陳冠帥，梁紅生，鐘玉杭，莊燦鋒，洪 玲

(1.南方醫(yī)科大學(xué)附屬東莞市婦幼保健院，東莞市危重癥孕產(chǎn)婦救治中心，廣東 東莞 523000；2.廣東醫(yī)科大學(xué)附屬東莞市第八人民醫(yī)院，廣東 東莞 523000)

重度子癇前期嚴(yán)重威脅孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒的健康安全，病情及并發(fā)癥隨著孕周的增加而增加[1]，是孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒病死率升高的主要因素，在我國(guó)，重度子癇前期發(fā)病率約為9.4%，國(guó)外有關(guān)報(bào)道為7%～12%，是妊娠期中常見(jiàn)的并發(fā)癥[2]，子癇前期-子癇患者產(chǎn)后3～6日是產(chǎn)褥期血壓高峰期，高血壓、器官功能損害等癥狀仍可能出現(xiàn)，甚至加劇[3]，一些產(chǎn)婦產(chǎn)后高血壓可持續(xù)幾周甚至幾個(gè)月，產(chǎn)后高血壓可導(dǎo)致致命的腦血管后遺癥[4]。子癇前期患者血管通透性增加，血漿白蛋白(albumin，ALB)外漏，導(dǎo)致紅細(xì)胞壓積(hematocrit，HCT)升高，白蛋白濃度下降[5]。低白蛋白濃度與子癇前期的嚴(yán)重程度呈顯著相關(guān)[6]，產(chǎn)前血漿白蛋白濃度可反映產(chǎn)婦子癇前期病情的嚴(yán)重性。產(chǎn)后，胎盤(pán)、胎兒移出母體，但已釋放的胎盤(pán)因子仍持續(xù)存在一段時(shí)間，器官功能損傷、低蛋白血癥仍繼續(xù)發(fā)展，回心血量增加，血壓進(jìn)一步升高。年齡稍大的產(chǎn)婦更易發(fā)生血管病變的殘留[7]，導(dǎo)致血壓遲遲未能恢復(fù)正常。本文探討妊娠末HCT、ALB與產(chǎn)后血壓變化的關(guān)系，預(yù)判產(chǎn)后病情變化，及時(shí)做出預(yù)防措施，減少產(chǎn)后不良事件發(fā)生。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2015年7月至2017年8月在東莞市婦幼保健院分娩的婦女243例，第1組為正常妊娠組(1組，n=83)，年齡20～41歲；第2、3組以產(chǎn)后血壓是否多次升高≥150/100 mmHg為分組依據(jù)[7]，將產(chǎn)后收縮壓<150 mmHg和舒張壓<100 mmHg的患者納入第2組(2組，n=79)；產(chǎn)后收縮壓≥150 mmHg和(或)舒張壓≥100 mmHg的患者納入第3組(3組，n=81)，第2、3組患者年齡17～44歲。診斷標(biāo)準(zhǔn)以及分組依據(jù)均參照我國(guó)妊娠期高血壓疾病診治指南(2015)[8]。入選標(biāo)準(zhǔn)：①正常妊娠生產(chǎn)的單胎孕婦；②符合重度子癇前期診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠期間持續(xù)存在中-重度貧血或低蛋白血癥；②剖宮產(chǎn)或分娩期間大出血；③孕期有嚴(yán)重感染性疾??；④產(chǎn)前接受過(guò)血制品或蛋白制品輸注；⑤有嚴(yán)重肝腎疾病；⑥有嚴(yán)重代謝性疾病，中、重度營(yíng)養(yǎng)不良。所有研究對(duì)象均自愿參加本研究，經(jīng)東莞市婦幼保健院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意，并簽署知情同意書(shū)。

