李浩

顱腦損傷是神經外科常見病，臨床具有較高的致殘率和致死率，嚴重危害患者生命安全。去骨瓣減壓術是臨床治療該病常用方法，該術式雖可有效的緩解顱內高壓，但可導致大范圍顱骨缺損，從而導致顱內組織出現生理、病理上改變，誘發(fā)腦脊液動力學和顱內壓紊亂，影響患者認知功能和神經系統(tǒng)[1-2]。既往臨床認為早期行顱骨修補術不利于患者術后恢復，故臨床多在術后6個月行顱骨修補術，但臨床實踐發(fā)現，患者術后認知功能與神經功能恢復不盡如人意，故對行顱骨修補術的時機選擇具有重要意義[3-4]。鑒于此，本研究選取我院收治的92例顱腦損傷去骨瓣減壓術患者為研究對象，進一步探求顱腦損傷去骨瓣減壓術后患者早期行顱骨修補術治療對其療效的影響?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年2月至2016年1月在我院行顱腦損傷去骨瓣減壓術患者92例，經醫(yī)學倫理委員會通過，將所有患者按抽簽法分為兩組。觀察組46例，其中男25例，女21例；年齡23～65歲，平均年齡(43.21±4.03)歲；顱骨缺損大?。? cm×8 cm～10 cm×13 cm；顱骨缺損部位：顳頂部5例，額顳頂部25例，額顳部13例，顳部3例。對照組46例，其中男27例，女19例；年齡22～65歲，平均年齡(43.19±3.98)歲；顱骨缺損大?。? cm×8 cm～10 cm×14 cm；顱骨缺損部位：顳頂部3例，額顳頂部24例，額顳部14例，顳部5例。比較兩組年齡、顱骨缺損大小、顱骨缺損部位、性別等一般資料，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準 均在本院行手術治療；對研究目的、內容了解后，簽署知情同意書；無嚴重腎、心、肝等臟器疾病。

1.2.2 排除標準 合并血液系統(tǒng)、凝血功能障礙疾?。挥袊乐孛庖呦到y(tǒng)疾??；治療依從性較差或研究中途要求退出者。

1.3 方法 對照組去骨瓣減壓術后＞6個月行顱骨修補術，觀察組去骨瓣減壓術后1～4個月內行顱骨修補術。兩組患者術前均行凝血功能、血常規(guī)、血電解質、尿常規(guī)、肝功能等常規(guī)檢查，術前行顱骨CT檢查，并三維重建，根據所得相關數據，加工制定相應的三維塑形鈦網。全身麻醉后患者呈平臥位，頭部偏向健側，頭部使用頭圈固定后，將其肩部墊高，沿著原手術切口將頭皮及皮下組織切開，將皮瓣剝離，充分顯露骨窗緣，游離骨窗緣，將顯露寬度調整為3 cm左右，銳性分離皮瓣粘連和硬膜，游離顳肌。將鈦網置于骨窗上并進行調整，位置滿意后4周使用鈦釘進行固定，創(chuàng)面使用雙氧水沖洗后，硬腦膜使用絲線懸吊與鈦網固定，逐層縫合顳肌、頭皮，頭皮下放置硅膠引流管，術后48 h拔出，術后給予患者抗感染、抗癲癇藥物治療2～3 d。

1.4 觀察指標 術后隨訪1年，于修補術前、術后1年采用簡明精神狀態(tài)量表(MMSE)[5]對兩組認知功能進行評估，滿分為30分，分值越高，表明其認知功能越好；采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)[6]對其神經功能進行評估，滿分為42分，分值越高，表明神經功能越差；采用Barthel指數[7]對其日常生活能力進行評估，滿分為100分，分值越高，表明日常生活能力越好；兩組預后情況采用卡氏功能狀態(tài)(KPS)[8]和格拉斯哥預后分級評分(GOS)[9]進行評估，滿分分別為100分和5分，均分值越高，表明其預后情況越好；記錄兩組術后顱內感染、硬膜外血腫、切口愈合不良等并發(fā)癥發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件，計數資料以率表示，采用χ2檢驗；計量資料采用()表示，采用t檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術前后MMSE、NIHSS、Barthel指數評分比較(表1) 兩組患者術前MMSE、NIHSS、Barthel指數評分相比，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；術后1年，兩組患者MMSE、NIHSS、Barthel指數評分均優(yōu)于術前，且觀察組NIHSS評分較對照組低，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

