賁志飛　陳賽君　王玨等

[摘要]目的 研究聲觸診組織成像與量化技術(shù)聯(lián)合超聲造影評(píng)級(jí)與缺血性腦梗死發(fā)生的相關(guān)性。方法 選取本院神經(jīng)內(nèi)科住院的缺血性腦梗死患者97例和非腦梗死患者55例，進(jìn)行頸動(dòng)脈斑塊聲觸診組織成像與量化和超聲造影檢查，收集聲觸診組織成像與量化的最大剪切波速度（SWV_max）、最小SWV（SWV_min）、平均SWV（SWV_mean），超聲造影結(jié)果分為0～4級(jí)，分別對(duì)聲觸診組織成像與量化、超聲造影及兩者聯(lián)合檢查的結(jié)果進(jìn)行分析，得出其與缺血性腦梗死的相關(guān)性。結(jié)果 （1）缺血性腦梗死組與非腦梗死組間比較，年齡、性別、頸動(dòng)脈內(nèi)-中膜厚度、斑塊厚度及斑塊回聲差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）。（2）兩組間SWV_max、SWV_min、SWV_mean差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.01）。以臨床診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，繪制SWV_max、SWV_min、SWV_mean的ROC曲線，曲線下面積分別為0.78、0.81、0.81。以SWV_mean≤3.68m/s作為預(yù)測(cè)缺血性腦梗死的截?cái)嘀担涿舾卸葹?6.38%，特異度為55.71%，準(zhǔn)確度66.44%。（3）超聲造影評(píng)級(jí)在兩組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-5.48，P<0.01）。以超聲造影評(píng)級(jí)≥3為預(yù)測(cè)缺血性腦梗死的標(biāo)準(zhǔn)，其敏感度為84.12%，特異度為60.03%，準(zhǔn)確度為73.04%。（4）以SWV_mean≤3.68m/s及超聲造影評(píng)級(jí)≥3為預(yù)測(cè)缺血性腦梗死的標(biāo)準(zhǔn)，其敏感度為92.51%，特異度為71.32%，準(zhǔn)確度為79.78%。SWV_mean、超聲造影評(píng)級(jí)和缺血性腦梗死間存在高度線性相關(guān)（r=-0.78、0.82，均P<0.01）。結(jié)論 聲觸診組織成像與量化技術(shù)聯(lián)合超聲造影可以較全面地評(píng)價(jià)頸動(dòng)脈斑塊的易損性，為臨床預(yù)測(cè)缺血性腦梗死提供了新的手段。

[關(guān)鍵詞]彈性成像技術(shù)；超聲造影；動(dòng)脈粥樣硬化；腦梗死

中圖分類號(hào)：R743.3；R445.1 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1009-816X（2018）03-0181-04

doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2018.03.003

近年來(lái)腦梗死的發(fā)病率越來(lái)越高，嚴(yán)重影響人類的身體健康和生存質(zhì)量，其中缺血性腦梗死是腦梗死中最為常見(jiàn)的一種，而易損性斑塊是發(fā)生缺血性腦梗死的主要病因。超聲作為動(dòng)脈粥樣硬化首選的輔助檢查方法，目前已出現(xiàn)多種新技術(shù)來(lái)適應(yīng)臨床需求，如超聲造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）、彈性成像等。超聲造影在頸動(dòng)脈斑塊的應(yīng)用價(jià)值已得到廣泛認(rèn)可，但聲觸診組織成像與量化技術(shù)（Virtu-al touch tissue imaging quantification，VTIQ）是一種新型彈性超聲檢查技術(shù)，目前在甲狀腺、乳腺等方面的應(yīng)用價(jià)值已得到臨床的認(rèn)可，但在預(yù)測(cè)缺血性腦梗死方面的研究較少。本研究旨在探討VTIQ聯(lián)合CEUS與缺血性腦梗死的相關(guān)性研究。

