朱東平 盧明峰 鄧銘聰 曹學(xué)偉

作者單位：510000 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院研究生 ( 朱東平、盧明峰、鄧銘聰 )；510000 廣州，廣東省中醫(yī)院骨三科 ( 曹學(xué)偉 )

臨床上維持血液透析合并股四頭肌腱斷裂較罕見，多發(fā)生在伴有慢性多系統(tǒng)疾病以及代謝紊亂的中老年患者。我院于 2015 年 5 月至 2017 年 7 月，收治 2 例“慢性腎臟病 5 期 ( 維持性血液透析 )”的患者，在外傷作用下發(fā)生股四頭肌腱斷裂?，F(xiàn)報告如下。

臨床資料

例 1 患者，男，62 歲，因“維持性血透 8 年余，左膝關(guān)節(jié)腫痛 2 天”入我院腎內(nèi)科?；颊卟簧魉さ梗笙リP(guān)節(jié)腫痛明顯，膚色暗紅，可見大片瘀斑，膚溫尚不高，活動受限。

患者于 2009 年 1 月，在我院行左上肢動靜脈瘺成形術(shù)，并行規(guī)律性血液透析治療至今，每周 3 次，同時給予降壓、糾正貧血、營養(yǎng)支持等治療。體格檢查：左側(cè)膝關(guān)節(jié)腫脹變形，髕骨上緣股四頭肌處空虛感，壓痛明顯，患者左膝伸直受限，壓痛 ( + )，叩痛 ( + )，浮髕試驗 ( + )，“4”字試驗不能配合。影像學(xué)檢查：術(shù)前膝關(guān)節(jié) X 線側(cè)位片：髕骨位置前傾 ( 圖 1 )；MRI：左側(cè)股四頭肌肌腱斷裂，斷裂肌腱周圍、髕上囊血腫 ( 圖 2 )。

按腎內(nèi)科方案治療腎功能衰竭，每周 1、3、5 血透。完善相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌證后，于 2017 年 7 月16 日，在腰硬聯(lián)合麻醉下行“左股四頭肌肌腱探查縫合術(shù)”。術(shù)中可見，股四頭肌腱髕骨上緣連接處完全斷裂，肌腱脂肪化變性，用刮勺刮除髕骨上緣部分皮質(zhì)，用愛克曼線 Bunnell 縫合肌腱近端：先后于髕骨中、內(nèi)、外側(cè)縱形穿入有孔克氏針 4 孔，針孔穿入愛克曼線，與股四頭肌腱縫臺，伸直膝關(guān)節(jié)，收緊愛克曼線，打結(jié)，修補之；檢查固定牢固，沖洗傷口，放入引流管引流，逐層縫合：傷口加壓包扎，術(shù)畢用大腿管型石膏固定于伸直位置。術(shù)程順利。術(shù)后 3 周，在我院康復(fù)科進行左下肢功能鍛煉，患肢于 CPM 關(guān)節(jié)康復(fù)器上功能鍛煉，逐漸增加膝關(guān)節(jié)的屈曲幅度，并輔以針灸、推拿等理療。術(shù)后 3 個月于外院行X 線復(fù)查顯示髕骨位置良好，未見骨質(zhì)異常，患者可脫離拐杖行走。術(shù)后 6 個月，患者可正常行走，上下樓梯稍受限，左膝關(guān)節(jié)伸屈活動度 0°～110°，雙側(cè)股四頭肌肌力均為 5 級。

例 2 患者，男，49 歲，因“維持血液透析 9 年，跌倒后右膝腫痛 1 天”入我院腎內(nèi)科。患者外出散步時不慎跌倒，右膝著地后當(dāng)即感膝部疼痛，伴有功能障礙，難以獨自站立?；颊咦?2001 年 8 月診斷為“慢性腎小球腎炎”。于 2006 年 1 月開始于外院血液透析治療并行左上肢動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)，內(nèi)瘺成熟后轉(zhuǎn)至我院血透科行規(guī)律血液透析治療，現(xiàn)每周透析 3 次。體格檢查：右膝關(guān)節(jié)腫脹明顯，關(guān)節(jié)屈曲受限，伸直無力，髕骨上緣空虛感，壓痛 ( + )，叩痛 ( + )，浮髕試驗 (±)，“4”字試驗不能配合。影像學(xué)檢查：術(shù)前膝關(guān)節(jié)正側(cè)位 X 線片 ( 圖 3 )：右膝周圍軟組織輕度腫脹，髕上團塊狀軟組織影，建議進一步MRI 檢查。膝關(guān)節(jié) MRI ( 圖 4 )：右側(cè)股四頭肌肌腱髕骨附著處斷裂，并周圍血腫形成；右膝關(guān)節(jié)少量積液?；颊呷朐汉蠖ㄆ谘和肝?，排除手術(shù)禁忌后于 2015 年 5 月 18 日在腰硬聯(lián)合麻醉下行“右股四頭肌腱斷裂縫合術(shù)”。術(shù)中可見股四頭肌腱于髕骨止點完全撕脫，雙側(cè)髕骨支持帶不同程度撕脫，反復(fù)沖洗關(guān)節(jié)腔，去除血塊，將股四頭肌腱傷口、髕骨上表面新鮮化，用 3 根 Arthrex 線按四頭肌腱內(nèi)側(cè)、中間、外側(cè)編織，通過髕骨骨隧道，將肌腱斷端固定在髕骨斷面，編織線在髕骨遠端打結(jié)。檢查可見股四頭肌腱短端與髕骨結(jié)合牢固。縫線修補內(nèi)外側(cè)支持帶。沖洗傷口，逐層縫合，術(shù)畢石膏托伸直位固定。術(shù)后 3 天予復(fù)查 X 線 ( 圖 5 )，術(shù)后 4 周拆除石膏托，在我院康復(fù)科進行右下肢功能鍛煉，逐漸增加膝關(guān)節(jié)屈曲幅度。術(shù)后 6 個月，患者可正常行走及上下樓梯，右膝關(guān)節(jié)伸屈活動度0°～120°，雙側(cè)股四頭肌肌力均為 5 級。

