石珍 宋冬梅 齊景林 解放軍148中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科 （山東 淄博 255300）

內(nèi)容提要： 目的：探討對自發(fā)性脊髓硬膜外血腫的臨床、MRI表現(xiàn)的認(rèn)識及鑒別診斷。方法：對2003年～2017年行磁共振檢查診斷的SSEH共6例患者的臨床、圖像進(jìn)行回顧性分析及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。結(jié)果：其中男5例，女1例，出血部位，C1-2平面1例，C3-5平面1例，C6-7平面1例，T7-9平面1例，L3-4平面1例，L5-S1平面1例。高血壓4例，包括1例并發(fā)Chairi畸形，血小板水平低1例，椎間突出1例，4例手術(shù)治療，2例保守治療。結(jié)論：MRI是診斷SSEH的重要影像檢查方法，并可對治療方案的制定提供可靠依據(jù)。

自發(fā)性脊髓硬膜外血腫（Spontaneous Spinal Eqidural Hematoma，SSEH）是一種罕見疾病，占脊髓硬膜外血腫不足1%[1]。Jackson于1986年首次報道，筆者搜集2003年～2017年經(jīng)手術(shù)病理及保守治療證實的SSEH患者6例，復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，對其臨床、MRI表現(xiàn)及鑒別診斷進(jìn)行分析。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

SSEH共6例，其中男5例，女1例，年齡39～68歲，平均49歲，6例患者均無外傷病史。4例有高血壓病史。

1.2 方法

使用西門子NOVUS 1.5T超導(dǎo)磁共振檢查儀，采用TSE序列，行矢狀位、冠狀位、軸位掃描，T1WI及T2WI，必要時掃描脂肪抑制序列及增強掃描。

2.結(jié)果

2.1 臨床情況

1例血壓160/11OmmHg，晚飯后起立時突感頸部疼痛，右上肢麻木，右上下肢無力，走路不穩(wěn)，無意識模糊；1例160/100mmHg，劇烈咳嗽后突感頸部疼痛，下肢無力，磁共振檢查示并發(fā)Chairi畸形Ⅰ型；1例搬東西突然起身感頸胸部疼痛；1例高血壓病30年，血常規(guī)示血小板39×109/L，活動后出現(xiàn)胸背部癥狀；1例L5/S1椎間盤突出0.5cm，相應(yīng)平面椎管狹窄，活動過后出現(xiàn)腰骶部疼痛；1例血壓150/95mmHg，無誘因出現(xiàn)腰背部疼痛入院。發(fā)病到MRI檢查時間為4～96h，臨床均有突發(fā)出血區(qū)疼痛及神經(jīng)根受壓癥狀，疼痛多為刺痛，而后出現(xiàn)疼痛部位以下的運動和感覺障礙，上肢感覺過敏，上肢和/或下肢無力，走路不穩(wěn)，有的出現(xiàn)霍夫曼征陽性，膝、踝陣攣陽性，巴彬斯基征陽性等。4例手術(shù)治療，2例保守治療。

2.2 出血部位、大小

C1-2平面1例，C3-5平面1例，C6-7平面1例，T7-9平面1例，L3-4平面1例，L5-S1平面1例。出血部位在脊髓后方及后外側(cè)，出血量約3～8mL。

3.討論

3.1 病因

SSEH臨床少見，發(fā)病率約為0.1/100000，男性多于女性，本組6例，男性5例，女性1例。SSEH大部分是在搬重物、用力排便、咳嗽或妊娠時發(fā)生，可能是因為椎后靜脈及硬膜外靜脈叢位于疏松脂肪組織內(nèi)，加之缺乏瓣膜，某些原因使腹內(nèi)壓升高，大量靜脈血流入硬膜外靜脈叢，壓力升高，引起破裂出血[1]。也有報道SSEH與椎間盤突出有關(guān)，當(dāng)椎間盤突出纖維環(huán)破裂后其纖維環(huán)和髓核移位致纖維膜損傷，硬膜外靜脈叢撕裂引起出血[2]。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，SSEH病因可能與硬脊膜外隱匿性血管病，或靜脈叢壓力突然增高擴張有關(guān)，其出血源多認(rèn)為是硬脊膜外的靜脈叢[3]。本組高血壓4例，血小板水平低1例，椎間突出1例，還有1例并發(fā)Chairi畸形，4例術(shù)后均未發(fā)現(xiàn)局部血管畸形及血管瘤征象。血壓增高可能是引起自發(fā)性脊髓硬膜外出血的重要原因，因例數(shù)較少，有待進(jìn)一步觀察。

3.2 臨床特點

臨床癥狀嚴(yán)重程度與出血速度、出血量及出血時間長短呈明顯的正相關(guān)，較多量出血、長時間壓迫可致脊髓血供中斷，造成脊髓不可逆損害，預(yù)后差，所以，早期診斷、早期手術(shù)治療對患者預(yù)后非常重要。突發(fā)頸背部、胸背部或腹背部疼痛，很快出現(xiàn)疼痛平面以下的運動感覺障礙及排尿障礙等脊髓壓迫癥狀是SSEH的典型臨床特點[4]。

