胡鵬里　余亞信

[摘要] 目的 通過回顧82例糖尿病酮癥酸中毒患者的資料，對影響其預(yù)后的因素進(jìn)行分析。方法 對該院2015年3月—2018年3月期間收治的82例糖尿病酮癥酸中毒患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，按照患者是否死亡將所有患者分為兩組，對所有患者入院時(shí)的基本情況包括各項(xiàng)化驗(yàn)檢查進(jìn)行回顧性分析，包括血常規(guī)、血糖、肝腎功能、CRP、格拉斯哥昏迷評分、糖化血紅蛋白、血壓及是否合并其他疾病等，對影響患者預(yù)后的因素進(jìn)行分析并討論。結(jié)果 死亡組患者的GCS評分（9.97±2.69）分、血磷（0.71±0.58）mg/L均顯著低于存活組的（12.61±1.72）分及（0.97±0.52）mg/L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；而死亡組患者的白細(xì)胞計(jì)數(shù)（23.91±8.73）×109/L、血肌酐（142.14±81.34）μmol/L、CRP（207.74±168.54）mg/L均顯著高于存活組（14.17±6.71）×109/L、（89.47±22.51）μmol/L、（127.52±71.63）mg/L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組血鉀比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。對糖尿病酮癥酸中毒患者，格拉斯哥昏迷評分越低、CRP越高，預(yù)后越差，死亡風(fēng)險(xiǎn)越大。結(jié)論 多種因素均可影響糖尿病酮癥酸中毒患者的預(yù)后，其中格拉斯哥昏迷評分和CRP是影響患者預(yù)后及死亡風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立因素。

[關(guān)鍵詞] 糖尿病酮癥酸中毒；預(yù)后因素；格拉斯哥昏迷評分；CRP

[中圖分類號] R587 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1672-4062（2018）07（a）-0023-03

糖尿病酮癥酸中毒是內(nèi)分泌科常見且較為危重的急癥之一，是糖尿病患者常發(fā)生的急性并發(fā)癥，起病驟急，病情進(jìn)展迅速，不及時(shí)治療極易危害生命[1]。據(jù)國外文獻(xiàn)報(bào)道，糖尿病酮癥酸中毒患者死亡率約為2%～10%，而在一些發(fā)展中國家，死亡率可高達(dá)40%[2]。我國目前對糖尿病酮癥酸中毒患者的診療管理尚不完備[3]，該文回顧性分析了該院2015年3月—2018年3月期間收治的82例糖尿病酮癥酸中毒患者的臨床資料，以期為臨床對DKA患者預(yù)后的判斷及診療提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的糖尿病酮癥酸中毒患者82例，女性39例，男性43例，其中死亡13例，好轉(zhuǎn)出院69例，年齡21～75歲，平均（46.1±15.7）歲。所有患者均符合《中國高血糖危象診斷與治療指南》[4]中關(guān)于DKA的診斷標(biāo)準(zhǔn)，均為臨床資料完整的住院患者，且除外應(yīng)激性高血糖、酒精性酮癥、乳酸酸中毒、高氯性酸中毒及饑餓性酮癥等。

1.2 收集信息

對所有患者入院時(shí)的基本情況及各項(xiàng)化驗(yàn)檢查進(jìn)性回顧性分析，包括血常規(guī)、血糖、肝腎功能、CRP、格拉斯哥昏迷評分、糖化血紅蛋白、尿酮體、血-β羥丁酸、血壓及入院后24 h內(nèi)是否出現(xiàn)意識障礙、發(fā)熱、休克及是否合并其他疾病等進(jìn)行記錄，且對患者的DKA程度進(jìn)行分級，其標(biāo)準(zhǔn)參考《中國高血糖危象診斷與治療指南》[4]。所有患者在入院后均予大量補(bǔ)液，同時(shí)靜脈使用小劑量胰島素持續(xù)泵入維持降糖，每2 h測血糖1次，根據(jù)血糖動(dòng)態(tài)調(diào)整胰島素用量，并根據(jù)患者情況個(gè)體化予抗炎、糾正電解質(zhì)紊亂等積極對癥治療。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

使用SPSS 18.0軟件分析數(shù)據(jù)，以單因素分析篩選出可能和預(yù)后相關(guān)的因素，再對有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素進(jìn)行2次Logistic多因素回歸分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，行t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，以α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般臨床資料對比

該次研究共納入82例糖尿病酮癥酸中毒患者，所有患者均按照指南積極采取治療措施，在所有患者中共死亡13例，好轉(zhuǎn)出院69例，其中I型糖尿病30例，2型糖尿病52例，從急診入院患者71例，門診入院11例，其中按嚴(yán)重程度分類，輕度患者27例，中度患者23例，重度患者32例，其中合并感染的患者31例，合并有高血壓的患者9例，合并有冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的患者4例。死亡組患者入院時(shí)的收縮壓為（122.43±16.37）mmHg，存活組為（120.75±17.16）mmHg，死亡組的舒張壓為（75.84±11.27）mmHg，存活組為（74.15±12.66）mmHg。死亡組與存活組患者之間年齡、性別、病程、既往診療情況、就診方式、糖尿病類型、血壓及是否合并其他疾病、以及疾病本身得嚴(yán)重程度分級之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2 影響預(yù)后的單因素分析