1.2方法收集全部243例婦女入院后及分娩前最后一次測(cè)量的HCT、ALB值，計(jì)算HCT與ALB的差值。使用第1組數(shù)據(jù)為參照金標(biāo)準(zhǔn)，繪制第2組及3組患者ALB和HCT-ALB的ROC曲線；使用第2組數(shù)據(jù)為參照金標(biāo)準(zhǔn)，繪制第3組患者ALB及HCT-ALB的ROC曲線，計(jì)算陰影下面積(AUC)及正確指數(shù)，取最大正確指數(shù)(YI)對(duì)應(yīng)的指標(biāo)作為診斷臨界值。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1三組患者HCT、ALB、HCT-ALB比較與1組相比，2、3組患者的ALB均值降低(P< 0.01)，HCT、HCT-ALB均值升高(P< 0.01)；與2組相比，3組ALB均值下降(P< 0.05)，HCT-ALB均值升高(P< 0.05)，HCT均值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。結(jié)果見(jiàn)表1(括號(hào)內(nèi)為數(shù)值范圍)。

表1 三組患者HCT、ALB、HCT-ALB的比較

2.2第2、3組患者ALB的ROC曲線以1組數(shù)據(jù)為參照金標(biāo)準(zhǔn)，繪制第2、3組患者ALB的ROC曲線，見(jiàn)表2和圖1、圖2。

表2 第2、3組ALB的ROC曲線特征

2.33組患者ALB的ROC曲線以2組數(shù)據(jù)為參照金標(biāo)準(zhǔn)，繪制3組患者ALB的ROC曲線，AUC為0.604，對(duì)應(yīng)的最大正確指數(shù)為0.225，臨界值分別為29.2(敏感性0.605，特異性0.620)。已診斷為重度子癇前期的孕婦，當(dāng)妊娠末期ALB<29.2時(shí)，有助于判斷在產(chǎn)褥血壓高峰期，血壓波動(dòng)可能會(huì)較大。見(jiàn)圖3。

圖1 2組ALB的ROC曲線

圖2 3組ALB的ROC曲線

圖3 3組ALB的ROC曲線

2.4第2、3組患者HCT-ALB的ROC曲線以1組數(shù)據(jù)為參照金標(biāo)準(zhǔn)，分別繪制第2、3組患者HCT-ALB的ROC曲線圖，見(jiàn)表4和圖4、圖5。

表4 第2、3組HCT-ALB的ROC曲線特征

2.53組患者HCT-ALB的ROC曲線以2組數(shù)據(jù)為參照金標(biāo)準(zhǔn)繪制3組患者HCT-ALB的ROC曲線圖，AUC為0.573，對(duì)應(yīng)的YI為0.176，臨界值分別為6.1(敏感性0.568，特異性0.608)。已診斷為重度子癇前期的孕婦，當(dāng)妊娠末期HCT-ALB>6.1時(shí)，有助于判斷在產(chǎn)褥血壓高峰期，血壓波動(dòng)可能會(huì)較大。見(jiàn)圖6。

圖4 2組HCT-ALB的ROC曲線

圖5 3組HCT-ALB的ROC曲線

圖6 3組HCT-ALB的ROC曲線

3 討論

3.1產(chǎn)后高血壓的危害證據(jù)表明，產(chǎn)后血栓形成、腦血管意外的發(fā)生正在增加。Kamel研究顯示，產(chǎn)后6周內(nèi)血栓形成事件的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，并在產(chǎn)后12周后恢復(fù)正常[9]。相對(duì)1994年，美國(guó)2006年產(chǎn)后中風(fēng)住院率，每1千次分娩由0.12人次上升致0.22人次[4]。本文研究中，正常妊娠組83例孕婦，滿足ALB<32.8 g/L和(或)HCT-ALB>1.5的孕婦共8例，其中1例因“疤痕子宮”剖宮產(chǎn)，術(shù)中發(fā)生高血壓，持續(xù)到術(shù)后一周；另有6例產(chǎn)婦產(chǎn)后沒(méi)有得到有效的血壓監(jiān)測(cè)和病情追蹤。此類患者存在隱患，可能因此發(fā)展為慢性高血壓。產(chǎn)后高血壓的治療方案因人而異，楊業(yè)洲等提出，有合并癥或慢性高血壓患者，達(dá)到140/90 mmHg時(shí)應(yīng)開(kāi)始降壓，控制在130～140/80～89 mmHg為宜[10]。

