隨機(jī)分為2組。觀察組28例，其中男11例，女17例；年齡66～89歲，平均（79.5±9.82）歲；病程平均（7.3±4.42）天；骨折部位：T10骨折 2例，T11骨折 6例，T12骨折 12例，L1骨折7例，L2骨折1例。對(duì)照組28例，其中男12例，女 16 例；年齡 65～89 歲，平均（77.9±9.67）歲；病程平均（7.2±4.36）天；骨折部位：其中 T10骨折3例，T11骨折 5例，T12骨折 11例，L1骨折 7 例，L2骨折2例。2組患者性別、年齡、病程、骨折部位等臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 納入：1）均為單椎體不同程度的椎體壓縮骨折；2）術(shù)前經(jīng)X線、MRI及CT檢查，以明確骨折新鮮程度及椎體后壁骨皮質(zhì)完整情況；3）符合知情同意原則且簽屬知情同意書(shū)者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 排除：1）不符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)者；2）原發(fā)性及繼發(fā)性腫瘤等引起的病理性椎體骨折。

1.4 治療方法

1.4.1 隴中正骨手法 隴中正骨手法矯正脊柱后凸畸形，術(shù)者立于患者右側(cè)，囑第一助手立于患者頭側(cè)并將雙手置于患者腋窩部，第二助手半蹲位于患者足側(cè)并雙手緊握患者雙踝，兩位助手同時(shí)予以均勻、柔和、持久、有力的作用力做對(duì)抗?fàn)恳g(shù)者雙手重疊置于患者患椎后凸部，同時(shí)予以快速的垂直按壓力 （壓力大小為患者體質(zhì)量±10 kg）做后凸矯形，術(shù)畢，C形臂透視并作影像學(xué)記錄，分析患椎椎體前緣和中央高度恢復(fù)、LKA角改善情況。

1.4.2 PV P手術(shù)方法 患者取俯臥位于手術(shù)臺(tái)，標(biāo)記責(zé)任椎在體表位置及體表進(jìn)針點(diǎn)位置（進(jìn)針點(diǎn)距離脊柱中線為8～10 cm）。常規(guī)清潔消毒，鋪無(wú)菌巾，2%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉。麻醉起效后，從標(biāo)記好的進(jìn)針點(diǎn)將穿刺針經(jīng)椎弓根穿刺至骨折椎體的前1/4，C形臂正側(cè)位透視下確定穿刺針的位置良好，拔出穿刺針芯，將調(diào)好的骨水泥注入骨折椎體，并隨時(shí)透視以觀察骨水泥在椎體內(nèi)的分布情況、椎體高度恢復(fù)情況、是否有骨水泥外漏等。當(dāng)骨水泥在椎體內(nèi)分布均勻時(shí)停止注射，等待骨水泥凝固后拔出穿刺針。無(wú)菌輔料包扎傷口，至此手術(shù)結(jié)束，用平車(chē)送患者返回病房。

觀察組在進(jìn)行上述隴中正骨手法治療之后給予PVP手術(shù)治療，對(duì)照組單純給予PVP治療。所有患者術(shù)后當(dāng)天臥床，無(wú)特殊不適者術(shù)后48小時(shí)鼓勵(lì)下床活動(dòng)并行X線檢查，以觀察有無(wú)骨水泥滲漏等情況，手術(shù)時(shí)間30～60分鐘，術(shù)后常規(guī)抗生素靜脈注射3天。術(shù)后前3天注意密切觀察雙下肢感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)情況。術(shù)后1周即可出院。出院后繼續(xù)規(guī)范抗骨質(zhì)疏松治療3～6個(gè)月，術(shù)后6月、12月復(fù)查X線片。

1.5 觀察指標(biāo) 分別于術(shù)前與術(shù)后觀察記錄下列指標(biāo)：1）疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）［4］，0 分為無(wú)疼痛，10分為劇烈疼痛；2）Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）［5］，0 分為生活完全自理，100 分為日常生活完全無(wú)法自理；3）椎體后凸Cobb角；4）骨水泥滲漏發(fā)生率［6］，通過(guò)術(shù)后正側(cè)位DR片觀察每組患者術(shù)中發(fā)生骨水泥滲漏的例數(shù)，包括向椎間隙滲漏、向椎體前方和椎旁滲漏，向椎管內(nèi)滲漏以及向椎旁靜脈血管內(nèi)滲漏等計(jì)算骨水泥滲漏率。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料均以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)（不符合正態(tài)分布用t′檢驗(yàn)），P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 V A S評(píng)分 VAS評(píng)分術(shù)前和術(shù)后2組組內(nèi)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后觀察組低于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表 1 2 組 V A S評(píng)分比較（±s） 分