表1 兩組患者手術前后MMSE、NIHSS、Barthel指數評分比較() 單位：分

表1 兩組患者手術前后MMSE、NIHSS、Barthel指數評分比較() 單位：分

注：與本組術前比較，*P＜0.05。

組別 例數 MMSE NIHSS Barthel指數術前 術后1年 術前 術后1年 術前 術后1年對照組 46 16.23±3.02 20.03±2.41* 20.16±2.47 15.33±2.74* 58.94±8.62 72.14±7.65*觀察組 46 16.25±3.06 25.32±2.12* 20.18±2.53 12.24±3.11* 58.81±8.72 83.25±6.41*t值 0.032 11.178 0.038 5.056 0.072 7.550 P值 0.975 0.000 0.970 0.000 0.943 0.000

2.2 兩組患者手術前后GOS、KPS評分比較(表2)術前，兩組GOS、KPS評分相比，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；術后1年，兩組GOS、KPS評分均較術前高，且觀察組較對照組高，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

表2 兩組患者手術前后GOS、KPS評分比較() 單位：分

表2 兩組患者手術前后GOS、KPS評分比較() 單位：分

組別 例數 術前 術后1年G OS t值 P值 術前 術后1年K PS t值 P值對照組 46 2.41±0.50 3.55±0.41 11.958 0.000 60.21±5.32 72.14±6.28 12.862 0.000觀察組 46 2.43±0.48 4.13±0.37 19.025 0.000 60.32±5.35 83.16±7.24 17.208 0.000 t值 0.196 7.123 0.139 7.798 P值 0.845 0.000 0.890 0.000

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為4.35%(2/46)，其中顱內感染1例，切口愈合不良1例；對照組并發(fā)癥發(fā)生率為19.57%(9/46)，其中顱內感染4例、硬膜外血腫2例、切口愈合不良3例，組間相比，差異具有統(tǒng)計學意義(χ2＝5.060，P＝0.025)。

3 討論

近年來隨著社會經濟水平不斷的提高及基礎設施建設的不斷發(fā)展，顱腦損傷的患病率逐漸增加，給人們生命安全構成嚴重危害。外科手術是治療顱腦損傷的主要方式，其中去骨瓣減壓術是臨床常用術式，通過將部分顱骨去除，從而擴大顱內代償容積，減張縫合硬腦膜，進而降低顱內壓，延續(xù)患者生命[10-11]。但術后可導致局部顱骨喪失，可引起局部大腦電位、血液循環(huán)紊亂，且在大氣壓的作用下可對缺損區(qū)域腦組織形成壓迫，進而引起一系列神經功能缺損并發(fā)癥，影響患者預后。顱骨修補術可保持顱內壓穩(wěn)定，恢復顱骨完整性，緩解臨床癥狀，保護腦組織，利于腦功能恢復，但臨床對何時行顱骨修補術仍存有一定爭議[12]。

既往臨床認為患者在去骨瓣減壓術后6個月行顱骨修補術，但有研究表明，去骨瓣減壓術后，顱骨缺損區(qū)域腦血管代償功能受到影響，易引起顱內壓調節(jié)及腦脊液紊亂，且隨著時間推移，可誘發(fā)氧化應激、細胞水腫、細胞凋亡等，從而損傷腦組織，形成神經功能缺損[13]。臨床研究表明，患者神經功能缺損程度與顱骨缺失時間呈負相關，因此早期給予患者顱骨修補術治療具有重要意義[14]。本研究結果顯示，觀察組術后1年MMSE、Barthel指數、GOS、KPS評分均較對照組高，NIHSS評分較對照組低，并發(fā)癥發(fā)生率較對照組低，分析原因在于在去骨瓣減壓術后早期，由于患者頭皮與顳肌硬腦膜上位形成嚴重的瘢痕粘連，利于術中更好的對軟組織進行分析，從而減輕對腦表面血管的牽拉、扭曲和壓迫，減少出血量，降低術后硬膜外血腫、切口愈合不良等并發(fā)癥發(fā)生率，促進神經功能的恢復；且早期行顱骨修補術可最大程度的隔絕顱內組織與大氣壓相接觸，從而增加局部腦組織血流量，提升腦脊液循環(huán)速度，恢復顱內正常容積；此外，術中采用的鈦網具有耐腐蝕、高強度、生物相容性較好、層薄等優(yōu)點，且隨著計算機三維成像技術不斷的提升，逐漸應用至臨床治療中，利用三維數據可為患者制定個性化鈦網，進而達到在不需要修整和剪裁的情況下使缺損部位顱骨邊緣鈦網精準、緊密的結合，提高美觀度，從而改善患者預后[15]。

綜上所述，顱腦損傷去骨瓣減壓術后患者早期行顱骨修補術可提高其日常生活能力，改善其認知能力和神經功能缺損情況，降低并發(fā)癥發(fā)生率，改善預后。