單因素分析發(fā)現(xiàn)死亡組患者的GCS評分、血磷水平均低于存活組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；死亡組患者的白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血肌酐、CRP水平均高于存活組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組血鉀比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）?？梢钥紤]GCS評分、血磷水平、白細(xì)胞技術(shù)、血肌酐、CRP可能與患者預(yù)后有相關(guān)性。見表2。

2.3 影響預(yù)后的多因素分析

以患者是否死亡作為因變量Y，自變量取血磷、GCS評分、WBC計(jì)數(shù)、CRP、血肌酐、血鉀，以Logistic回歸分析，代入模型后可得知格拉斯哥昏迷評分、CRP是影響糖尿病酮癥酸中毒患者預(yù)后的獨(dú)立因素。而血磷、血肌酐、WBC與預(yù)后無顯著相關(guān)性。對糖尿病酮癥酸中毒患者來說，格拉斯哥昏迷評分越低、CRP越高，其預(yù)后就越差，死亡風(fēng)險(xiǎn)越大。見表3。

3 討論

糖尿病酮癥酸中毒是臨床常見的急危重癥之一，其主要特點(diǎn)為血糖升高、代謝性酸中毒以及血中酮體升高，不論是合并多種并發(fā)癥的高齡患者還是較為年輕的患者均可出現(xiàn)。我國對糖尿病酮癥酸中毒的文獻(xiàn)顯示病死率一般在10%～20%之間，遠(yuǎn)高于發(fā)達(dá)國家的2%～10%。該研究顯示患者病死率為15.85%，與相關(guān)文獻(xiàn)一致[5-6]。

有研究表明糖尿病酮癥酸中毒患者的預(yù)后與血糖水平及酸中毒無明顯相關(guān)性，與是否合并其他潛在因素相關(guān)[7]。感染是糖尿病酮癥酸中毒發(fā)病的主要誘因之一，感染可使機(jī)體組織器官對胰島素敏感性降低，加重代謝性酸中毒，CRP則是常用感染程度評估指標(biāo)。該研究單因素分析發(fā)現(xiàn)死亡組CRP水平顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；經(jīng)多因素分析發(fā)現(xiàn)CRP是影響DKA患者預(yù)后的獨(dú)立因素，顯示CRP與患者的死亡率相關(guān)，其數(shù)值越高，死亡風(fēng)險(xiǎn)越大，對于CRP持續(xù)保持高水平的患者往往提示著較差的預(yù)后。因此對于糖尿病酮癥酸中毒患者，及時(shí)應(yīng)用抗菌藥物積極控制感染，對患者預(yù)后起著十分重要的作用，而CRP可作為評估預(yù)后的重要指標(biāo)。白細(xì)胞計(jì)數(shù)是評估感染程度的又一重要指標(biāo)，而該研究結(jié)果顯示死亡組患者的白細(xì)胞計(jì)數(shù)高于存活組，而感染合并情況并無顯著差異，考慮白細(xì)胞計(jì)數(shù)的增高可能與機(jī)體應(yīng)激、電解質(zhì)紊亂、脫水等情況有關(guān)，這與與國內(nèi)的文獻(xiàn)顯示的是否合并感染的兩組患者之間白細(xì)胞計(jì)數(shù)無明顯差異這一結(jié)論相符。經(jīng)多因素分析發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)與預(yù)后并無顯著相關(guān)性。格拉斯哥昏迷評分反應(yīng)了患者的意識水平，已有研究表明患者的意識水平是影響預(yù)后的重要因素，該研究表明格拉斯哥昏迷評分與患者預(yù)后無明顯相關(guān)性，但亦提出GCS分值越高的患者具有越好的預(yù)后的趨勢。患者出現(xiàn)意識障礙時(shí)往往提示病情危重，此時(shí)可能需要機(jī)械通氣等有創(chuàng)診療的生命支持，而機(jī)械通氣又會(huì)增加院內(nèi)感染的可能性，在原發(fā)病基礎(chǔ)上進(jìn)一步加重病情， GCS評分可以評估患者的意識狀態(tài)，評分較低的患者預(yù)后較差，也具有更高的死亡風(fēng)險(xiǎn)[8]。此外，該研究中單因素分析發(fā)現(xiàn)死亡組與存活組血磷、血肌比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但多因素分析二者與患者預(yù)后并無顯著相關(guān)性，故其在預(yù)測糖尿病酮癥酸中毒患者預(yù)后上并無明顯價(jià)值。

綜上所述，多種因素均可影響糖尿病酮癥酸中毒患者的預(yù)后，其中格拉斯哥昏迷評分和C反應(yīng)蛋白是影響患者預(yù)后及死亡風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立因素，GCS評分越低、CRP越高的患者其死亡風(fēng)險(xiǎn)越高。

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（收稿日期：2018-04-02）