表 1 2 組 V A S評(píng)分比較（±s） 分

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后觀察組 28 7.39±1.13 1.93±0.98對(duì)照組 28 7.32±1.06 2.11±0.88

2.2 O D I指數(shù) ODI指數(shù)術(shù)前和術(shù)后2組組內(nèi)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后觀察組低于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表 2。

表2 2組O D I指數(shù)比較（±s）

表2 2組O D I指數(shù)比較（±s）

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后觀察組 28 80.79±7.13 6.78±2.28對(duì)照組 28 80.11±6.85 6.89±2.66

2.3 后凸畸形Cobb角 Cobb角治療前后2組組內(nèi)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后組間比較差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表 32 組 Cobb角比較（±s） 度

表 32 組 Cobb角比較（±s） 度

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后觀察組 28 16.43±2.94 12.64±3.78對(duì)照組 28 15.96±2.99 14.93±2.87

2.4 骨水泥滲漏發(fā)生率 觀察組發(fā)生骨水泥滲漏3例（10.71%），對(duì)照組發(fā)生骨水泥滲漏8例（28.57%），2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折具有手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷較小、風(fēng)險(xiǎn)較低、療效滿(mǎn)意等特點(diǎn)。只要把握好手術(shù)適應(yīng)癥，絕大多數(shù)病例都能取得立竿見(jiàn)影的效果，尤其在椎體骨折后的腰背疼痛鎮(zhèn)痛方面效果更為顯著。其鎮(zhèn)痛機(jī)制可能與以下3個(gè)方面有關(guān)［7］。一是通過(guò)骨水泥注入增加了椎體的機(jī)械穩(wěn)定性；二是骨水泥單體對(duì)神經(jīng)末梢的滅活作用減低了疼痛的敏感性；三是骨水泥在聚合時(shí)的局部高溫可滅活病變細(xì)胞和周?chē)纳窠?jīng)細(xì)胞，使其敏感性降低而緩解疼痛。

采用經(jīng)皮椎體成形術(shù)的前提是充分做好術(shù)前的評(píng)估。對(duì)于不明確的壓縮骨折及責(zé)任椎不明確的多節(jié)段骨折均需進(jìn)行三維重建CT檢查或加做MR檢查［8］。通過(guò)三維重建CT可以觀察椎體的后壁是否完整、椎管內(nèi)有無(wú)骨塊卡壓以及判斷椎體損傷的類(lèi)型及程度，從而指導(dǎo)手術(shù)中穿刺的方向、深度、骨水泥推注的時(shí)機(jī)、速度及注入量。對(duì)于后壁破損的病例，穿刺深度可以更向椎體前方，骨水泥的推注可以在黏稠期略延遲時(shí)間推注，注入量適當(dāng)減少，術(shù)中需仔細(xì)觀察骨水泥彌散的趨勢(shì)，骨水泥彌散不宜超過(guò)椎體的后1/3部位，拔針不宜過(guò)早。對(duì)于前壁破損者及側(cè)壁破損穿刺應(yīng)稍淺，穿刺方向更傾向于椎體中央部位，盡可能避免在破損區(qū)域推注較稀的骨水泥以減少滲漏。而單純的壓縮類(lèi)型骨折，椎體破損輕微者則可在骨水泥稍稀薄的時(shí)機(jī)注入以取得更好的彌散效果，但注射過(guò)程必須在嚴(yán)密X線監(jiān)視下進(jìn)行。通過(guò)MRI檢查，我們可以發(fā)現(xiàn)骨折后的骨髓水腫情況，骨髓水腫對(duì)于預(yù)測(cè)手術(shù)效果具有較好的應(yīng)用價(jià)值，骨髓水腫越明顯，手術(shù)效果也相對(duì)較好，而無(wú)明顯骨髓水腫的椎體骨折，往往為陳舊壓縮骨折，手術(shù)效果一般不太理想。這一點(diǎn)也可以用來(lái)判斷多椎體骨折的責(zé)任椎，骨髓水腫越明顯的椎體往往即是責(zé)任椎，但責(zé)任椎有時(shí)可以為多個(gè)，也可能為跳躍椎體，不能判斷偏頗，顧此失彼。

本研究通過(guò)隴中正骨閉合復(fù)位手法，在患者俯臥的狀態(tài)下施予作用力，傳導(dǎo)至椎體前縱韌帶通過(guò)牽引達(dá)到壓縮骨折椎體的復(fù)位，并在C臂機(jī)的監(jiān)視下，觀察椎體復(fù)位情況，以提高手法操作的有效性和安全性。

綜上所述，隴中正骨手法聯(lián)合PVP方案能迅速緩解患者疼痛、改善改善患者功能，減少骨水泥滲漏的發(fā)生，且可改善后凸畸形。