馬銘 任漢強

作者單位：430015 武漢，江漢大學附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科

痛風性關(guān)節(jié)炎是一種由于嘌呤生物合成代謝增加、尿酸產(chǎn)生過多或因尿酸排泄不良而致血中尿酸升高，尿酸鹽結(jié)晶沉積在關(guān)節(jié)滑膜、滑囊、軟骨及其它組織中引起的炎性疾病，臨床表現(xiàn)為急性劇烈疼痛[1]?；撔躁P(guān)節(jié)炎是由溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌或腐生性細菌感染引起的化膿性炎癥[2]。24 h 內(nèi)痛風性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作期患者與化膿性關(guān)節(jié)炎在臨床表現(xiàn)方面類似，多為關(guān)節(jié)疼痛累及關(guān)節(jié)周圍組織，很難區(qū)分。早期若能正確鑒別這兩種疾病，一方面可避免痛風性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作期患者濫用抗生素；另一方面則不耽誤化膿性關(guān)節(jié)炎患者及時使用抗生素。因此，早期鑒別這兩種疾病對制訂正確的治療方案尤其重要。δ 中性粒細胞指數(shù) ( delta neutrophil index，DNI ) 是一種自動計算參數(shù)，可反映外周循環(huán)中不成熟粒細胞的比率和不同白細胞亞群之間的差異[3]。最近有研究指出，DNI 可用于入院 24 h 內(nèi)痛風急性發(fā)作、蜂窩組織炎、化膿性關(guān)節(jié)炎患者的鑒別[4-5]。本研究分別收集 80 例痛風性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作期和 60 例化膿性關(guān)節(jié)炎患者的臨床資料，探討 DNI 在化膿性關(guān)節(jié)炎與痛風性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作期患者早期診斷的臨床意義，為患者臨床診斷、治療提供有效的指導意見及循證醫(yī)學證據(jù)。

對象與方法

一、納入標準與排除標準

1. 納入標準：( 1 ) 滑液經(jīng)細菌培養(yǎng)陽性或關(guān)節(jié)穿刺液檢測確診為化膿性關(guān)節(jié)炎者；( 2 ) 痛風關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作患者滑液中檢測出尿酸結(jié)晶者；( 3 ) 無其它臟器嚴重疾病者；( 4 ) 住院時間＞7 天者；( 5 )入院時癥狀持續(xù)時間及采集患者血液標本時間 ≤24 h 者；( 6 ) 血液標本采集先于抗生素或抗痛風藥物治療者；( 7 ) 年齡 ≥ 18 歲者；( 8 ) 直系親屬簽署知情同意書者；( 9 ) 能提供患者的詳細資料者。

2. 排除標準：( 1 ) 伴有心、肝、脾、肺、腎等重要臟器損傷者；( 2 ) 合并其它感染 ( 肺炎、急性腎盂腎炎 ) 者；( 3 ) 既往有抗生素或抗痛風藥物治療史者；( 4 ) 既往有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病或自身免疫系統(tǒng)疾病者；( 5 ) 既往有精神疾病及言語功能障礙者；( 6 ) 既往有惡性腫瘤患者；( 7 ) 孕婦及哺乳期婦女；( 8 ) 未簽署知情同意書者。

二、研究對象

回顧分析 2015 年 1 月至 2017 年 12 月，在我院接受治療的 80 例痛風關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作者 ( 痛風急性發(fā)作組 )，60 例化膿性關(guān)節(jié)炎 ( 化膿性關(guān)節(jié)炎組 ) 患者為研究對象。

本研究獲得我院醫(yī)學倫理學委員會批準，且所有研究對象均簽署知情同意書。

三、研究方法

詳細記錄所有入組患者的年齡、性別、身高、體重、煙酒嗜好、癥狀持續(xù)時間，高血壓、高血脂、高血糖史和現(xiàn)狀，計算體質(zhì)量指數(shù) ( body mass index，BMI )。有吸煙史患者定義為吸煙 ≥ 1 支 /天，持續(xù)時間 ≥ 1 年；有嗜酒史患者定義為飲入酒精含量 ≥ 50 g / 天，持續(xù)時間 ≥ 1 年[6]。癥狀發(fā)生到抽取血液標本的時間范圍是 0.5～24 h，采集 10～20 ml 外周血，3000 r / min，離心 10 min 分離血清、血漿，標本于 -80 ℃ 保存待測，應用深圳雷杜公司 RT7200 全自動血液分析儀和日本奧林巴斯公司AU2700 型全自動生化分析儀檢測各生化指標，包括血紅蛋白、血小板計數(shù)、白細胞計數(shù)、紅細胞沉降率、C-反應蛋白、尿素氮、肌酐、尿酸水平。其中，C-反應蛋白水平采用免疫透視比濁法；紅細胞沉降率采用 Westergren 法。DNI 數(shù)據(jù)由德國西門子公司 ADVIA 2120 流式細胞分析儀檢測分析獲得，并參照前人方法[7]。

