譚雪蓮

摘 要： 將再創(chuàng)造式音樂(lè)治療的方法運(yùn)用于自閉癥兒童病癥行為的康復(fù)，特別是針對(duì)交往行為的干預(yù)是近年來(lái)的熱門研究，同時(shí)也推廣了自閉癥康復(fù)治療的方法。本研究從社會(huì)趨向（關(guān)注力）、社會(huì)認(rèn)知（理解力）、社會(huì)溝通（語(yǔ)言和非語(yǔ)言）、社會(huì)參與（互動(dòng)）及自我調(diào)控（情緒表達(dá)）五個(gè)方面進(jìn)行了觀察與測(cè)評(píng)，通過(guò)單一被試的實(shí)驗(yàn)研究，論證了再創(chuàng)造式音樂(lè)治療對(duì)自閉癥兒童社交行為的促進(jìn)作用，特別在關(guān)注力、理解力、參與度和情緒表達(dá)方面有顯著作用，對(duì)溝通能力的提升作用尚不明顯。

關(guān)鍵詞： 音樂(lè)治療 自閉癥 社會(huì)交往

1.問(wèn)題的提出

1.1研究現(xiàn)狀

根據(jù)2014年10月中國(guó)自閉癥教育康復(fù)國(guó)際研討會(huì)公布的《中國(guó)自閉癥兒童發(fā)展?fàn)顩r報(bào)告》的情況分析看，從二十世紀(jì)末到二十一世紀(jì)，中國(guó)的自閉癥經(jīng)歷從罕見(jiàn)病到流行病的轉(zhuǎn)變，流行病學(xué)發(fā)病率與世界流行病學(xué)發(fā)病率相近，約為總?cè)丝诘?%，由此推斷我國(guó)自閉癥人口超過(guò)1000萬(wàn)人口，其中14歲以下的自閉癥患兒約為200萬(wàn)人口。報(bào)告指出：自閉癥發(fā)病率越來(lái)越高，但是自閉癥的治療康復(fù)卻存在干預(yù)系統(tǒng)不健全，干預(yù)水平整體低下，干預(yù)機(jī)構(gòu)較多但是效果不顯著，缺乏行業(yè)管理協(xié)調(diào)等問(wèn)題。其中，自閉癥患者康復(fù)訓(xùn)練的有效方法是健全自閉癥療育體系非常重要的一環(huán)，受到廣大研究實(shí)踐者的重視，也是廣大自閉癥患者及家庭迫切需要的技術(shù)支持。

自閉癥音樂(lè)治療的康復(fù)研究始于二十世紀(jì)五十年代。最早的研究主要集中在自閉癥兒童對(duì)音樂(lè)敏感性的研究上。如1961年P(guān)ronvost的研究證明，自閉癥兒童對(duì)音樂(lè)的平均興趣比其他任何聲音的興趣大;1978年Blackstock的研究證明自閉癥兒童比較正常兒童相比，對(duì)音樂(lè)的偏好高于對(duì)語(yǔ)言的偏好。這一系列研究均證明了音樂(lè)對(duì)自閉癥兒童來(lái)說(shuō)具有重要意義，為后階段音樂(lè)進(jìn)一步介入自閉癥兒童康復(fù)提供了基礎(chǔ)的可行性依據(jù)。文獻(xiàn)資料顯示，音樂(lè)治療活動(dòng)能有效促進(jìn)自閉癥兒童的注意力集中（Reitman，2006;Jinah，2007），社會(huì)交往能力（Edgerton，1994，Kern，2007）等的良性改善。

在學(xué)者們的多元化音樂(lè)治療研究中，不難發(fā)現(xiàn)研究結(jié)果有一定的分歧，特別是針對(duì)社會(huì)交往和語(yǔ)言能力方面，音樂(lè)治療對(duì)自閉癥兒童各方面行為的影響有多大的效果，仍是有爭(zhēng)議的。