3.3 發(fā)病部位、年齡

溫新東等[2]報道，SSEH主要發(fā)病部位為胸段背側(cè)，其次為頸段，再次為腰段，因為胸段長，硬膜外間隙位于背側(cè)，自C7水平開始增寬，T4-8平面最寬，后漸窄，所以脊髓硬膜外出血易發(fā)于背側(cè)，發(fā)病年齡為青年[2]。本組血腫發(fā)生于頸段3例，胸段、腰段及腰骶段各1例，頸段高發(fā)，平均發(fā)病年齡49歲，與報道略有不同。

3.4 MRI表現(xiàn)

SSEH的MRI表現(xiàn)與顱內(nèi)血腫表現(xiàn)基本相同，形態(tài)一般呈梭形，相應(yīng)節(jié)段脊髓受壓變形移位，血腫與脊髓之間見線樣硬脊膜低信號。血腫可分為四個階段：超急性期（＜24h），血腫呈等T1、等T2信號；急性期（1～3d），為等或短T1，短T2信號；亞急性期（4～6d），為短T1、長T2信號（圖1～3）；慢性期（＞7d），血腫呈短T1、長T2信號，T2WI血腫周圍可有含鐵血黃素低信號環(huán)。血腫急性期及亞急性期無明顯強化效應(yīng)（圖4，5），但慢性期可有血腫壁環(huán)狀強化[2]。本組4例增強掃描后血腫均無明顯強化表現(xiàn)。

圖1.矢狀位平掃T1WI，椎管內(nèi)病灶呈等信號

圖2.矢狀位平掃T2WI，椎管內(nèi)病灶呈等高混雜信號

圖3.軸位T2WI，病灶位于脊髓右后方，病灶呈等高混雜信號，脊髓受壓向左前方移位，椎管狹窄

3.5 鑒別診斷

SSEH根據(jù)典型的臨床和MRI表現(xiàn)通常不難作出診斷，超急性期SSEH的MRI信號特點與硬膜外膿腫、轉(zhuǎn)移瘤和淋巴瘤類似，平掃鑒別較困難，需行增強掃描，膿腫壁明顯環(huán)形強化，壁厚薄均勻，轉(zhuǎn)移瘤和淋巴瘤不均勻強化，而血腫不強化。短期內(nèi)行MRI復(fù)查，短T1信號可明確SSEH。硬膜外膿腫臨床常有全身感染癥狀及血象改變，椎體及椎間盤出現(xiàn)異常信號，MRI呈長T1、長T2信號，多位于椎管前緣，硬膜外脂肪常受浸潤；特發(fā)性椎管硬膜外脂肪增多癥，胸段椎管內(nèi)脊髓背側(cè)多發(fā)，呈短T1、長T2信號，脂肪抑制掃描可資鑒別；硬膜外淋巴瘤，胸腰段多見，呈等T1、長T2信號，均勻或不均勻強化；椎管內(nèi)硬膜外海綿狀血管瘤，病程較長，瘤內(nèi)常有出血，常呈短T1信號，與SSEH鑒別有一定困難[4]。出血2d后血腫呈短T1信號，需與硬膜外脂肪增多癥鑒別，可做脂肪抑制序列得以鑒別。

圖4.矢狀位增強掃描T1WI椎管內(nèi)病灶無強化

圖5.另一位患者矢狀T1WI、T2WI、T1WI壓脂像及冠狀T1WI，C1-2平面脊髓偏右側(cè)見T1、T2WI高信號，并發(fā)Chairi畸形

3.6 治療

影像學(xué)檢查血腫較小，脊髓無明顯受壓，臨床癥狀輕，無明顯加重趨勢者，可保守治療。但對血腫大，脊髓受壓重，臨床癥狀重的患者，應(yīng)及時行血腫清除術(shù)，以免發(fā)生癱瘓及其他嚴(yán)重后果。本例手術(shù)4例，1例出血較少，保守治療后出院，1例入院后建議外科手術(shù)治療，因患者拒絕手術(shù)，給予脫水、止血、神經(jīng)細(xì)胞活化劑等對癥治療，1周后，患者病情明顯好轉(zhuǎn)，4周后出院，以后復(fù)查MRI，血腫完全吸收，無明顯并發(fā)癥。

MRI可多方位、多參數(shù)成像，對椎管內(nèi)軟組織分辨率高，可在所有平面了解椎管內(nèi)組織的解剖特點，對NSEH能夠及時明確診斷，清楚地顯示血腫的部位、范圍及脊髓受壓的情況，亦可根據(jù)信號表現(xiàn)判斷出血時間[3,5]。MRI是SSEH重要的診斷手段，并可對治療方案的制定提供可靠依據(jù)。