趙偉紅

摘要 目的：探討家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)管理對(duì)社區(qū)2型糖尿病患者疾病認(rèn)知和治療依從性的影響。方法：選擇自愿簽約參加家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)管理的糖尿病患者200例為觀察組，非簽約家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)管理的糖尿病患者200例為對(duì)照組。對(duì)照組采用糖尿病社區(qū)常規(guī)管理，觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上采用家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)管理。評(píng)價(jià)兩組患者管理1年后對(duì)糖尿病的疾病認(rèn)知、治療依從性以及并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果：觀察組相關(guān)知識(shí)知曉度和治療依從性得分均明顯高于對(duì)照組（P<0.05）;并發(fā)癥發(fā)生率觀察組明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：針對(duì)社區(qū)糖尿病患者開(kāi)展家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)管理，能提高患者對(duì)糖尿病相關(guān)知識(shí)的知曉度和治療依從性，對(duì)控制病情和延緩并發(fā)癥的發(fā)生、提高患者生活質(zhì)量起著非常重要的作用。

關(guān)鍵詞 家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì);2型糖尿病;疾病認(rèn)知;治療依從性

隨著我國(guó)國(guó)民經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，人民的生活水平和生活方式發(fā)生了明顯的改變，糖尿病的發(fā)病率呈逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)。至2017年，糖尿病患者人數(shù)已達(dá)1.144億人，居世界首位，在我國(guó)已成為繼腫瘤、心血管疾病之后導(dǎo)致死亡的第3大病因，給患者的身體健康及生命造成極大威脅m由于大部分糖尿病患者均在家庭中進(jìn)行治療，因此，針對(duì)糖尿病患者的社區(qū)管理至關(guān)重要。社區(qū)醫(yī)生除了要提高患者用藥治療的依從性外，還要對(duì)患者不健康的生活方式和飲食習(xí)慣等方面采取綜合干預(yù)措施，以有效控制血糖，減少或延緩并發(fā)癥的發(fā)生。近年來(lái)，本院對(duì)糖尿病患者簽約家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)管理，取得了較好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

2016年3月-2017年2月本社區(qū)自愿簽約參加家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)管理的糖尿病患者200例為觀察組，非簽約家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)管理的糖尿病患者200例為對(duì)照組。觀察組男78例，女122例;年齡52～78歲，平均（68.6±8.9）歲;體重指數(shù)19.4～30.3kg/m²，平均（23.8±4.6）kg/m²;病程5～12年，平均（6.6±6.3）年。對(duì)照組男75例，女125例;年齡50～79歲，平均（69.5±9.2）歲：體重指數(shù)19.9～31.2kg/m²，平均（24.6±4.8）kg/m²;病程5～14年，平均（6.8±6.7）年。兩組患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

入選標(biāo)準(zhǔn)：①納入社區(qū)糖尿病管理的患者，符合WHO 1999糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn);②簽署“知情同意書(shū)”，能隨時(shí)接受隨訪(fǎng)、具有一定溝通表達(dá)能力;③沒(méi)有嚴(yán)重并發(fā)癥，但具有心血管疾病危險(xiǎn)因素。

方法：（1）對(duì)照組給予糖尿病社區(qū)常規(guī)管理。根據(jù)《中國(guó)2型糖尿病防治指南》（2010版）要求，由社區(qū)醫(yī)生和護(hù)士定期開(kāi)展糖尿病知識(shí)宣教，指導(dǎo)自我監(jiān)測(cè)血糖，開(kāi)展飲食、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)等。（2）觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上采取家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)管理。利用家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員不同職責(zé)實(shí)施針對(duì)性管理：①組建團(tuán)隊(duì)：組建由家庭醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士、公共衛(wèi)生醫(yī)師等成員為主的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，與社區(qū)糖尿病患者簽約家庭醫(yī)生服務(wù)協(xié)議;為患者建檔，詳細(xì)記錄一般資料、病史、病情以及有無(wú)并發(fā)癥;針對(duì)患者的主要健康問(wèn)題和需求制定個(gè)性化健康干預(yù)和指導(dǎo)的服務(wù)計(jì)劃。②健康教育：家庭醫(yī)生和社區(qū)護(hù)士每月定期到社區(qū)舉辦糖尿病健康知識(shí)專(zhuān)題講座，發(fā)放預(yù)防糖尿病的宣傳資料，播放糖尿病基本知識(shí)視頻，提高患者對(duì)糖尿病的認(rèn)知和重視程度;對(duì)胰島素注射、血糖測(cè)定等技能進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)演示，并逐個(gè)進(jìn)行強(qiáng)化指導(dǎo);采用定期入戶(hù)隨訪(fǎng)、電話(huà)聯(lián)系等方式，對(duì)缺乏運(yùn)動(dòng)的患者鼓勵(lì)他們從感興趣的運(yùn)動(dòng)開(kāi)始適量增加運(yùn)動(dòng)，對(duì)有喜食甜食、嗜酒等不良習(xí)慣者推薦合適的健康食譜，幫助肥胖者健康減肥[2]。③家庭隨訪(fǎng)：隨訪(fǎng)頻率與方式依據(jù)患者病情的嚴(yán)重程度和治療依從性而定，通常家庭醫(yī)生每周入戶(hù)隨訪(fǎng)1次。治療依從性好的患者適當(dāng)減少入戶(hù)隨訪(fǎng)次數(shù)，根據(jù)實(shí)際情況增加電話(huà)隨訪(fǎng)。家庭隨訪(fǎng)內(nèi)容主要有患者服藥、飲食、運(yùn)動(dòng)情況，并進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)。由公共衛(wèi)生醫(yī)師將隨訪(fǎng)情況和監(jiān)測(cè)指標(biāo)進(jìn)行匯總，并根據(jù)患者的實(shí)際情況及時(shí)調(diào)整干預(yù)措施。

