何勇　李中杰　陳沖等

[摘要] 目的 比較組氨酸—色氨酸—酮戊二酸鹽液（HTK液）與含血心臟停搏液對復(fù)雜冠狀動(dòng)脈病變合并左心功能不全心肌的保護(hù)作用。方法 采用隨機(jī)分組的方法將134例復(fù)雜冠狀動(dòng)脈病變合并左心功能不全的患者分為兩組，每組67例，分別使用HTK液和含血心臟停搏液，比較兩組手術(shù)前后血清心肌損傷標(biāo)志物水平、鉀、鈉離子水平、心功能以及不良事件發(fā)生率。結(jié)果 兩組患者治療前后以及主動(dòng)脈開放12h、24h.72h肌鈣蛋白、肌酸激酶同工酶、鉀離子、鈉離子、左心室射血分?jǐn)?shù)、左心室收縮末期容積指數(shù)、左心室舒張末期容積指數(shù)等指標(biāo)的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組患者主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、主動(dòng)脈開放到心臟復(fù)跳、體外循環(huán)時(shí)間、多巴胺用量比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；兩組患者圍術(shù)期不良事件發(fā)生情況差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。結(jié)論 HTK液與含血心臟停搏液均可對復(fù)雜冠狀動(dòng)脈病變合并左心功能的不全的患者提供安全有效的心肌保護(hù)效果，但是HTK液的效果優(yōu)于含血心臟停搏液，不良事件的發(fā)生率更低，安全性更高。

[關(guān)鍵詞]組氨酸—色氨酸—酮戊二酸鹽液；含血心臟停搏液；復(fù)雜冠狀動(dòng)脈病變；左心功能不全；心肌保護(hù)

中圖分類號：Pt54；R541.6 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1009-816X（2018）03-0188-04

doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2018.03.005

復(fù)雜冠狀動(dòng)脈病變合并左心功能不全是冠心病患者中的高危人群。盡管冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)是治療該類患者的有效方法，但由于冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重，術(shù)中停搏液灌注受自身冠狀動(dòng)脈狹窄的影響較為明顯，容易出現(xiàn)心肌保護(hù)不充分的問題，同時(shí)基礎(chǔ)心功能差，圍術(shù)期低心排血量綜合征及惡性心律失常等并發(fā)癥發(fā)生率高。因此術(shù)中心肌保護(hù)策略包括停搏液的選擇顯得更為重要。危重癥心臟停搏液在心臟手術(shù)中應(yīng)用的目的在于快速實(shí)現(xiàn)心臟停搏，為手術(shù)者提供穩(wěn)定的操作環(huán)境，并使心肌缺血期間心肌的功能與代謝得以保存。組氨酸一色氨酸一酮戊二酸鹽液（HTK液）與含血心臟停搏液相比，其為細(xì)胞內(nèi)液型心臟停搏液，心肌得到全面的停搏液灌注，是取得停搏液最佳心肌保護(hù)效果的前提。

1資料與方法

1.1一般資料：選取2017年1月至2018年3月入住我院患者134例。采用隨機(jī)表法分為兩組：HTK液組和含血停搏液組，每組67例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）缺血性心臟病接受體外循環(huán)心臟停搏下冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（coronary artery bypassgrafting，CABG）；（2）術(shù)前超聲心動(dòng)圖提示左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）≤50%；（3）冠狀動(dòng)脈造影顯示為左主干和/或三支病變；（4）可合并其他心內(nèi)手術(shù)如二尖瓣置換術(shù)（mitral valve replacement，MVR）。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前超聲心動(dòng)圖LVEF>50%；（2）冠狀動(dòng)脈造影符合手術(shù)指征但患者一般情況難以耐受外科手術(shù)；（3）急性冠狀動(dòng)脈綜合征尚在急性期的患者，以排除對心肌酶測定的影響。本研究取得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者均知情同意。