討 論

一、股四頭肌腱斷裂的原因

從創(chuàng)傷學(xué)的角度看，股四頭肌腱斷裂屬于伸膝裝置的損傷，而它常在膝關(guān)節(jié)突然屈曲時，由股四頭肌突然收縮造成，此時髕骨恰是整個伸膝裝置在股骨髁上的支點[1]。因此，伸膝裝置的損傷以髕骨骨折為多，而股四頭肌腱與髕腱的斷裂則相對罕見。當(dāng)股四頭肌腱斷裂出現(xiàn)時，除強大的暴力直接作用于伸膝裝置外，還有很重要的內(nèi)在因素就是造成肌腱退行性病變的全身性疾患，它包括了尿毒癥、甲狀旁腺機能亢進、長期使用類固醇激素、肥胖癥、糖尿病、痛風(fēng)、自身免疫性疾病和部分代謝異常疾病[2]。而此類斷裂常發(fā)生于股四頭肌腱髕骨附麗處，可能是因為反復(fù)血液透析導(dǎo)致繼發(fā)性甲狀旁腺機能亢進、活性維生素 D 缺乏、代謝性酸中毒，造成 IV 型膠原蛋白異常，引起肌腱彈性組織變性發(fā)生慢性損傷，以及慢性炎性細胞浸潤，組織強度降低，肌腱附著點骨質(zhì)脆性增大，從而在輕微力量下即發(fā)生斷裂[3]；而從微觀病理學(xué)的角度看，有學(xué)者認(rèn)為，長期腎透析患者發(fā)生肌腱斷裂的病原學(xué)理論有三個：( 1 ) β2-微球蛋白產(chǎn)生了淀粉樣變；( 2 ) 彈性蛋白由于慢性酸中毒沉積在肌腱內(nèi)，肌腱因此而退化，誘發(fā)了肌腱斷裂的產(chǎn)生；( 3 ) 繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進不僅可造成骨腱結(jié)合處骨破壞增加，也造成了此處骨吸收加快，兩者進而導(dǎo)致骨腱結(jié)合處的機械強度降低[4]。

本組 2 例均為有外傷史的中老年男性，且都有長達8 年的維持性血液透析史，長期的血液透析及年齡因素使肌腱產(chǎn)生退化，再加上外來暴力的作用，誘發(fā)了股四頭肌腱斷裂的產(chǎn)生。

二、股四頭肌腱斷裂的診斷

圖1 例 1 側(cè)位 X 線片示髕骨上部輕度向前翻Fig.1 The patient’s lateral X-ray film showed the upper part of the humerus slightly moved forward ( case 1 )

圖2 例 1 術(shù)前 MRI示股四頭肌肌腱髕骨附著處可見信號改變( 箭頭所指處 )Fig.2 Preoperative MRI showed signal changes at the attachment site of the quadriceps tendon ( indicated by the arrow ) ( case 1 )

圖3 例 2 術(shù)前側(cè)位 線片示髕骨輕度下移Fig.3 The patient’s preoperative lateral X-ray film showed a slight downward shift of the patella ( case 2 )

圖4 例 2 術(shù)前 MRI 示股四頭肌肌腱髕骨附著處不連續(xù) ( 箭頭所指處 )Fig.4 Preoperative MRI showed discontinuity at the attachment site of the quadriceps tendon ( indicated by the arrow ) ( case 2 )

圖5 例 2 術(shù)后 X 線側(cè)位片示髕骨位置良好Fig.5 Patient’s postoperative lateral X-ray film showed good position of the patella ( case 2 )

結(jié)合外傷史，臨床表現(xiàn)常有急性疼痛，局部腫脹，以及典型的伸膝障礙、髕上壓痛、髕上囊積血以及股四頭肌腱不連續(xù)而出現(xiàn)空虛。若行 X 線檢查顯示髕骨上斷裂陰影，或髕骨上極骨密度改變，髕骨外翻等移位，應(yīng)及時行膝關(guān)節(jié) MRI 檢查，以進一步明確診斷。四頭肌腱斷裂本身比較罕見，加上長期的尿毒癥患者可能產(chǎn)生肌肉力下降、對疼痛耐受能力增強等現(xiàn)象。掩蓋了該病損的表現(xiàn)，可能會誤導(dǎo)臨床醫(yī)師而對股四頭肌腱斷裂產(chǎn)生漏診[5]。

