昌 曉 李 力 金 婷

(華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院小兒血液科 武漢 430020)

血液腫瘤兒童需要長期接受化學治療，輸血，輸注靜脈營養(yǎng)物質，一條能長時間留置的中心靜脈導管必不可少，然而在導管使用的過程中可能會并發(fā)導管相關性血栓，導管相關性血栓發(fā)生率文獻報道從1.5～72.7%(表1)，增加了提前拔管和重新置管的概率，同時也對血液腫瘤兒童的心理和生理造成影響，也給家庭帶來經(jīng)濟負擔。本研究通過檢索外文文獻來探究導管相關性血栓的預防和治療。

表1 血液腫瘤患兒導管相關性血栓發(fā)生率

國家調查總人數(shù)導管相關性血栓發(fā)生率白俄羅斯4472.7%印度1221.5%荷蘭3052.6%德國26920%加拿大12102.2%

1 藥物預防

1.1 低分子肝素LMWH

低分子肝素抗凝性強而出血風險小，較普通肝素更安全，更適合于兒童，Elhasid[1]等在ALL兒童門冬酰胺酶治療期間聯(lián)合應用依諾肝素，41名兒童無一發(fā)展為血栓。Mitchell[2]等在對照試驗中置管前使用低分子肝素預防導管相關性血栓，試驗組導管相關性血栓發(fā)生率明顯好于未使用低分子肝素組。

1.2 抗凝血酶原補充劑

Mitchell[3]等研究表明在白血病兒童門冬酰胺酶治療期間使用抗凝血酶原補充劑和未使用做對照，未發(fā)現(xiàn)抗凝血酶原補充劑組預防導管相關性血栓效果更佳。

1.3 華法林

華法林是口服的維生素K拮抗劑，服用方便使用范圍廣，價格低廉，臨床應用時間較長。Ruud[4]等通過對照試驗表明口服小劑量華法林對預防兒童導管相關性血栓作用甚微。

2 細胞溶解酶鎖預防

常規(guī)普通肝素鹽水封管被公認為可以降低導管相關性血栓的發(fā)生率，但是Gittins[5]等研究表明TPA(纖溶酶原激活劑)在預防導管相關性血栓的效果優(yōu)于普通肝素封管(P<0.05)。AL-Ali[6]在試驗中聯(lián)合應用滔羅定/尿激酶25000U鎖每周一次與滔羅定/肝素500U鎖每周3次的對照試驗中發(fā)現(xiàn)，滔羅定/尿激酶鎖組導管相關性血栓發(fā)生少，同樣安全有效(P<0.05)。Soloman[7]等對中心靜脈導管的對照試驗中分別給予尿激酶5000U/2ml和肝素50U/5ml每周兩次，尿激酶組導管相關性血栓發(fā)生率與對照肝素組導管相關性血栓發(fā)生率并無明顯區(qū)別(P<0.05)。

3 藥物治療

兒童抗血栓治療多從成人治療方案演變而來，缺乏足夠的證據(jù)支持。2012美國CHEST指南指出急性癥狀明顯的兒童導管相關性血栓建議如果導管不需要，可以抗凝治療至少3～5d后拔管，如果導管還需要而且處于功能狀態(tài)推薦低分子肝素或普通肝素治療6周～3個月，之后低分子肝素預防量治療直到導管拔除[8]。Smith[9]等針對這一建議進行了治療時長6周與3個月的抗凝治療對照試驗，發(fā)現(xiàn)6周的短期抗凝效果并不劣于3個月，并沒有發(fā)生血栓相關的并發(fā)癥。Witmer[10]等在對臨床兒童血液腫瘤專家對治療導管相關性血栓進行的調查中發(fā)現(xiàn)超過半數(shù)的專家并沒有按照指南要求的進行6周～3個月的抗凝治療，而是當血栓被吸收就停止。

4 總結

血液腫瘤兒童導管相關性血栓發(fā)生率并不低，血液腫瘤患兒導管相關性血栓的相關因素與年齡、化療以及導管因素等密切相關，在血液病兒童導管相關性血栓的預防和治療的研究中意見不統(tǒng)一，而對導管相關性血栓的并發(fā)癥則容易忽視。國外對血液腫瘤患兒的導管相關性血栓預防治療做了相當多的研究有一定的成果，國內的相關研究尚欠缺，預防和治療還沒有相應的指南和專家共識。