四、統(tǒng)計學處理

所有數(shù)據(jù)均利用 SPSS 19.0 軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料采用t檢驗，以±s表示；計數(shù)資料采用χ2檢驗。其中，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。利用受試者工作特征曲線 ( ROC 曲線 ) 分析不同指標在鑒別化膿性關(guān)節(jié)炎與痛風性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作期的診斷價值。采用單因素、多因素 Logistic 回歸分析評價不同指標在化膿性關(guān)節(jié)炎與痛風性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作期的預測價值，多分類變量以啞變量的形式進入回歸模型，變量入選標準 α ≤ 0.05，剔除標準α＞0.05。

結(jié) 果

一、兩組患者臨床特征比較

兩組患者在性別、年齡、BMI、有吸煙史、有嗜酒史、有糖尿病史、有高血壓病史、有高血脂病史、癥狀持續(xù)時間、血紅蛋白、血小板計數(shù)方面差異不顯著 (P＞0.05 )。痛風急性發(fā)作組在白細胞計數(shù)、DNI、紅細胞沉降率、C-反應蛋白方面顯著低于化膿性關(guān)節(jié)炎組 (P＜0.05 )，在尿素氮、肌酐、尿酸方面顯著高于化膿性關(guān)節(jié)炎組 (P＜0.05 ) ( 表 1，2 )。

二、相關(guān) 參數(shù)鑒別化膿性關(guān)節(jié)炎與痛風性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作期發(fā)作的價值

化膿性關(guān)節(jié)炎與痛風性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作期的鑒別診斷界值為：白細胞計數(shù) 11.20×103/ mm3、DNI 2.00%、紅細胞沉降率 68.50 mm / h、C-反應蛋白105.25 mg / L、尿素氮 290.15 mg / L、肌酐 17.75 mg /L、尿酸 60.50 mg / L ( 表 3 )。

三、不同參數(shù)預測化膿性關(guān)節(jié)炎與痛風性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作期發(fā)作的多因素 Logistic 回歸分析

多因素 Logistic 回歸分析顯示，DNI ≥ 2.00%、紅細胞沉降率 ≥ 68.50 mm / h、C-反應蛋白 ≥105.25 mg / L 是預測化膿性關(guān)節(jié)炎的重要參數(shù) (P＜0.05 )，尿酸 ≥ 60.50 mg / L 是預測痛風性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作期發(fā)作的重要參數(shù) (P＜0.05 ) ( 表 4 )。

表1 兩組患者一般情況比較Tab.1 Comparison of general data between the 2 groups

表2 兩組患者相關(guān)指標比較Tab.2 Comparison of related indexes between the 2 groups

表3 相關(guān)參數(shù)鑒別化膿性關(guān)節(jié)炎與痛風性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作期發(fā)作的價值Tab.3 Related parameter value in the differentiation of pyogenic arthritis and acute gout attack

表4 不同參數(shù)預測化膿性關(guān)節(jié)炎患者與痛風性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作期患者的多因素 Logistic 回歸分析Tab.4 Multi-factor Logistic regression analysis results evaluating the predictive value of different indexes in pyogenic arthritis and acute gout attack

討 論

痛風性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作期 發(fā)作和化膿性關(guān)節(jié)炎在臨床表現(xiàn)方面類似，多為關(guān)節(jié)疼痛累及關(guān)節(jié)周圍組織，很難區(qū)分。因此，早期鑒別這兩種疾病對制訂正確的治療方案尤其重要?；撔躁P(guān)節(jié)炎病情發(fā)展 迅速，革蘭染色涂片或關(guān)節(jié)穿刺液是其鑒別“金標準”[8]。但該類檢測方法通常需要 2 天以上的時間才能證實，會延誤急性感染等疾病的診治。此外，雖然滑液白細胞計數(shù)和嗜中性粒細胞計數(shù)等實驗室指標助于診斷化膿性關(guān)節(jié)炎，但在痛風性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作期患者中，該類實驗室指標也會出現(xiàn)相應的升高或降低[9]。因此，患者發(fā)病早期建立快速、準確、有效的實驗室鑒別方式至關(guān)重要。