評(píng)價(jià)指標(biāo)：評(píng)價(jià)兩組患者在社區(qū)管理1年后對(duì)糖尿病相關(guān)知識(shí)的知曉度、治療依從性以及并發(fā)癥發(fā)生率?；颊邔?duì)糖尿病相關(guān)知識(shí)的知曉度、治療依從性參照相關(guān)文獻(xiàn)[3]，自制問(wèn)卷調(diào)查表進(jìn)行評(píng)價(jià)。糖尿病相關(guān)知識(shí)知曉度內(nèi)容包括糖尿病的癥狀和危害性、血糖值判斷、合理飲食、合適運(yùn)動(dòng)、糖尿病與心理壓力的關(guān)系等，總分100分;糖尿病治療依從性包括按時(shí)用藥、采取健康的飲食、合適運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒、定期測(cè)量體重和血糖等，總分100分。得分>90分判為“知曉糖尿病相關(guān)知識(shí)”和“具糖尿病自我管理能力”。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS18.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用%表示，采用χ²檢驗(yàn)。P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

糖尿病相關(guān)知識(shí)知曉度和治療依從性：觀察組相關(guān)知識(shí)知曉度和治療依從性得分>90分的例數(shù)明顯多于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

并發(fā)癥發(fā)生率：對(duì)照組并發(fā)心腦血管病、糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變共12例，觀察組3例，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ²=5.61，P<0.05），見(jiàn)表2。

討論

2型糖尿病是一種慢性病，發(fā)病后若不能有效控制血糖，易發(fā)生一系列并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的身體健康，降低生活質(zhì)量。因此，要充分利用家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)資源對(duì)糖尿病患者進(jìn)行社區(qū)管理，以控制病情發(fā)展，避免并發(fā)癥發(fā)生，提高患者的生活質(zhì)量。家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)是我國(guó)新醫(yī)改形式下發(fā)展的一種社會(huì)服務(wù)模式[4]，是由全科醫(yī)生、專(zhuān)病醫(yī)生、公衛(wèi)醫(yī)師、社區(qū)護(hù)士、康復(fù)治療師、社區(qū)患者及其家庭組成的“防治康管”一體化的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)。通過(guò)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)優(yōu)化資源配置和全體成員的默契合作，能更好地為糖尿病患者服務(wù)。

家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)管理有利于提高患者對(duì)糖尿病相關(guān)知識(shí)的知曉度：糖尿病的發(fā)病除與遺傳因素有關(guān)外，進(jìn)食過(guò)多、體力活動(dòng)減少導(dǎo)致的肥胖是引起糖尿病的重要環(huán)境因素，使具有2型糖尿病遺傳易感性的個(gè)體容易發(fā)病。家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)對(duì)糖尿病患者開(kāi)展簽約服務(wù)，通過(guò)家庭醫(yī)生和社區(qū)護(hù)士定期開(kāi)設(shè)糖尿病健康知識(shí)專(zhuān)題講座，發(fā)放有關(guān)宣傳資料;促使患者了解糖尿病的病因和對(duì)健康的影響;通過(guò)定期隨訪(fǎng)，發(fā)現(xiàn)患者在用藥、生活方式和飲食習(xí)慣方面存在的問(wèn)題并進(jìn)行及時(shí)糾正，從而提高患者對(duì)糖尿病知識(shí)的知曉度。本次觀察發(fā)現(xiàn)，對(duì)糖尿病患者實(shí)施家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)管理，明顯提高了患者對(duì)糖尿病相關(guān)知識(shí)的知曉度，與常規(guī)社區(qū)管理相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)管理有利于提高患者的治療依從性：通過(guò)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)與社區(qū)糖尿病患者簽約家庭醫(yī)生服務(wù)協(xié)議，針對(duì)患者的主要健康問(wèn)題和需求制定服務(wù)計(jì)劃，實(shí)施個(gè)性化健康干預(yù)和指導(dǎo);根據(jù)患者病情的嚴(yán)重程度和治療依從性進(jìn)行家庭隨訪(fǎng)，提高患者與醫(yī)務(wù)人員的親和力，及時(shí)糾正患者不規(guī)范用藥行為和不良的生活方式、飲食習(xí)慣，并根據(jù)實(shí)際情況及時(shí)調(diào)整干預(yù)措施，從而提高患者的治療依從性。本次觀察發(fā)現(xiàn)，對(duì)糖尿病患者實(shí)施家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)管理后治療依從性明顯高于常規(guī)社區(qū)管理，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)管理有利于降低糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生率：糖尿病病程長(zhǎng)，患者長(zhǎng)期存在的高血糖易導(dǎo)致多種組織，特別是眼、腎、心臟、血管、神經(jīng)的慢性損害、功能障礙而出現(xiàn)多種并發(fā)癥。通過(guò)對(duì)糖尿病患者實(shí)施家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)管理，為患者提供連續(xù)性的管理服務(wù)，能明顯提高患者對(duì)糖尿病相關(guān)知識(shí)的知曉度和治療依從性，從而有效控制血糖水平，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。

總之，針對(duì)社區(qū)糖尿病患者開(kāi)展家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)管理，可以提高患者的疾病知曉度和治療依從性，控制病情和延緩并發(fā)癥的發(fā)生，對(duì)提高患者生活質(zhì)量起著非常重要的作用。

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