1資料與方法

1.1一般資料：選取2015年8月至2017年5月間在我院神經(jīng)內(nèi)科住院的缺血性腦梗死患者97例，其中男82例，女15例，年齡50～86歲，平均（67.06±8.25）歲；非腦梗死患者55例，其中男45例，女10例，年齡49～83歲，平均（64.80±7.57）歲。大動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）有引起動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素，如高血壓、高血脂或糖尿病；（2）臨床上出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)系統(tǒng)損害的癥狀和體征；（3）頭顱CT或MRI提示新鮮腦梗死病灶直徑>1.50cm。本研究缺血性腦梗死組的納入標(biāo)準(zhǔn)除了臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)外，還需滿足以下條件：（1）MRA顯示顱內(nèi)動(dòng)脈無(wú)明顯狹窄或閉塞；（2）心臟超聲排除心臟來(lái)源的栓子；（3）心電圖、凝血功能正常范圍；（4）常規(guī)超聲檢查發(fā)現(xiàn)腦梗死側(cè)有厚度超過(guò)2mm的非強(qiáng)回聲斑塊。非腦梗死組的納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）頭顱CT或MR/提示無(wú)腦梗死病灶；（2）常規(guī)超聲檢查發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈有厚度超過(guò)2mm的非強(qiáng)回聲斑塊。

1.2方法：所有超聲檢查均采用Siemens AcusonS3000型超聲診斷儀，9LA探頭，內(nèi)置VTIQ和造影軟件，造影時(shí)機(jī)械指數(shù)調(diào)整為0.07，增益設(shè)為86%。超聲檢查時(shí)患者平臥位，頭偏向檢查對(duì)側(cè)，觀察頸動(dòng)脈內(nèi)有無(wú)斑塊，測(cè)量頸動(dòng)脈內(nèi)一中膜及斑塊的厚度，缺血性腦梗死組選擇腦梗死側(cè)頸動(dòng)脈較厚斑塊為觀察目標(biāo)，非腦梗死組選擇頸動(dòng)脈斑塊較厚者為觀察目標(biāo)。進(jìn)行VTIQ檢查時(shí)，探頭在不施加壓力情況下輕觸皮膚，囑患者屏住呼吸，按下“update”鍵，待圖像穩(wěn)定后先觀察剪切波質(zhì)量圖，整個(gè)斑塊區(qū)全部為綠色或以綠色為主（夾雜少許黃色）則認(rèn)為此次彈性質(zhì)量較好，可以用于診斷；如果整個(gè)斑塊區(qū)出現(xiàn)紅色或大片黃色，則認(rèn)為此次彈性質(zhì)量差，需要重新進(jìn)行VTIQ檢查。進(jìn)行剪切波速度測(cè)量時(shí)，如果目標(biāo)斑塊區(qū)速度顏色較均一，則在目標(biāo)斑塊區(qū)域任意至少取4個(gè)速度值；如果速度顏色不均，排除鈣化區(qū)域后，在最大和最小速度區(qū)域均至少測(cè)量一次，每個(gè)目標(biāo)斑塊至少測(cè)量6個(gè)剪切波速度（Shear wave velocity，SWV）。如果出現(xiàn)SWV為“High”，則調(diào)節(jié)scale鍵，使其出現(xiàn)具體數(shù)值，如果已調(diào)到最大，SWV仍顯示為“High”，則記錄其值為10m/s。頸動(dòng)脈斑塊VTIO檢查主要觀察參數(shù)為：最大SWV（SWVmax）、最小SWV（SWVmin）、平均SWV（SWVmean）。隨后立即對(duì)同一頸動(dòng)脈斑塊行CEUS檢查，CEUS使用SonoVue造影劑，常規(guī)制備造影劑后抽取2.4ml快速推注體內(nèi)，同時(shí)囑患者屏氣、嚴(yán)禁吞咽和說(shuō)話，連續(xù)觀察3min，將所有檢查圖像以動(dòng)態(tài)形式儲(chǔ)存，由1名長(zhǎng)期進(jìn)行頸動(dòng)脈CEUS檢查的醫(yī)師進(jìn)行分析。根據(jù)本課題組的標(biāo)準(zhǔn)，將斑塊增強(qiáng)程度分為0～4級(jí)：0級(jí)：不增強(qiáng)；1級(jí)：外膜增強(qiáng)，斑塊內(nèi)未見(jiàn)增強(qiáng)；2級(jí)：斑塊內(nèi)少量散在點(diǎn)狀增強(qiáng)；3級(jí)：線狀增強(qiáng)伸入至斑塊內(nèi)部；4級(jí)：斑塊內(nèi)彌漫增強(qiáng)，圖1見(jiàn)封三。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS 19.0版軟件進(jìn)行分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較用X²檢驗(yàn)。以臨床診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算ROC曲線下面積，并尋找預(yù)測(cè)缺血性腦梗死的最佳VTIQ參數(shù)截點(diǎn)，超聲造影評(píng)級(jí)之間比較采用等級(jí)秩和檢驗(yàn)。計(jì)算VTIQ、超聲造影評(píng)級(jí)及兩者聯(lián)合預(yù)測(cè)缺血性腦梗死方面的敏感度、特異度和準(zhǔn)確度。頸動(dòng)脈斑塊超聲造影評(píng)級(jí)、SWV值與缺血性腦梗死發(fā)生的相關(guān)性分析分別采用Spear-man相關(guān)性檢驗(yàn)和Pearson相關(guān)性檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1缺血性腦梗死組與非腦梗死組間比較：缺血性腦梗死組頸動(dòng)脈局部?jī)?nèi)一中膜厚約（1.05±0.24）mm，目標(biāo)斑塊厚約（3.29±1.03）mm，目標(biāo)斑塊低回聲者32例，中等回聲者22例，混合回聲者43例；非腦梗死組頸動(dòng)脈局部?jī)?nèi)—中膜厚約（1.09±0.34）mm，目標(biāo)斑塊厚約（3.57±1.18）mm，目標(biāo)斑塊低回聲者14例，中等回聲者14例，混合回聲者27例；兩組間比較年齡、性別、頸動(dòng)脈內(nèi)一中膜厚度、斑塊厚度及斑塊回聲差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）。