1.2概念界定

自閉癥：根據(jù)美國(guó)殘疾人教育法規(guī)（IDEA），國(guó)際疾病分類手冊(cè)第十版（ICD-10，1992）、臺(tái)灣《身心障礙及資賦優(yōu)異學(xué)生鑒別原則與鑒別基準(zhǔn)》等定義中，對(duì)自閉癥界定的共同點(diǎn)在于：是一種廣泛性發(fā)育障礙，具體表現(xiàn)在三個(gè)方面，即社會(huì)交往、語(yǔ)言溝通、刻板行為。大部分兒童在3歲以前出現(xiàn)上述癥狀，是一種終身發(fā)展障礙疾病，不是心理疾病。

社會(huì)交往：社會(huì)交往能力是指?jìng)€(gè)人與個(gè)人之間、個(gè)人與團(tuán)體之間及團(tuán)體與團(tuán)體之間，為了滿足某種需求或達(dá)到某種目的，進(jìn)行交互活動(dòng)的能力。這種能力包含社交認(rèn)知能力、社交溝通能力和社交控制能力三大基本要素。本研究根據(jù)自閉癥兒童病癥行為特點(diǎn)，針對(duì)患兒常見(jiàn)的社會(huì)交往障礙，從以下五方面進(jìn)行干預(yù)：社會(huì)趨向（關(guān)注力）、社會(huì)認(rèn)知（理解力）、社會(huì)溝通（語(yǔ)言和非語(yǔ)言）、社會(huì)參與（互動(dòng)）及自我調(diào)控（情緒表達(dá)）。

再創(chuàng)造式音樂(lè)治療：目前世界各國(guó)常用的音樂(lè)治療方法有三類，即接受式音樂(lè)治療（receptive），再創(chuàng)造式音樂(lè)治療（recreative）和即興演奏式音樂(lè)治療（improvisatory），其中以再創(chuàng)造式音樂(lè)治療方法應(yīng)用最廣泛。再創(chuàng)造式音樂(lè)治療方法是美國(guó)音樂(lè)治療大師Bruscia提出的一種以過(guò)程為導(dǎo)向的音樂(lè)治療方式，其核心在于根據(jù)治療的需要，對(duì)音樂(lè)作品進(jìn)行再創(chuàng)造性的運(yùn)用，達(dá)到音樂(lè)以外的目的。治療師使用音樂(lè)、音樂(lè)學(xué)習(xí)及音樂(lè)活動(dòng)幫助受助者發(fā)展娛樂(lè)技能、充實(shí)自我，改善個(gè)體行為、認(rèn)知、情緒、心理等多方面的狀態(tài)，達(dá)到身心平衡。

本研究強(qiáng)調(diào)自閉癥兒童在音樂(lè)中的聆聽(tīng)、欣賞、參與、演唱、演奏、律動(dòng)等多元的活動(dòng)方式，提高自閉癥兒童的關(guān)注力、理解力、溝通能力、互動(dòng)性和情緒表達(dá)能力。

2.研究方法

2.1研究對(duì)象

本研究選取某大學(xué)特殊兒童實(shí)驗(yàn)學(xué)校隨機(jī)的兩名自閉癥兒童（五歲和六歲），兩名兒童均由三甲醫(yī)院診斷確診為典型的自閉癥患者。兩名自閉癥兒童和另外兩名發(fā)育遲緩兒童及一名唐氏綜合征兒童組成再創(chuàng)造式音樂(lè)活動(dòng)小組，以小團(tuán)體音樂(lè)活動(dòng)為主要干預(yù)手段。本次研究針對(duì)的是自閉癥兒童，但是由于自閉癥兒童本身的社會(huì)互動(dòng)性較差，異質(zhì)特點(diǎn)的團(tuán)體能在一定程度促進(jìn)互動(dòng)的產(chǎn)生。

2.2研究假設(shè)

運(yùn)用再創(chuàng)造式音樂(lè)治療方法，包括身體律動(dòng)、歌曲演唱、打擊樂(lè)演奏等多種方式，促進(jìn)自閉癥兒童在音樂(lè)活動(dòng)中目標(biāo)行為有所改善，達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，并能在撤出團(tuán)體音樂(lè)治療、保持家庭音樂(lè)活動(dòng)的情況下，目標(biāo)行為仍保持改善的水平。

