方偉坤

廣東藥科大學(xué)附屬第一醫(yī)院胃腸外科,廣東廣州 510080

胃間質(zhì)瘤在臨床中比較常見，屬于消化道間葉組織瘤，發(fā)病率較高，研究顯示，該病發(fā)病率可到52%～60%[1-3]。胃間質(zhì)瘤發(fā)病早期，癥狀不明顯，無(wú)典型癥狀，隨著病情進(jìn)展，患者逐漸出現(xiàn)腹痛、消化道出血、腹脹等癥狀，對(duì)患者的正常生活帶來(lái)嚴(yán)重影響。盡管胃間質(zhì)瘤為良性腫瘤，但其有惡變的可能，所以對(duì)該病需及時(shí)治療，防止惡變[4]。以往在治療中，開腹手術(shù)是治療該病的主要方法，但對(duì)患者創(chuàng)傷較大，術(shù)后恢復(fù)慢，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高。近年來(lái)，隨著腹腔鏡技術(shù)、胃鏡技術(shù)的發(fā)展，在胃間質(zhì)瘤治療中，腹腔鏡與胃鏡聯(lián)合進(jìn)行治療的應(yīng)用逐漸增多，且治療效果較好。本組研究針對(duì)本院2016年1月～2018年1月期間收治的74例胃間質(zhì)瘤患者進(jìn)行研究，對(duì)腹腔鏡與胃鏡手術(shù)聯(lián)合應(yīng)用治療的效果進(jìn)行觀察，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2016年1月～2018年1月期間收治的74例胃間質(zhì)瘤患者進(jìn)行研究，隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，各37例。對(duì)照組中男23例，女14例，年齡 31～73歲，平均（51.4±4.8）歲，病灶直徑2.7～7.1cm，平均（5.2±0.8）cm，發(fā)病部位：21例胃體、12例胃底、4例胃竇；觀察組男24例，女13例，年齡30～72歲，平均（51.6±4.5）歲，病灶直徑2.8～7.3cm，平均（5.3±0.7）cm，發(fā)病部位：20例胃體、13例胃底、4例胃竇。所有入選患者均符合臨床胃間質(zhì)瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)腹部增強(qiáng)CT、胃鏡、超聲內(nèi)鏡等檢查確診為胃間質(zhì)瘤，本次研究經(jīng)本院倫理

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較[n（%）]

納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前未服用甲磺酸伊馬替尼治療，無(wú)其他消化道間質(zhì)瘤，無(wú)合并臟器轉(zhuǎn)移，對(duì)本次研究知情且自愿參與者。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除腹部手術(shù)史者、有惡病質(zhì)者、既往有惡性腫瘤病史者及不愿參與本次研究者。

1.2 方法

對(duì)照組患者采用傳統(tǒng)開腹手術(shù)方法治療，給予患者氣管插管及全身麻醉，取仰臥位。待麻醉起效后，于患者腹部上部正中做8～10cm切口，將皮膚、皮下組織及胃壁逐層切開，充分暴露出腫瘤后進(jìn)行切除，然后留置胃管，給予胃腸減壓術(shù)，胃腸功能恢復(fù)后，拔除胃管。切除腫瘤組織送病理檢查，給予常規(guī)消毒后逐層縫合，術(shù)后給予止痛藥物鎮(zhèn)痛及抗生素藥物預(yù)防感染。

觀察組患者采用腹腔鏡與胃鏡手術(shù)聯(lián)合治療，給予患者氣管插管及全身麻醉，取仰臥位，頭高較低，雙下肢呈人字位分開，雙上肢收于軀干兩側(cè)，建立二氧化碳?xì)飧梗瑝毫S持在12～15mm Hg。依據(jù)腫瘤部位，對(duì)腹部穿孔點(diǎn)進(jìn)行調(diào)整，采用5孔法，觀察孔位置為臍下1cm處。二氧化碳?xì)飧菇⒑髮?duì)腫瘤位置進(jìn)行探查，如無(wú)法對(duì)腫瘤位置確定時(shí)，則將胃鏡置入，與術(shù)前超聲內(nèi)鏡結(jié)果結(jié)合，對(duì)病變部位進(jìn)行確定。通過(guò)胃鏡對(duì)病灶找出并頂起，腹腔鏡對(duì)病灶處胃鏡透出的光亮可觀察到。將腫瘤邊緣正常胃壁組織用無(wú)損傷鉗夾住，然后再次用胃鏡確認(rèn)，于定位處縫合1針或于漿膜面置1枚鈦夾作為標(biāo)記。按照腫瘤位置、大小等對(duì)切除方式進(jìn)行選擇：（1）對(duì)于位于胃體、胃底并突出漿膜外的腫瘤者，采用腹腔鏡胃楔形切除術(shù)；（2）位于胃壁后的腫瘤，采用腹腔鏡胃壁腫瘤外翻切除術(shù)；位于賁門或幽門處難以局部切除的腫瘤，給予腹腔鏡近端胃大部切除術(shù)或腹腔鏡遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)。腫瘤切除以后，將胃鏡置入，對(duì)胃壁閉合處是否存在管腔狹窄、出血等情況進(jìn)行觀察。用無(wú)菌生理鹽水注入手術(shù)區(qū)，式胃壁閉合處于液面下，使胃充氣膨脹，觀察是否有氣泡出現(xiàn)，如有則表明胃閉合不全，需要再次縫合或閉合。將切除的腫瘤組織放入取物袋，取上腹正中切口標(biāo)本，查看切緣情況。常規(guī)進(jìn)行切口消毒并縫合，術(shù)后給予止痛藥物鎮(zhèn)痛及抗生素藥物預(yù)防感染。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)兩組患者術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、飲食恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間進(jìn)行統(tǒng)計(jì)比較；對(duì)兩組患者術(shù)后吻合口瘺、肺部感染、切口感染、粘連性腸梗阻等并發(fā)癥情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