1.2方法：全部患者在誘導(dǎo)麻醉后常規(guī)正中開胸建立體外循環(huán)，留置漂浮導(dǎo)管測肺動(dòng)脈壓和心排血量。常規(guī)經(jīng)主動(dòng)脈和右心房/上下腔靜脈插管建立體外循環(huán)，阻斷升主動(dòng)脈。HTK液組：采用福州海王福藥制藥有限公司的國產(chǎn)HTK液（批號：3450187），經(jīng)主動(dòng)脈根部單次順行性以20～25ml/kg持續(xù)灌注6～8min，開始采用高流量高壓力灌注，心臟完全停搏后，降低流量，維持灌注時(shí)間5～8min，同時(shí)經(jīng)右心房切口將回流的HTK液吸除。含血停搏液組：根據(jù)St.Thomas經(jīng)典配方，我院自行配制含血停搏液，經(jīng)主動(dòng)脈根部首次順行性灌注1300～1500ml之間，灌注流量33ml/min左右，灌注壓力140～160mmHg，每間隔25～30min重復(fù)灌注半量。

1.3觀察指標(biāo)：（1）分別于體外循環(huán)（cardiopulmonary bypass，CPB）轉(zhuǎn)流前、主動(dòng)脈開放后3h、12h、24h、72h采取血樣檢測血清心肌損傷標(biāo)志物肌鈣蛋白I（car-diac Tmponin I，cTnI）以及肌酸激酶同工酶（creatine ki-Base isoermvme，CK-MB）水平。（2）記錄主動(dòng)脈開放后主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、主動(dòng)脈開放到心臟復(fù)跳時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間、術(shù)后多巴胺應(yīng)用時(shí)間、呼吸機(jī)支持時(shí)間、ICU治療時(shí)間等數(shù)據(jù)資料。（3）兩組患者的心功能指標(biāo)，包括LVEF、左心室收縮末期容積指數(shù)（left ventric-ular end-systolic volume index，LVESVI）、左心室舒張末期容積指數(shù)（left ventricular end-diastolic volume index，LVED）。（4）兩組患者各項(xiàng)圍手術(shù)期指標(biāo)，主要評價(jià)指標(biāo)為：圍術(shù)期不良事件心室顫動(dòng)、新發(fā)心房顫動(dòng)、心律失常、延遲拔管、腎功能衰竭及其他不良事件（包括腦部并發(fā)癥、應(yīng)用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏等）。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS 19.0版統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用X²檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者基本情況：兩組患者性別、年齡、術(shù)前心功能分級、手術(shù)方式、呼吸機(jī)支持、ICU治療時(shí)間、病程指標(biāo)的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、主動(dòng)脈開放到心臟復(fù)跳、體外循環(huán)時(shí)間、多巴胺用量指標(biāo)的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2兩組患者手術(shù)前后血清心肌損傷標(biāo)志物水平的比較：兩組患者不同時(shí)點(diǎn)cTnI、CK-MB水平的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組患者主動(dòng)脈開放3h、12h、24h、72h cTnI、CK-MB水平的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3兩組患者手術(shù)前后鉀離子和鈉離子含量的比較：兩組患者不同時(shí)點(diǎn)鉀離子、鈉離子指標(biāo)的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組患者主動(dòng)脈開放3h（鉀離子）、主動(dòng)脈開放12h（鉀離子、鈉離子）、主動(dòng)脈開放24h（鉀離子、鈉離子）、主動(dòng)脈開放72h（鉀離子、鈉離子）指標(biāo)的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.4兩組患者手術(shù)前后心功能指標(biāo)的比較：兩組患者不同時(shí)點(diǎn)LVEF、LVESVI、LVEDVI指標(biāo)的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組患者主動(dòng)脈開放12h、24h、72h LVEF、LVESVI、LVEDVI指標(biāo)的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

2.5兩組患者圍術(shù)期不良事件發(fā)生情況的比較：兩組患者圍術(shù)期不良事件心室顫動(dòng)、新發(fā)心房顫動(dòng)、心律失常、事件合計(jì)指標(biāo)的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表5。