2.3研究方法

2.3.1單一被試法：本研究重點(diǎn)是比較個(gè)案在音樂(lè)治療實(shí)施前后的差異，故適合采用少量樣本的單一被試法，同時(shí)為了論證在創(chuàng)造式音樂(lè)治療方法的有效性，擬采用2名被試同時(shí)進(jìn)行實(shí)驗(yàn)干預(yù)。

基線期A：前12次音樂(lè)治療活動(dòng)中觀察其社會(huì)交往行為表現(xiàn)，排除小組成員陌生帶來(lái)的不適。（前測(cè)）

處理期B：音樂(lè)治療活動(dòng)干預(yù)的36次活動(dòng)，音樂(lè)素材變化豐富。（后測(cè)）

追蹤期C：撤回每周三次的小團(tuán)體活動(dòng)，保留家庭音樂(lè)活動(dòng)。（追蹤測(cè)）

三個(gè)時(shí)期均評(píng)估被試在音樂(lè)活動(dòng)中的社會(huì)交往能力的表現(xiàn)情況。

2.3.2觀察法：研究者進(jìn)入個(gè)案的音樂(lè)治療干預(yù)過(guò)程中，對(duì)個(gè)案的社會(huì)交往行為表現(xiàn)形式、頻率進(jìn)行觀察記錄。

2.3.3訪談法：對(duì)個(gè)案的家庭生活表現(xiàn)進(jìn)行家長(zhǎng)訪談;對(duì)個(gè)案在其他教學(xué)活動(dòng)中的表現(xiàn)進(jìn)行教師訪談。

2.4研究過(guò)程

研究時(shí)長(zhǎng)：①小團(tuán)體活動(dòng)一個(gè)學(xué)期，共4個(gè)月，每周三次，每次40分鐘，治療總次數(shù)為48次小團(tuán)體課;②家庭追蹤期兩個(gè)月，每天活動(dòng)時(shí)長(zhǎng)10分鐘。

測(cè)評(píng)工具：①自閉癥兒童社會(huì)技能評(píng)定量表（魏壽洪《孤獨(dú)癥兒童社會(huì)技能評(píng)定量表的編制》中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐2017-4-27）;②音樂(lè)活動(dòng)靶向行為觀察表（自編）;③SPSS數(shù)據(jù)分析軟件17.0版。

2.5活動(dòng)方案

本次研究主要針對(duì)自閉癥兒童的社會(huì)交往行為，并重點(diǎn)著眼于社會(huì)趨向（關(guān)注力）、社會(huì)認(rèn)知（理解力）、社會(huì)性溝通（語(yǔ)言和非語(yǔ)言）、社會(huì)參與（互動(dòng)）及自我調(diào)控（情緒表達(dá)）五個(gè)維度。根據(jù)這五個(gè)維度，在音樂(lè)活動(dòng)方案上做了如下設(shè)計(jì)：

再創(chuàng)造式音樂(lè)治療本身的活動(dòng)方式，就是利用現(xiàn)有的音樂(lè)素材，多形式、多元素、多媒介地開(kāi)展音樂(lè)演繹活動(dòng)，感受音樂(lè)結(jié)構(gòu)、熟悉音樂(lè)節(jié)奏，在穩(wěn)定的曲式中開(kāi)展互動(dòng)游戲，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)音樂(lè)之外的多種治療目標(biāo)。

音樂(lè)素材的選擇第一類是根據(jù)家長(zhǎng)訪談，了解個(gè)案對(duì)音樂(lè)的偏好，選擇個(gè)案熟悉的音樂(lè)、喜歡的音樂(lè)、平時(shí)常聽(tīng)的音樂(lè)。第二類是結(jié)構(gòu)曲式簡(jiǎn)單、節(jié)奏分明、短小的音樂(lè)材料。

在整個(gè)48期音樂(lè)治療活動(dòng)中，音樂(lè)活動(dòng)流程結(jié)構(gòu)鮮明，步驟較為固定，使參與者在多變的活動(dòng)形式中仍能獲得穩(wěn)定的活動(dòng)結(jié)構(gòu)感。

