羅國(guó)彪，沈亞琴，袁桂影，楊綺紅，舒建昌

(暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬?gòu)V州市紅十字會(huì)醫(yī)院a.消化內(nèi)科； b.中醫(yī)科,廣州 510220)

便秘是臨床常見(jiàn)病，隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，生活水平的提高和社會(huì)心理因素影響，其發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì)。對(duì)社區(qū)人群進(jìn)行的流行病學(xué)研究[1]顯示，我國(guó)慢性便秘總體患病率約8.2%，60歲以上老年人患病率高達(dá)18.1%，并隨年齡增長(zhǎng)而升高。便秘患者人群廣，危害大，精神因素、藥物影響、結(jié)腸運(yùn)動(dòng)功能失調(diào)、食物缺乏纖維素、和盆底功能障礙均可誘發(fā)便秘的發(fā)生[2]。盆底功能障礙型便秘患者存在肛門(mén)直腸動(dòng)力異常和排便感覺(jué)異常，本文探討肛門(mén)直腸測(cè)壓在盆底功能障礙型便秘患者中應(yīng)用的臨床價(jià)值。

1 臨床資料

2017年1月至2018年2月暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬?gòu)V州市紅十字會(huì)醫(yī)院消化內(nèi)科和中醫(yī)科診治的便秘程度為中度或以上的門(mén)診及住院功能性便秘患者，先行腸鏡檢查排除腸道病變，符合羅馬Ⅲ功能性便秘診斷標(biāo)準(zhǔn)。1)必須包括下列2項(xiàng)或2項(xiàng)以上：①至少25%的排便感到費(fèi)力；②至少25%的排便為干球糞或硬糞；③至少25%的排便有不盡感；④至少25%的排便有肛門(mén)直腸梗阻感和(或)堵塞感；⑤至少25%的排便需手法輔助(如用手指協(xié)助排便、盆底支持)；⑥每周排便少于3次。2)不用瀉藥時(shí)很少出現(xiàn)稀便。3)不符合腸易激綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)。診斷前癥狀出現(xiàn)至少6個(gè)月，且近3個(gè)月癥狀符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除年齡小于18歲，或者大于80歲的患者；嚴(yán)重的肝腎損害、心肺功能不全的患者；精神分裂癥，妊娠或哺乳期患者；不能配合完成肛門(mén)直腸測(cè)壓的患者；已明確診斷為藥源性便秘或腸道器質(zhì)性疾病、內(nèi)分泌和神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者。

所有患者知情同意行腸鏡檢查及肛門(mén)直腸測(cè)壓并簽署知情同意書(shū)。根據(jù)測(cè)壓結(jié)果，隨機(jī)選取30例盆底功能障礙型便秘患者為研究組，選取30例非盆底功能障礙型便秘患者為對(duì)照組。研究組男12例，女18例，年齡50～78(67.80±5.74)歲，病程6個(gè)月～1年12例(40.00%)，1～5年10例(33.33%)，病程≥5年8例(26.67%)；對(duì)照組男15例，女15例，年齡52～76(68.83±4.76)歲，病程6個(gè)月～1年10例(33.33%)，1～5年11例(36.67%)，病程≥5年者9例(30.00%)。2組年齡、性別、病程比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 方法

2.1 儀器

采用荷蘭MMS公司的Solar GI胃腸動(dòng)力學(xué)檢查系統(tǒng)。

2.2 操作方法

檢查前2～3 d停用有關(guān)藥物，尤其是和動(dòng)力有關(guān)的藥物，盡量排盡大小便，患者取左側(cè)屈膝臥位，將導(dǎo)管水平放置在患者肛門(mén)水平同時(shí)清零，插入導(dǎo)管至7 cm位置，將近端放置在肛門(mén)括約肌，遠(yuǎn)端放置在直腸內(nèi)，分別行以下測(cè)試：1)松弛測(cè)試，吩咐患者放松平靜呼吸，記錄10 s。2)收縮測(cè)試，吩咐患者收縮肛門(mén)；持續(xù)收縮測(cè)試，吩咐患者持續(xù)一次收縮肛門(mén)30 s。3)感覺(jué)測(cè)試，點(diǎn)擊球囊容量，詢問(wèn)患者感覺(jué)，包括初始感覺(jué)、初始便意、強(qiáng)烈便意和最大容量。

2.3 觀察指標(biāo)