尿毒癥是全身性疾病，長期血液透析導(dǎo)致包括肌腱在內(nèi)的人體組織產(chǎn)生變性或退變。因此，股四頭肌腱斷裂等病損可能發(fā)生在患尿毒癥等全身性疾病的患者身上，骨科醫(yī)生要對此類外傷提高警惕。體格檢查應(yīng)細致，輔助檢查要及時。對于有膝部疼痛的尿毒癥患者，應(yīng)全面系統(tǒng)地詢問病史，行仔細的體格檢查。多數(shù)情況下，股四頭肌腱斷裂的癥狀、體征都較典型，專科醫(yī)生通過體格檢查不難確診，難以診斷時再結(jié)合膝關(guān)節(jié) X 線片、超聲、MRI 等輔助檢查。

三、股四頭肌腱斷裂的治療

股四頭肌腱斷裂治療的以手術(shù)為主。關(guān)鍵在于促進其愈合，而影響這一過程的主要因素有：病程長短、手術(shù)方法的選擇、患者年齡、身體狀況及合并癥等。Meester 等[6]認(rèn)為，早期 ( 斷裂時間 ≤ 2 周內(nèi) ) 手術(shù)治療可獲得更好的治療效果，原因可能為早期手術(shù)局部血供相對較好且肌腱無攣縮有關(guān)。股四頭肌腱斷裂修復(fù)手術(shù)方法的選擇較多，主要根據(jù)為肌腱斷裂位置和肌腱回縮程度，手術(shù)方案可歸納為兩種：( 1 ) 腱對骨的縫合；( 2 ) 腱對腱的縫合。而傳統(tǒng)的重建方式包括：單純縫合或聯(lián)合鋼絲加強和髕骨鉆孔縫合技術(shù)等。賀良等[7]認(rèn)為，1 區(qū) ( 斷端距髕骨上緣 1 cm以內(nèi) ) 斷裂通常采用髕骨鉆孔縫合；2、3 區(qū) ( 2 區(qū)：斷端距髕骨上緣 1～2 cm；3 區(qū)：斷端距髕骨上緣＞2 cm ) 則通常采用斷端直接縫合法；萬少華等[8]則認(rèn)為，Bunnell 鋼絲抽出縫合法縫合能有效對抗股四頭肌收縮力，減少縫合部的張力，有利于斷端愈合，可早期進行功能鍛煉，同時免除取出內(nèi)固定的二次手術(shù)。這對老年患者手術(shù)修補尤為重要，因為膝若不穩(wěn)、無力、容易摔倒而導(dǎo)致更為嚴(yán)重的損傷。

本組例 1 于股四頭肌腱髕骨上緣連接處完全斷裂，肌腱脂肪化變性，用刮勺刮除髕骨上緣部分皮質(zhì)后采用Bunnell 抽出鋼絲縫合法進行股四頭肌腱的重建。如果肌腱產(chǎn)生脂肪化等變性范圍大，且斷端間隙超過 2 cm，則須行肌腱延長術(shù)或用闊筋膜修補。而例 2 的股四頭肌腱于髕骨止點完全撕脫，且雙側(cè)髕骨支持帶不同程度撕脫，則采用髕骨鉆孔縫合對股四頭肌腱斷裂進行修復(fù)。

隨著內(nèi)固定材料及手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，傳統(tǒng)的重建方式因其創(chuàng)傷大、二次斷裂風(fēng)險較高及術(shù)后固定時間延長致膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不良等缺點，逐漸被縫合橋技術(shù)、單排錨釘縫合、Endobutton 鉆孔懸吊等方法所替代。羅真等[9]通過臨床觀察，發(fā)現(xiàn)縫合橋技術(shù)修復(fù)尿毒癥股四頭肌腱斷裂創(chuàng)傷小、操作簡便，術(shù)后外固定時間短，允許早期功能鍛煉，避免了因固定時間過長導(dǎo)致的關(guān)節(jié)僵硬及股四頭肌肌力下降等問題，可獲得較好療效。

四、術(shù)后康復(fù)

術(shù)后康復(fù)階段，應(yīng)在繼續(xù)行規(guī)律的血液透析基礎(chǔ)上，適當(dāng)補充維生素 D 和鈣劑，用時也應(yīng)注意控制磷的攝入量；防止關(guān)節(jié)僵硬及肌肉萎縮時，功能肌力鍛煉應(yīng)循序漸進；另外，適當(dāng)給患者行心理疏導(dǎo)對患者堅持漫長的恢復(fù)過程，積極對待康復(fù)具有重要意義；最后，堅持隨訪并督導(dǎo)患者完成康復(fù)訓(xùn)練以求最佳的康復(fù)效果。

綜上所述，尿毒癥維持性血液透析并發(fā)單側(cè)股四頭肌腱斷裂并不常見，其成因、診斷及康復(fù)仍值得重視。