3.統(tǒng)計(jì)分析與研究結(jié)果

本研究是在小團(tuán)體活動(dòng)（5人組）中持續(xù)觀察兩名個(gè)案情況，采用四位觀察者同時(shí)觀察記錄在音樂(lè)活動(dòng)中靶行為的次數(shù)，再根據(jù)觀察情況填寫《自閉癥兒童社會(huì)技能評(píng)定量表》，分別在基線期做前測(cè)，干預(yù)期結(jié)束的最后一期做后測(cè)。兩個(gè)月追蹤期后再觀察音樂(lè)活動(dòng)中的表現(xiàn)。四位觀察者的觀察一致性信為90.28%，達(dá)到一致性信度要求。

由表1可知，測(cè)驗(yàn)評(píng)分前后和追蹤期存在顯著差異，表現(xiàn)為后測(cè)分明顯高于前測(cè)，另外追蹤期較之前測(cè)有顯著差異，但同時(shí)也看到追蹤期評(píng)測(cè)分?jǐn)?shù)低于后測(cè)分?jǐn)?shù)，并且差異顯著，說(shuō)明追蹤期雖然保持了較好的改善狀態(tài)，但仍不及干預(yù)期效果顯著。

社會(huì)趨向評(píng)分單項(xiàng)主要測(cè)評(píng)自閉癥兒童對(duì)他人的關(guān)注度，包括對(duì)眼神、表情、聲音的反應(yīng)情況。從數(shù)據(jù)分析看，音樂(lè)干預(yù)有效地增加了自閉這癥兒童的在活動(dòng)中對(duì)教師和同伴的關(guān)注度，并且在追蹤期也保持了這樣的狀態(tài)。

社會(huì)認(rèn)知評(píng)分單項(xiàng)主要測(cè)評(píng)自閉癥兒童對(duì)他人的語(yǔ)言、行為的理解程度，包括辨識(shí)表情含義，辨識(shí)聲音反映出的情緒，理解游戲規(guī)則，等等。從數(shù)據(jù)分析看，在音樂(lè)干預(yù)活動(dòng)中，反復(fù)熟悉的音樂(lè)帶來(lái)相對(duì)穩(wěn)定游戲活動(dòng)進(jìn)程，同類型音樂(lè)特質(zhì)有助于個(gè)案理解行動(dòng)與音樂(lè)和語(yǔ)言的相關(guān)，相較于語(yǔ)言指令，音樂(lè)指令理解度更高。

社會(huì)溝通評(píng)分單項(xiàng)主要測(cè)評(píng)自閉癥兒童運(yùn)用口語(yǔ)或身體語(yǔ)言及其他溝通方式，主動(dòng)與人溝通的能力。這一項(xiàng)能力是自閉癥兒童的核心缺陷，通過(guò)短時(shí)間干預(yù)，并未獲得顯著效果，個(gè)案在活動(dòng)中表現(xiàn)出的溝通方式顯得被動(dòng)，較少出現(xiàn)的主動(dòng)溝通限于平時(shí)慣有的肢體、哭鬧、抓握大人手臂等方式。

社會(huì)參與評(píng)分單項(xiàng)主要測(cè)評(píng)自閉癥兒童在活動(dòng)中的參與情況，如模仿、互動(dòng)（主動(dòng)或被動(dòng)）。通過(guò)4個(gè)月的音樂(lè)干預(yù)，個(gè)案在音樂(lè)活動(dòng)中的參與程度較高，表現(xiàn)出非常明顯的變化，從前期的不參與、被動(dòng)參與，到后期出現(xiàn)一定的模仿行為和主動(dòng)與教師互動(dòng)，在樂(lè)器使用上能做出等待、輪流等行為。但是參與行為主要發(fā)生在師生之間，生生之間的主動(dòng)互動(dòng)鮮有發(fā)生。經(jīng)過(guò)追蹤期之后，S2的參與度與前測(cè)沒(méi)有顯著差異。