1)比較2組主要癥狀(排便不盡感、排便次數(shù)減少、腹痛、腹脹)的發(fā)生率。

2)比較2組直腸肛管動(dòng)力學(xué)參數(shù)(直腸和肛管靜息壓、縮榨壓、排便壓和力排時(shí)肛管剩余壓)。3)比較2組直腸排便感覺(jué)參數(shù)(初始便意感、持續(xù)便意感、最大耐受容量、感覺(jué)閾值)。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 2組主要癥狀發(fā)生率比較

研究組主要癥狀發(fā)生率由高到低依次為：排便不盡感，排便次數(shù)減少，腹痛，腹脹；對(duì)照組主要癥狀發(fā)生率依次為：腹脹，排便次數(shù)減少，排便不盡感，腹痛。2組排便不盡感及腹脹發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表1。

表1 2組主要癥狀發(fā)生率比較

3.2 2組直腸肛管動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較

研究組與對(duì)照組的直腸靜息壓比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，研究組肛管靜息壓、縮榨壓、排便壓、力排時(shí)肛管剩余壓均高于對(duì)照組(P<0.01)，見(jiàn)表2。提示研究組患者肛門(mén)直腸存在動(dòng)力異常，為盆底功能障礙型便秘。

表22組直腸肛管動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較

組別n直腸靜息壓肛管靜息壓縮榨壓排便壓力排時(shí)肛管剩余壓研究組300.927±0.2657.342±1.78220.039±1.5486.473±1.1254.208±0.680對(duì)照組300.967±0.2946.083±1.50318.115±1.4604.566±1.1213.046±0.596P>0.05<0.01<0.01<0.01<0.01

3.3 2組直腸排便感覺(jué)參數(shù)比較

研究組初始便意感、感覺(jué)閾值均較對(duì)照組增大(P<0.01)，見(jiàn)表3。表明研究組患者對(duì)球囊體積刺激的敏感性下降，耐受性增加，提示肛門(mén)直腸存在感覺(jué)異常。

表32組直腸排便感覺(jué)參數(shù)比較

組別n初始便意感持續(xù)便意感最大耐受容量感覺(jué)閾值研究組3065.93±9.62123.77±10.81209.63±46.6048.30±13.70對(duì)照組3052.73±8.90124.83±12.83206.23±44.2034.77±10.91P<0.01>0.05>0.05<0.01

4 討論

功能性便秘的病理生理學(xué)機(jī)制尚未完全闡明，可能與結(jié)腸傳輸和排便功能紊亂有關(guān)。目前按病理生理學(xué)機(jī)制，將功能性疾病所致便秘分為慢傳輸型便秘、排便障礙型便秘、混合型便秘、正常傳輸型便秘[3-4]。排便障礙型便秘(即盆底功能障礙型便秘)患者在排便過(guò)程中腹肌、直腸、肛門(mén)括約肌和盆底肌肉不能有效地協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)，直腸推進(jìn)力不足，感覺(jué)功能下降，從而導(dǎo)致直腸排空障礙[5]，其主要臨床表現(xiàn)為有便意而排便困難、排便不凈、排便時(shí)間延長(zhǎng)、肛門(mén)直腸下墜感，其發(fā)病機(jī)制可能與肛管內(nèi)、外括約肌功能性失協(xié)調(diào)，盆底肌功能障礙，直腸感覺(jué)功能障礙等因素有關(guān)。長(zhǎng)時(shí)間可致患者出現(xiàn)恥骨直腸肌功能障礙、直腸膨出及內(nèi)脫垂和盆底肌痙攣及盆底下凸，導(dǎo)致排便時(shí)間延長(zhǎng)和排便反射降低[6]。精神心理因素亦是其重要病因之一。陳智穎等[7]研究提出抑郁、焦慮情緒可能通過(guò)影響肛門(mén)內(nèi)外括約肌和盆底肌功能使直腸敏感性下降、耐受性增高，從而導(dǎo)致排便時(shí)直腸肛管運(yùn)動(dòng)及感知功能紊亂，引起出口梗阻型便秘。