2.2VTIQ在缺血性腦梗死組與非腦梗死組間的應(yīng)用比較：兩組間SWV_max、SWV_min、SWV_mean差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.01）。以臨床診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，繪制SWV_max、SWV_min、SWV_mean的ROC曲線，曲線下面積分別為0.78、0.81、0.81。以SWV_mean≤3.68m/s為判斷與相關(guān)性缺血性腦梗死的截?cái)嘀?，其敏感度?6.38%，特異度為55.71%，準(zhǔn)確度66.44%，見(jiàn)圖2。

2.3超聲造影在缺血性腦梗死組與非腦梗死組間的比較：缺血性腦梗死組中，目標(biāo)斑塊造影評(píng)級(jí)0級(jí)4例，1級(jí)9例，2級(jí)15例，3級(jí)35例，4級(jí)34例；非腦梗死組中，目標(biāo)斑塊造影評(píng)級(jí)0級(jí)11例，1級(jí)12例，2級(jí)19例，3級(jí)8例，4級(jí)5例。超聲造影評(píng)級(jí)在兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=5.48，P<0.01）。以超聲造影評(píng)級(jí)≥3為與缺血性腦梗死相關(guān)性的標(biāo)準(zhǔn)，其敏感度為84.12%，特異度為60.03%，準(zhǔn)確度73.04%。

2.4 VTIQ聯(lián)合CEUS預(yù)測(cè)缺血性腦梗死方面的應(yīng)用價(jià)值及相關(guān)性：以SWV_mean≤3.68m/s及超聲造影評(píng)級(jí)≥3為預(yù)測(cè)缺血性腦梗死的標(biāo)準(zhǔn)，其敏感度為92.51%，特異度為71.32%，準(zhǔn)確度為79.78%。SWV_mean、超聲造影評(píng)級(jí)和缺血性腦梗死間存在高度線性相關(guān)（r=-0.78、0.82，均P<0.01）。