自我調(diào)控評(píng)分單項(xiàng)主要測(cè)評(píng)自閉癥兒童在活動(dòng)中的情緒表現(xiàn)上。如在互動(dòng)中，樂(lè)器不夠或者特意需要調(diào)換時(shí)，能不發(fā)脾氣，樂(lè)意遵守簡(jiǎn)單的活動(dòng)規(guī)則等。從此項(xiàng)分析可以看出，在持續(xù)的團(tuán)體活動(dòng)干預(yù)中，個(gè)案情緒表達(dá)、情緒控制等都有較好地改善。從家長(zhǎng)訪談中了解到在音樂(lè)活動(dòng)中，個(gè)案愉快的狀態(tài)是最多的。追蹤期的測(cè)評(píng)與前測(cè)沒(méi)有明顯差異，意味著兩個(gè)月的追蹤期后，兩名個(gè)案情緒控制狀態(tài)有所下降。

4.研究結(jié)果分析

4.1再創(chuàng)造式音樂(lè)治療對(duì)自閉癥兒童社交行為改善有顯著效果

從研究數(shù)據(jù)分析，在進(jìn)行為期4個(gè)月共48課時(shí)的再創(chuàng)造式音樂(lè)治療的干預(yù)之后，參與活動(dòng)的兩名個(gè)案均表現(xiàn)出社交行為的改善。特殊兒童不善于關(guān)注周圍的事物，在對(duì)人、事、物的關(guān)注力上往往表現(xiàn)出漠不關(guān)心、無(wú)反應(yīng)、無(wú)互動(dòng)的狀態(tài)。在干預(yù)前期，教師幾乎難以與參與團(tuán)體活動(dòng)的孩子形成有效教學(xué)互動(dòng)，孩子散漫且注意力分散。但隨著活動(dòng)的開(kāi)展，個(gè)案的行為反應(yīng)表現(xiàn)出較為明顯的變化。與普通孩子一樣，音樂(lè)素材是非常好的溝通媒介，節(jié)奏分明的音樂(lè)，能帶給自閉癥孩子自然的律動(dòng)感。個(gè)案在自己熟悉的歌曲《拔蘿卜》中，很快找到與教師互動(dòng)的動(dòng)力，不厭其煩地傾聽(tīng)，用肢體語(yǔ)言告知教師重復(fù)播放。在如此的互動(dòng)中，教師順勢(shì)引導(dǎo)師生互動(dòng)游戲。經(jīng)過(guò)前一個(gè)月12次的基線期教學(xué)，個(gè)案基本熟悉了音樂(lè)活動(dòng)結(jié)構(gòu)，能一定程度地配合教師和助教。干預(yù)期音樂(lè)進(jìn)行了多樣變化，由個(gè)案熟悉的音樂(lè)延展到不熟悉的、新的樂(lè)曲。樂(lè)曲改變之后，個(gè)案保持了較好的狀態(tài)，對(duì)律動(dòng)表現(xiàn)出一定程度的模仿，能用打擊樂(lè)配合節(jié)奏節(jié)點(diǎn)，敲擊出停頓或鮮明的節(jié)奏段（教師需要?jiǎng)幼魈嵝眩Ｒ魳?lè)游戲中斷頻率逐漸減少。在研究中，觀察者從跟隨、對(duì)視、師生互動(dòng)、生生互動(dòng)、語(yǔ)言（主動(dòng)，被動(dòng)，無(wú)意義）及情緒等方面進(jìn)行了觀察，其中主動(dòng)跟隨和目光對(duì)視頻率上有明顯增加，生生互動(dòng)情況相對(duì)較差，但師生互動(dòng)是流暢且有效的。在整個(gè)音樂(lè)活動(dòng)中，個(gè)案情緒狀態(tài)較好，其中S2平時(shí)喜歡尖叫，在音樂(lè)活動(dòng)中，頻次逐漸下降，后期是偶有尖叫行為發(fā)生。

4.2再創(chuàng)造式音樂(lè)治療對(duì)自閉癥兒童的社交關(guān)注力、理解力、參與度和自我控制力有顯著效果，但在社會(huì)溝通（特別是口語(yǔ)能力）上無(wú)顯著效果。