在本研究中，研究組患者的主要癥狀為排便不盡，與盆底肌群特別是盆底括約肌和直腸排便反射感覺(jué)密切相關(guān)，當(dāng)患者排便時(shí)盆底肌肉群出現(xiàn)反常運(yùn)動(dòng)，不能協(xié)調(diào)大便的推送，加上盆底肌肉的支配神經(jīng)反射異常，造成出口梗阻。肛門(mén)直腸測(cè)壓是近年來(lái)研究肛門(mén)直腸動(dòng)力及感覺(jué)功能的比較先進(jìn)的方法，對(duì)功能性便秘的診斷具有重要指導(dǎo)作用。肛門(mén)直腸測(cè)壓是通過(guò)壓力感受器對(duì)肛管直腸腔內(nèi)壓力變化進(jìn)行測(cè)定的方法，可以全面檢測(cè)肛管直腸動(dòng)力學(xué)改變及排便的協(xié)調(diào)性、盆底肌肉群的予盾運(yùn)動(dòng)，為排便異常等肛管、直腸疾病的研究提供病理生理學(xué)依據(jù)。閔玲等[8]研究發(fā)現(xiàn)肛門(mén)直腸測(cè)壓可有效評(píng)估盆底橫紋肌功能，并能準(zhǔn)確測(cè)定盆底內(nèi)直腸肛門(mén)于不同狀態(tài)下肌肉群的收縮情況、神經(jīng)感覺(jué)活性及順應(yīng)性。本研究通過(guò)檢測(cè)2組便秘患者的肛管靜息壓、縮榨壓、排便壓、力排時(shí)肛管剩余壓及初始便意感、持續(xù)便意感、最大耐受容量、感覺(jué)閾值等指標(biāo)，比較兩者的差異。不同的參數(shù)反映不同的肌肉功能變化，如肛管靜息壓可準(zhǔn)確反映肛門(mén)內(nèi)括約肌功能[9]；力排時(shí)肛管剩余壓則代表結(jié)腸肌傳輸功能；感覺(jué)閾值代表直腸敏感性等。肛管靜息壓是受檢者靜息時(shí)測(cè)得的肛管內(nèi)壓力，主要由肛管內(nèi)括約肌產(chǎn)生，是維持肛門(mén)自制的主要因素。本研究結(jié)果顯示，研究組患者肛管靜息壓較對(duì)照組增高，提示肛管內(nèi)括約肌可能受損；而研究組縮榨壓、排便壓、力排時(shí)肛管剩余壓均比對(duì)照組增高，說(shuō)明其肛門(mén)直腸存在動(dòng)力異常，甚至反常運(yùn)動(dòng)，其協(xié)調(diào)性紊亂；研究組初始便意感、感覺(jué)閾值均較對(duì)照組增大，表明其對(duì)球囊體積刺激的敏感性下降，耐受性增加，提示直腸存在感覺(jué)異常，直腸壁對(duì)容積擴(kuò)張引起的排便閾值增加，可以推測(cè)腸道壓力感受器接受刺激發(fā)動(dòng)排便反射的能力有所下降；與對(duì)照組比較，研究組最大耐受容量雖然差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但有增高的趨勢(shì)，隨著病情、病程的發(fā)展，最終可能出現(xiàn)最大耐受容量的差異。感覺(jué)功能的測(cè)定需要受檢者的配合和良好認(rèn)知，直腸順應(yīng)性通過(guò)不同的感覺(jué)測(cè)量閾值和對(duì)應(yīng)的壓力值之間的比例關(guān)系計(jì)算獲得，由于目前測(cè)量球囊本身存在彈性及注氣方式的不同，尚無(wú)正常參考值[10]，因此還需進(jìn)一步細(xì)化研究。

功能性便秘往往缺乏明確的病因，一般藥物治療很難達(dá)到預(yù)期效果，目前通過(guò)生物反饋治療是治療盆底功能障礙型便秘的主要方法，而在治療前通常需要先行肛門(mén)直腸測(cè)壓對(duì)便秘進(jìn)行分型。洪文等[11]對(duì)便秘患者進(jìn)行生物反饋治療前行肛門(mén)直腸測(cè)壓，通過(guò)多元Logistic回歸分析顯示,肛管最大收縮壓、直腸感覺(jué)閾值是生物反饋治療有效的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子；施金釵[12]以高齡老年出口梗阻型便秘患者為研究對(duì)象，實(shí)驗(yàn)組經(jīng)生物反饋治療4周后排便情況明顯改善，治療總有效率明顯高于對(duì)照組，表明生物反饋治療功能性便秘的療效優(yōu)于緩瀉藥；楊琴等[13]研究發(fā)現(xiàn)生物反饋治療功能性便秘有效率達(dá)80%。

綜上所述，肛門(mén)直腸測(cè)壓具有簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、可重復(fù)的優(yōu)點(diǎn)，對(duì)功能性便秘患者的不同類型診斷和下一步治療有重要的指導(dǎo)意義。因此，肛門(mén)直腸測(cè)壓在盆底功能障礙型便秘患者的診治中有較大的臨床應(yīng)用價(jià)值。