在術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、飲食恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間等指標(biāo)比較，觀察組均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較

術(shù)后觀察組中1例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率為2.70%，對(duì)照組中，6例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率為16.22%，觀察組明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

3 討論

胃間質(zhì)瘤在臨床中并不少見，胃腸道間質(zhì)瘤中，胃間質(zhì)瘤占60%～70%，源于間葉組織，于胃部多發(fā)，屬于良性腫瘤，但有惡變的可能[5]。胃間質(zhì)瘤臨床癥狀主要表現(xiàn)為腹部隱痛、腹部不適及消化道出血等，對(duì)患者的正常生活帶來(lái)嚴(yán)重影響。臨床中對(duì)胃間質(zhì)瘤診斷中，主要采用CT、胃鏡及超聲內(nèi)鏡等檢查方法，免疫組化檢測(cè)結(jié)果通常DOG-1或CD117表達(dá)呈陽(yáng)性[6]。

對(duì)胃間質(zhì)瘤治療時(shí)，手術(shù)切除是主要的治療方法，通常包含全胃切除術(shù)、胃大部切除術(shù)及局部切除術(shù)，所切除組織的邊緣和腫瘤邊緣距離至少2cm[7]。傳統(tǒng)開腹手術(shù)是該病主要手術(shù)方式，但由于開腹手術(shù)創(chuàng)傷較大，所以術(shù)后患者并發(fā)癥發(fā)生率較高，術(shù)后恢復(fù)慢，不利于患者身體康復(fù)[8]。現(xiàn)階段，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)在胃間質(zhì)瘤手術(shù)治療中應(yīng)用逐漸增多，滿足間質(zhì)瘤治療原則，治療的有效性也明顯優(yōu)于開腹手術(shù)。但對(duì)于胃間質(zhì)瘤患者而言，因腹腔鏡技術(shù)不具備觸感，所以在腫瘤定位方面還存在缺陷，且容易導(dǎo)致術(shù)中出血量增多，使手術(shù)的安全性降低[9]。為了彌補(bǔ)腹腔鏡手術(shù)的這一缺陷，在手術(shù)過(guò)程中，通常與胃鏡技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用，尤其是在早期胃間質(zhì)瘤直徑＜5cm的腫瘤治療中，效果非常明顯。從本組研究結(jié)果來(lái)看，腹腔鏡與胃鏡手術(shù)聯(lián)合應(yīng)用治療胃間質(zhì)瘤，術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時(shí)間及住院時(shí)間等指標(biāo)方面，觀察組均低于對(duì)照組（P＜0.05），提示聯(lián)合腹腔鏡與胃鏡方法治療胃間質(zhì)瘤，對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)有促進(jìn)作用，鄭赟等[10]在其研究中顯示，對(duì)胃間質(zhì)瘤采用腹腔鏡聯(lián)合胃鏡方法治療，術(shù)中出血量、肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間分別為（76.31±8.26）mL、（27.58±12.31）h、（6.51±1.62）d，與本組研究結(jié)果基本一致。