3討論

復(fù)雜冠狀動(dòng)脈病變合并左心功能不全的患者心功能差，因此手術(shù)中良好的心肌保護(hù)是手術(shù)成功的前提。目前臨床上常用的含血心臟停搏液主要是通過28mmol/L左右的K+濃度使心臟迅速停跳，并且利用所含血液為缺血心肌提供有氧環(huán)境和能量底物，進(jìn)行有氧氧化，減少無氧酵解，達(dá)到一定的心肌保護(hù)作用。HTK液作為仿細(xì)胞內(nèi)液停搏液，通過抑制鈣離子內(nèi)流消除動(dòng)作電位而實(shí)現(xiàn)心臟停。HTK液主要成分包括組氨酸、色氨酸、酮戊二酸和甘露醇，其中組氨酸作為緩沖液對抗缺血期的酸中毒，色氨酸發(fā)揮膜穩(wěn)定作用，酮戊二酸增加再灌注期間的能量合成，而甘露醇可清除自由基。

研究發(fā)現(xiàn)，HTK組在主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、主動(dòng)脈開放到心臟復(fù)跳、體外循環(huán)時(shí)間、多巴胺用量等方面均優(yōu)于含血心臟停搏液組。原因在于HTK液一次灌注心臟，減少了頻繁灌注心臟停搏液的次數(shù)，同時(shí)也避免了間斷多次灌注心臟停搏液時(shí)造成主動(dòng)脈堵塞的時(shí)間。由于使用簡單而且效果確切，單次灌注即可獲得2～3h的心臟停跳時(shí)間，保證了手術(shù)過程的連續(xù)性，HTK液成為各種耗時(shí)較長的新生兒心臟手術(shù)、大血管手術(shù)或微創(chuàng)瓣膜手術(shù)的良好選擇。

研究還發(fā)現(xiàn)，自體外循環(huán)開始，HTK液組和含血心臟停搏液組患者血液中的肌鈣蛋白、肌酸激酶同工酶水平開始升高，并于24h達(dá)到高峰，但是HTK液組各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的肌鈣蛋白、肌酸激酶同工酶的水平均低于含血心臟停搏液組，說明HTK液組對于心肌的損傷更輕。原因在于體外循環(huán)過程中升主動(dòng)脈阻斷會造成心肌損傷，而肌鈣蛋白能反映心肌細(xì)胞損傷的高敏感度和特異度，其濃度變化和心肌缺血的程度成正相關(guān)，是迄今為止特異性最強(qiáng)的心肌損傷標(biāo)記物。

同時(shí)研究還發(fā)現(xiàn)，HTK組患者在圍術(shù)期不良事件發(fā)生情況明顯低于含血心臟停搏液組，說明HTK組的不良反應(yīng)較少，效果更好。原因在于含血停搏液含有被體外循環(huán)所激活的白細(xì)胞，后者是引起體外循環(huán)所致炎癥反應(yīng)綜合征的主要因素之一，也是心肌缺血再灌注損傷的罪魁禍?zhǔn)?。而HTK液采用無血載體，是其心肌保護(hù)的一大優(yōu)勢。HTK液屬晶體停搏液，具有較低的黏滯性（低于血漿），且在5℃～35℃的范圍內(nèi)變化很小。而含血停搏液含有大量的紅細(xì)胞，在低溫下其黏滯性顯著增加，影響了其對心肌有效、均勻的灌注。

綜上所述，術(shù)中應(yīng)用HTK液與含血心臟停搏液均可對復(fù)雜冠狀動(dòng)脈病變合并左心功能的不全患者提供安全有效的心肌保護(hù)效果，而HTK液在術(shù)中的心肌損傷更輕，心肌保護(hù)作用強(qiáng)，不良事件的反應(yīng)率更低，因此HTK液的效果優(yōu)于含血心臟停搏液。