不要猶豫，暴露后立刻進(jìn)入預(yù)防免疫

周青（醫(yī)務(wù)工作者）

根據(jù)原國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委《2017年全國(guó)法定傳染病疫情概況》，近十年來，我國(guó)人狂犬病報(bào)告發(fā)病的最高峰是2007年（3300例），此后人狂犬病發(fā)病數(shù)逐步下降，到2017年已降至516例。

然而，疫情形勢(shì)依然嚴(yán)峻。根據(jù)2018年4月發(fā)布的《WHO狂犬病專家磋商會(huì)（第三版報(bào)告）》，在全球狂犬病風(fēng)險(xiǎn)分布圖中，中國(guó)仍屬于最高級(jí)風(fēng)險(xiǎn)的紅色區(qū)域。

歐美國(guó)家提倡在可能的情況下，優(yōu)先采用實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)方法，而國(guó)內(nèi)目前的現(xiàn)實(shí)是：犬預(yù)防接種率普遍偏低，同時(shí)犬傷人后很少能對(duì)犬是否攜帶狂犬病毒立即進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)。

首先，不大可能將所有抓咬過人的犬立即處死進(jìn)行檢測(cè);其次，國(guó)內(nèi)可以提供此類檢測(cè)的實(shí)驗(yàn)室極少。檢測(cè)要在有特殊生物安全保障的實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行，檢測(cè)費(fèi)用比接種疫苗還要高許多。所以目前在中國(guó)，要通過實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)立即判斷犬是否帶病并不現(xiàn)實(shí)。

這種情況下，WHO的正式文件一直認(rèn)定可采用“十日觀察法”：如果動(dòng)物為犬（也包括貓），且在暴露發(fā)生后10天的觀察期內(nèi)保持健康，則可以終止暴露后預(yù)防。

而根據(jù)中國(guó)疾病預(yù)防控制中心《狂犬病預(yù)防控制技術(shù)指南》，狂犬病暴露后預(yù)防處置應(yīng)立即開始。被瘋?cè)?，如不及時(shí)正確處置，平均發(fā)病率為10%，最高可達(dá)60%。由于狂犬病毒的潛伏期相對(duì)較長(zhǎng)，即使病人以前從未接種過疫苗，在暴露于該病毒之后再接種，絕大多數(shù)情況下仍能起到有效預(yù)防作用。不過對(duì)于某些嚴(yán)重暴露，須同時(shí)在傷口局部接種免疫球蛋白才能確保預(yù)防效果。

總之，暴露后不要猶豫，應(yīng)立刻進(jìn)入預(yù)防免疫程序。

疫苗究竟怎么打

嚴(yán)家新（狂犬病專家、博導(dǎo)）

中國(guó)目前是全球狂犬病疫苗的頭號(hào)生產(chǎn)國(guó)和使用國(guó)，每年產(chǎn)銷量均達(dá)1500萬人份以上，相關(guān)總費(fèi)用超過100億元。狂犬病疫苗的保護(hù)期到底有多長(zhǎng)呢？

最近發(fā)表的臨床數(shù)據(jù)表明，已接受3劑到5劑狂犬病疫苗接種者，他們獲得的“一定程度上”的免疫保護(hù)作用可持續(xù)數(shù)十年。但疫苗的保護(hù)期是一個(gè)相對(duì)且動(dòng)態(tài)的概念，與不同人的健康狀態(tài)、免疫功能、疫苗的種類、質(zhì)量以及風(fēng)險(xiǎn)暴露嚴(yán)重程度等諸多因素有關(guān)。

在WHO相關(guān)規(guī)定的基礎(chǔ)上，結(jié)合我國(guó)具體實(shí)際，我建議將狂犬病疫苗保護(hù)期的概念分為以下3種，并分別采取不同的對(duì)策：

第一，不承認(rèn)“絕對(duì)”保護(hù)期。只要是特別嚴(yán)重的再次暴露（比如頭部、面部、手部多處被患病或可能患病動(dòng)物咬傷，或可能有大量病毒同時(shí)感染，或感染部位接近大腦），就要再次加強(qiáng)接種疫苗。

第二，“相對(duì)”保護(hù)期為無限長(zhǎng)。只要以前接種過3針（或以上）疫苗，對(duì)于非咬傷類型的輕微暴露，均可不進(jìn)行加強(qiáng)接種。

第三，“有效”保護(hù)期相對(duì)固定?？梢远ㄈ探臃N疫苗后有效保護(hù)期為半年到1年，加強(qiáng)接種后有效保護(hù)期為1到3年。

另外，WHO提倡尤其要對(duì)狂犬病高發(fā)地區(qū)的少年兒童進(jìn)行狂犬病預(yù)防性疫苗接種?；伎袢〉娜巳褐?5歲以下少年兒童所占比例高達(dá)40%，尤其是男孩，喜歡招貓逗狗，且往往缺乏自我防護(hù)的知識(shí)和能力。

農(nóng)業(yè)部門越給力，衛(wèi)生部門就越輕松

龔勝波（高校教師）

對(duì)于一種可以完全預(yù)防的疾病，我們付出的代價(jià)不小，防治效果卻不理想，這說明我們的狂犬病防治策略出了問題，最大的問題就是疫苗扣錯(cuò)了對(duì)象。