盡管諸多研究認(rèn)為腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用中，腫瘤的大小不會(huì)帶來(lái)影響，但如腫瘤的直徑過(guò)大，手術(shù)過(guò)程中對(duì)瘤體進(jìn)行抓持時(shí)，破裂的概率增大，一旦破裂，增加了腫瘤擴(kuò)散的可能。此外，在取出大體積腫瘤時(shí)，以往所作手術(shù)切口無(wú)法取出，需要對(duì)應(yīng)的增大切口才能取出，使微創(chuàng)的優(yōu)勢(shì)無(wú)法發(fā)揮出來(lái)。黃緒廣等[11]在其研究中顯示，用腹腔鏡對(duì)一例腫瘤直徑達(dá)到7.2cm的患者治療時(shí)，在腹腔鏡手術(shù)開展早期，手術(shù)中對(duì)腫瘤無(wú)法充分暴露，在對(duì)腫瘤用鉗夾時(shí)，導(dǎo)致腫瘤瘤體破裂，術(shù)后1年患者腫瘤復(fù)發(fā)，兩年后患者死亡?？梢娔[瘤直徑越大，腹腔鏡技術(shù)的應(yīng)用局限也就越大，腹腔鏡手術(shù)更適合直徑＜5.0cm的腫瘤手術(shù)中[12]。由于腹腔鏡使用中無(wú)觸感，所以在腫瘤定位時(shí)難度較大，極有可能出現(xiàn)偏差，所以經(jīng)常和胃鏡技術(shù)聯(lián)合使用，通過(guò)胃鏡對(duì)腫瘤位置進(jìn)行確定，可避免因腫瘤定位不準(zhǔn)導(dǎo)致切除不完整，引起腫瘤破裂的情況出現(xiàn)，同時(shí)通過(guò)胃鏡對(duì)創(chuàng)面是否出血、胃腔是否狹窄及縫合的可靠性進(jìn)行檢查，所以胃鏡的應(yīng)用價(jià)值非常高[13]。聯(lián)合治療的優(yōu)勢(shì)主要表現(xiàn)在以下幾點(diǎn)：首先，在腹腔鏡放大作用與胃鏡光源導(dǎo)向作用的協(xié)助下，準(zhǔn)確定位腫瘤位置，保證了腫瘤及包膜的完整切除，手術(shù)成功率提升[14]；其次，胃鏡的使用，使腫瘤定位時(shí)間大幅縮短，對(duì)患者胃部周圍血管損傷減少，降低了術(shù)中出血量；第三，對(duì)患者腹腔內(nèi)的臟器可仔細(xì)檢查，對(duì)微小病灶可及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理，使疾病復(fù)發(fā)率降低[15]。此外，對(duì)胃間質(zhì)瘤采用腹腔鏡與胃鏡聯(lián)合應(yīng)用方法進(jìn)行手術(shù)治療，還需要注意以下幾點(diǎn)：首先，術(shù)中對(duì)腫瘤瘤體盡量避免用鉗夾夾持，避免擠壓，防止腫瘤破裂，推薦使用取物袋；其次，腹腔鏡胃間質(zhì)瘤手術(shù)能否成功，胃鏡對(duì)腫瘤邊緣的定位準(zhǔn)確性具有決定作用，特別是直徑較小、腔內(nèi)生長(zhǎng)的腫瘤，應(yīng)嚴(yán)格使用胃鏡進(jìn)行定位[16-17]；第三，根據(jù)患者全身狀況、腫瘤部位及大小，對(duì)手術(shù)切除的范圍及邊緣進(jìn)行確定。如位于胃幽門及胃賁門的胃間質(zhì)瘤，容易出現(xiàn)幽門或賁門狹窄，因此在夾閉時(shí)，要借助胃鏡進(jìn)行觀察后適當(dāng)調(diào)整，一旦發(fā)現(xiàn)狹窄存在，則要對(duì)術(shù)式進(jìn)行更改或調(diào)整；最后，胃鏡檢查或定位時(shí)，對(duì)近端空腸用無(wú)損傷鉗夾持時(shí)，向胃腔內(nèi)盡可能少的充氣，在腫瘤能夠被看清后，將胃內(nèi)的殘氣盡快抽盡，防止引起患者腹脹發(fā)生。從本組研究結(jié)果來(lái)看，在并發(fā)癥方面，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為2.70%，對(duì)照組為16.22%，觀察組明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），宋國(guó)慶等[18]在其研究中采用腹腔鏡與胃鏡聯(lián)合對(duì)胃間質(zhì)瘤進(jìn)行治療，并發(fā)癥發(fā)生率僅為2.04%，與本組研究結(jié)果基本一致。

綜上所述，在腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)證及操作技術(shù)熟練掌握的基礎(chǔ)上，與胃鏡配合對(duì)胃間質(zhì)瘤進(jìn)行手術(shù)治療，具有創(chuàng)傷小、安全性高、并發(fā)癥少及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，在臨床中有推廣應(yīng)用的價(jià)值。