高尿酸血癥是痛風的病理生理學表現(xiàn)，但 2 / 3以上的高尿酸血癥患者無臨床癥狀，這并不能排除化膿性關(guān)節(jié)炎。本研究納入的痛風性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作期患者均經(jīng)滑液中檢測出尿酸結(jié)晶確診，研究結(jié)果顯示尿酸水平在痛風性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作期和化膿性關(guān)節(jié)炎患者中存在顯著性差異，且尿酸 ≥60.50 mg / L 是預測痛風性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作期的重要參數(shù)。研究結(jié)果提示尿酸水平可能有助于區(qū)分痛風性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作期與化膿性關(guān)節(jié)炎。本研究結(jié)果與前人研究結(jié)論一致[10]。DNI 是反映外周循環(huán)中不成熟粒細胞比率和不同白細胞亞群之間差異的數(shù)值，存在個體差異，受細菌感染、機體代謝水平、飲食等因素影響，與膿毒癥疾病嚴重程度、血培養(yǎng)檢出率、彌散性血管內(nèi)凝血評分和死亡率密切相關(guān)[11-13]。有研究發(fā)現(xiàn)，DNI 可用于入院 24 h 內(nèi)的痛風性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作期與蜂窩組織炎患者的鑒別，并指出 DNI 數(shù)值越高，患者感染程度越重[4]。也有研究發(fā)現(xiàn)，DNI 可用于入院 24 h 內(nèi)痛風性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作期患者與化膿性關(guān)節(jié)炎患者的鑒別，并指出DNI ≥ 1.9% 是預測化膿性關(guān)節(jié)炎的重要參數(shù)[5]。本研究發(fā)現(xiàn) DNI 值為 2.0% 是鑒別化膿性關(guān)節(jié)炎與痛風性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作期患者的最佳截斷值，與之前研究結(jié)果不一致或許是由于入組患者臨床資料參數(shù)不一致導致。

本研究指出 DNI ≥ 2.00% 時，鑒別這兩種疾病的顯著性要高于其它指標。痛風性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作期與化膿性關(guān)節(jié)炎也存在不同，痛風性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作期發(fā)作主要表現(xiàn)為自限性。先前的研究已經(jīng)證實，關(guān)節(jié)液中轉(zhuǎn)化生長因子 β1 和白介素-1 受體拮抗劑水平升高是痛風性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作期患者自限性劇烈疼痛的主要原因[14]。而 DNI 數(shù)值在痛風性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作期與化膿性關(guān)節(jié)炎患者中所表現(xiàn)的差異或許可反映這種自限性。本研究還發(fā)現(xiàn)，早期紅細胞沉降率與 C-反應蛋白水平可鑒別痛風性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作期患者與化膿性關(guān)節(jié)炎患者。C-反應蛋白是一種全身性炎癥反應急性期的非特異性標志物，可區(qū)分低水平炎癥狀態(tài)疾病。有研究證實，C-反應蛋白可預測高尿酸血癥患者發(fā)生痛風性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作的風險[15]。紅細胞沉降率是靜止紅細胞下降速率，化膿性關(guān)節(jié)炎或痛風性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作期均可造成血漿球蛋白、纖維蛋白原以及紅細胞沉降率升高[16]。

本研究存在以下局限性：單中心研究，樣本量較少，制約本研究結(jié)論的準確性；納入的患者可能未排除其它未知影響因素，對結(jié)論也會造成影響；入院患者收集血液標本時間不一致，DNI 數(shù)值可能與病情進展存在關(guān)聯(lián)；回顧性研究，不能明確 DNI與化膿性關(guān)節(jié)炎與痛風性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作期患者的因果關(guān)系。

總之，DNI 是除紅細胞沉降率、C-反應蛋白、尿酸指標外早期鑒別化膿性關(guān)節(jié)炎與痛風性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作期患者的重要診斷指標。