本次研究也期待發(fā)現(xiàn)音樂(lè)治療對(duì)自閉癥社交行為的幾個(gè)表現(xiàn)項(xiàng)是否都有顯著效果。就行為觀察的結(jié)果看，再創(chuàng)造式音樂(lè)治療中兒童對(duì)教師和同伴的關(guān)注度、執(zhí)行行為、活動(dòng)參與度有非常好的效果。個(gè)案S1，從最初只關(guān)注放音樂(lè)的音響，到后期能主動(dòng)拿出打擊樂(lè)進(jìn)行敲打，同時(shí)能注視教師，伴有拉教師手的動(dòng)作，希望和他一起玩耍打擊樂(lè)。教師強(qiáng)調(diào)游戲規(guī)則，在音樂(lè)變快后才能跑的指令也能順利完成。五個(gè)孩子組成的音樂(lè)活動(dòng)團(tuán)體中，基本能完成簡(jiǎn)單規(guī)則的游戲，如傳打擊棒、輪流打鼓、沒(méi)有輪到自己時(shí)安靜等待等。

本次研究發(fā)現(xiàn)，在溝通項(xiàng)中，特別是運(yùn)用口語(yǔ)溝通沒(méi)有顯著效果。兩名個(gè)案均屬于典型的重度自閉癥，語(yǔ)言發(fā)育遲緩，基本無(wú)口語(yǔ)表達(dá)。直到干預(yù)期結(jié)束，運(yùn)用歌曲促進(jìn)兒童發(fā)音的目標(biāo)仍未實(shí)現(xiàn)。非語(yǔ)言溝通無(wú)明顯增加，S1仍習(xí)慣使用抓住大人手表達(dá)意圖，獲取自己想要的，S2則用自顧自做，難以滿足就哭鬧的方式表達(dá)自己的想法。

4.3采用家庭協(xié)助方式，將音樂(lè)活動(dòng)運(yùn)用在家庭日常中，對(duì)兒童社會(huì)交往行為的改善有加持作用。

4個(gè)月干預(yù)期結(jié)束之后，緊接著采用家庭音樂(lè)活動(dòng)協(xié)助的方式，持續(xù)不斷地進(jìn)行音樂(lè)治療。結(jié)合干預(yù)時(shí)使用的音樂(lè)，設(shè)計(jì)了家庭雙人活動(dòng)方式，請(qǐng)父或母與個(gè)案在干預(yù)結(jié)束后，仍每天進(jìn)行10分鐘的音樂(lè)互動(dòng)，暑假（2個(gè)月）結(jié)束后，再進(jìn)行常規(guī)音樂(lè)治療活動(dòng)，發(fā)現(xiàn)兒童在行為表現(xiàn)上仍能較好地保持狀態(tài)，對(duì)音樂(lè)活動(dòng)中的指令、要求、配合度仍能一定程度地保持干預(yù)后水平。

整個(gè)音樂(lè)干預(yù)過(guò)程中，個(gè)案對(duì)活動(dòng)內(nèi)容能保持一定興趣，刻板行為（拍手、甩頭、尖叫）的頻次有明顯下降，安靜等待、輪流等社交技巧有明顯增加。在音樂(lè)的動(dòng)力下，與教師、父母的互動(dòng)有所增加，可以說(shuō)再創(chuàng)造式音樂(lè)治療是非常適宜的針對(duì)自閉癥開(kāi)展的康復(fù)干預(yù)活動(dòng)，能較好地改善自閉癥兒童的社交行為。

5.結(jié)語(yǔ)

美好的音樂(lè)是每一個(gè)人心靈中的共鳴，普通人群和特殊需求的人群都一樣。本研究客觀記錄了自閉癥兒童在獨(dú)特的音樂(lè)活動(dòng)中不斷改善社交行為的過(guò)程，以音樂(lè)促進(jìn)患兒康復(fù)。當(dāng)然，本研究還存在一些不足，最顯著的缺陷是在音樂(lè)活動(dòng)中表現(xiàn)出來(lái)的良好的行為改善，泛化狀態(tài)不穩(wěn)定，即兒童在音樂(lè)活動(dòng)之外的刻板行為和回避行為，沒(méi)有數(shù)據(jù)證明有明顯改善。根據(jù)家長(zhǎng)訪談，了解到家長(zhǎng)希望更長(zhǎng)久地進(jìn)行持續(xù)干預(yù)，由此才能較好地泛化良好行為，使良好的干預(yù)效果滲透進(jìn)生活。

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