3討論

缺血性腦梗死主要是由于動(dòng)脈粥樣硬化性、易損性斑塊發(fā)生破裂、出血形成栓子，栓塞相應(yīng)的腦血管，發(fā)生腦組織缺血、壞死。

超聲作為頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊首選的篩查手段，近年來(lái)發(fā)揮著不可替代的作用。常規(guī)超聲可以觀察頸動(dòng)脈內(nèi)一中膜厚度、斑塊的有無(wú)、斑塊的厚度、形態(tài)、內(nèi)部回聲等，但常受到檢查者儀器調(diào)節(jié)和診斷水平的影響。超聲造影除了清晰顯示斑塊表面情況外，還可通過(guò)觀察斑塊內(nèi)微血管情況來(lái)判斷斑塊的易損性，新生血管可誘發(fā)斑塊內(nèi)出血、破裂及其并發(fā)癥發(fā)生，是造成斑塊不穩(wěn)定的重要因素之一。以超聲造影評(píng)級(jí)≥3為預(yù)測(cè)缺血性腦梗死的標(biāo)準(zhǔn)，其敏感度、特異度、準(zhǔn)確度與張艷明研究結(jié)果類似，說(shuō)明CEUS是預(yù)測(cè)缺血性腦梗死的一種有效手段。

超聲彈性成像是近年來(lái)發(fā)展比較迅速的新技術(shù)，目前大部分超聲彈性成像的研究還主要集中在甲狀腺、乳腺等器官，對(duì)于頸動(dòng)脈斑塊的研究不多，但也已有部分研究顯示彈性成像在評(píng)價(jià)頸動(dòng)脈斑塊易損性方面有較高的應(yīng)用價(jià)值，但這些彈性成像技術(shù)原理的不同且無(wú)質(zhì)量控制，無(wú)法了解彈性檢查質(zhì)量的優(yōu)劣。最近研發(fā)出的VTIQ技術(shù)具有質(zhì)控模式，可以顯示彈性檢查的可靠性，其測(cè)量的SWV值更加可靠、穩(wěn)定，且部分研究發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈斑塊的SWV值與病理結(jié)果有良好的相關(guān)性。

本研究發(fā)現(xiàn)缺血性腦梗死患者的頸動(dòng)脈粥樣斑塊較非腦梗死的斑塊軟，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，以SWV_mean≤3.68m/s其敏感度、特異度、準(zhǔn)確度與陳韻雯等研究得出的以SWV≤3.73m/s穩(wěn)定性的截?cái)嘀迪嘟?，表明SWV值越小，斑塊越軟，斑塊的纖維帽越薄，內(nèi)部脂質(zhì)核心越大，斑塊越不穩(wěn)定，越容易發(fā)生破裂出血而發(fā)生腦梗死；SWV值越大，斑塊越硬，斑塊的纖維帽越厚，脂質(zhì)核心越小，斑塊越穩(wěn)定，越不容易發(fā)生破裂、出血。

本研究將VTIQ聯(lián)合CEUS兩種方法，發(fā)現(xiàn)其診斷的敏感度、特異度和準(zhǔn)確度均有明顯提高。兩種檢查聯(lián)合可以從頸動(dòng)脈斑塊的成分（即硬度）、微血管情況等方面全面評(píng)價(jià)頸動(dòng)脈斑塊的易損性，較單個(gè)檢查方法優(yōu)。還發(fā)現(xiàn)VTIQ聯(lián)合CEUS可以較全面的評(píng)價(jià)頸動(dòng)脈斑塊的易損性，發(fā)現(xiàn)VTIQ和CEUS的檢查結(jié)果與缺血性腦梗死間存在相關(guān)性，為臨床預(yù)測(cè)缺血性腦梗死提供了新的手段。為臨床判斷大動(dòng)脈粥樣硬化與腦梗死的關(guān)系提供新的手段，研究由于選擇的是頸動(dòng)脈較厚斑塊，并非一定是事件斑塊，且病例數(shù)量偏少、未得到最終的病理和隨訪證實(shí)，故研究結(jié)果還有待進(jìn)一步驗(yàn)證和補(bǔ)充。