3.2子癇前期的病理生理改變子癇前期患者，血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，白蛋白外漏，組織間隙滲透壓增高，又吸引血管內(nèi)液向間隙轉(zhuǎn)移，當(dāng)超過(guò)肝臟代償和淋巴系統(tǒng)回吸收速度，血漿內(nèi)白蛋白明顯減少。而紅細(xì)胞分子量大，難漏出血管，最終HCT升高和ALB降低，HCT與ALB的差值增大。HCT影響因素多，比如地域、海拔、人種、疾病等，單獨(dú)以HCT無(wú)法對(duì)病情進(jìn)行判斷和預(yù)測(cè)。ALB僅肝臟產(chǎn)生，日合成和分解量大致相等，影響合成因素主要是糖皮質(zhì)激素和甲狀腺激素，影響因素少，半衰期長(zhǎng)，對(duì)區(qū)分子癇前期和正常妊娠孕婦，鑒別子癇前期嚴(yán)重程度有良好特異性。

3.3HCT、ALB與非典型子癇前期低ALB和(或)高HCT孕婦，可能存在子癇前期，但并不以高血壓為首發(fā)表現(xiàn)，如Baha研究發(fā)現(xiàn)，在某些子癇前期患者中，疾病可能表現(xiàn)在毛細(xì)血管滲漏，如蛋白尿，腹水，肺水腫，過(guò)度體重增加或多器官功能障礙，臨床表現(xiàn)為非典型子癇前期癥狀，但沒(méi)有高血壓[6]。隨著生產(chǎn)時(shí)ALB再次丟失、內(nèi)環(huán)境改變，循環(huán)血流量增加，心臟、血管功能改變，才出現(xiàn)高血壓。故并不是所有的子癇前期均有血壓升高，以及血壓升高的程度并不與病情的嚴(yán)重程度完全相關(guān)[11]。

3.4子癇前期產(chǎn)后血壓變化Tullio的研究提示，重度子癇前期患者產(chǎn)后持續(xù)殘留心功能障礙，后期高血壓或心血管發(fā)病率升高，且分娩后6個(gè)月，相對(duì)于原發(fā)性高血壓的患者，收縮壓、舒張壓和平均血壓的絕對(duì)值顯得更高[12]。此類患者心臟為對(duì)抗前、后循環(huán)的高負(fù)荷，心肌重塑，左心室心肌肥厚、體積增大[13，14]，當(dāng)心肌處于代償期內(nèi)，收縮增強(qiáng)，輸出增多，心臟處于高排高阻狀態(tài)。且產(chǎn)后3日內(nèi)，除原子宮內(nèi)血液進(jìn)入體循環(huán)外，大量組織間液回流，循環(huán)血量增加。此時(shí)伴有嚴(yán)重低蛋白血癥患者，膠體滲透壓進(jìn)一步下降，水鈉潴留加重，在機(jī)體代償范圍內(nèi)，血壓升高。

綜上，診斷為重度子癇前期的孕婦，妊娠末ALB<29.2 g/L、HCT-ALB>6.1時(shí)產(chǎn)后易發(fā)生血壓異常增高，可作為產(chǎn)后血壓變化的預(yù)警指標(biāo)，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，避免病情惡化。統(tǒng)計(jì)學(xué)顯示，正常妊娠孕婦，當(dāng)妊娠末ALB<32.8和(或)HCT-ALB>1.5時(shí)，很大機(jī)率會(huì)發(fā)生產(chǎn)后高血壓，但因臨床工作的不足，沒(méi)有足夠數(shù)據(jù)支持結(jié)論，在以后的研究中可在此方面繼續(xù)收集數(shù)據(jù)，完善證據(jù)支持。