WHO早就指出，如果犬的發(fā)病率被控制，人狂犬病發(fā)病率自然降低。只要將一個(gè)地區(qū)犬只的免疫率控制在70%以上，就足以阻斷犬間狂犬病傳播鏈，從而防止狂犬病病毒的傳播和擴(kuò)散。而我們的現(xiàn)實(shí)情況是，犬免疫率太低，許多地區(qū)的犬免疫率甚至不到10%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于發(fā)達(dá)國(guó)家犬用疫苗70%以上的覆蓋率。

通常，犬用狂犬病疫苗的成本不到人用疫苗成本的1/10。粗略算下，每只犬用疫苗約5～10元，按70%以上的免疫覆蓋率計(jì)算，總費(fèi)用每年需7億-10億元就能取得較明顯的防治效果。

下一個(gè)階段，在狂犬病的防治方面，應(yīng)主要靠獸用疫苗而不是人用疫苗，主管部門應(yīng)該是農(nóng)業(yè)部門而不僅僅依靠衛(wèi)生部門。

WHO曾提出在2030年前實(shí)現(xiàn)全球消滅狂犬病的目標(biāo)，而中國(guó)已宣布在2025年前消除狂犬病的總體戰(zhàn)略計(jì)劃：從控制犬的狂犬病入手，徹底消滅犬和人群中的狂犬病。在這個(gè)目標(biāo)的要求下，中國(guó)的狂犬病防治目前已到關(guān)鍵時(shí)刻，必須在3～5年內(nèi)實(shí)現(xiàn)全國(guó)犬只70%以上的免疫覆蓋。

好消息是，農(nóng)業(yè)部門已經(jīng)把對(duì)全國(guó)犬只的免疫工作提到重要工作日程。原農(nóng)業(yè)部印發(fā)的“關(guān)于《國(guó)家動(dòng)物狂犬病防治計(jì)劃（2017-2020年）》的通知”中指出，到2020年，中國(guó)注冊(cè)犬或可管理的犬免疫密度90%以上，免疫犬建檔率達(dá)到100%。

只要農(nóng)業(yè)部門主導(dǎo)的對(duì)犬免疫工作到位，留給衛(wèi)生部門的對(duì)人免疫工作就會(huì)顯得輕松許多。

有哪些成功經(jīng)驗(yàn)值得學(xué)習(xí)

孫述偉（科普作者）

“人犬矛盾”已經(jīng)成為今日中國(guó)的城市頑疾之一，而狂犬病防治的本質(zhì)就是犬的數(shù)量控制和綜合管理問題，一些地區(qū)和國(guó)家在消除狂犬病方面做得非常好，其經(jīng)驗(yàn)值得我們學(xué)習(xí)。

首先是嚴(yán)治狗患，要求所有飼主遛狗必須系犬繩，猛犬必須戴嘴套。

比如英國(guó)。1897年，狂犬病曾在英國(guó)發(fā)生最后一次流行。同年，英國(guó)議會(huì)正式通過防治瘋?cè)拥姆?。他們的做法是：所有疫區(qū)的犬都必須戴口罩（口籠或口套），直到疾病消失;從狂犬病流行國(guó)家進(jìn)入英國(guó)的所有的犬都必須被隔離6個(gè)月，證明無狂犬病后才能入境。當(dāng)時(shí)，狂犬病疫苗并未大規(guī)模地生產(chǎn)和應(yīng)用，但只用5年時(shí)間，到1903年整個(gè)英倫三島就徹底消滅了狂犬病，并一直保持至今。

其次是完善動(dòng)物飼養(yǎng)登記備案制度，定期考核飼主對(duì)犬防疫情況。

比如香港。從位置來看，香港是狂犬病包圍中的非疫區(qū)。鄰居廣東多年來一直是狂犬病的重災(zāi)區(qū)，而香港寵物犬的數(shù)量超過20萬只，但最后一宗動(dòng)物感染狂犬病個(gè)案于1987年呈報(bào)，30多年過去，香港再未發(fā)生本地狂犬病病例。

香港的做法是：制定狂犬病條例（現(xiàn)香潛法例第421章）、貓狗條例（現(xiàn)香港法例第167章）。這兩個(gè)條例不斷修訂完善，就動(dòng)物的飼養(yǎng)、管理和處罰作了詳盡的規(guī)定，建立完整的貓狗監(jiān)管制度。

另外，采取“低收費(fèi)、高處罰”措施。香港市民沒有及時(shí)接種犬用狂犬疫苗，或未對(duì)“已知危險(xiǎn)狗只”“大型狗只”進(jìn)行嚴(yán)格管制，可以被處以最高罰款5萬港元或監(jiān)禁半年。

最后是嚴(yán)格控制流浪貓犬?dāng)?shù)量，為控制狂犬病打下基礎(chǔ)。我建議，可參考美國(guó)控制流浪動(dòng)物群體的經(jīng)驗(yàn)，以“收容、絕育、安樂死”三步來控制流浪犬?dāng)?shù)量，首先對(duì)被捕捉犬強(qiáng)制免疫和絕育，如一定時(shí)間無人領(lǐng)養(yǎng)，則對(duì)其實(shí)行安樂死。

萬宏蕾/采訪整理 劉章豐/設(shè)計(jì)