薛軍麗 燕 茹

（山西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院風(fēng)濕科，山西 太原 030013）

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA） 是一種以侵蝕性關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)的全身性自身免疫病。該病表現(xiàn)為以雙手、腕、膝、小腿和足關(guān)節(jié)等小關(guān)節(jié)受累為主的對(duì)稱性、持續(xù)性多關(guān)節(jié)炎[1]。RA的發(fā)病機(jī)制目前尚不明確，基本病理表現(xiàn)為滑膜炎、血管翳形成，并逐漸出現(xiàn)關(guān)節(jié)軟骨和骨破壞，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和功能喪失，并可并發(fā)肺部疾病、心血管疾病、惡性腫瘤及抑郁癥。故RA一經(jīng)確診，應(yīng)及時(shí)給予規(guī)范治療。盡管RA無法根治，但通過達(dá)標(biāo)治療可有效緩解癥狀和控制病情[2]。治療RA的常用藥物包括非甾體類抗炎藥（NSAIDs）、改善病情的抗風(fēng)濕藥（DMARDs）、生物制劑、糖皮質(zhì)激素和植物藥等。NSAIDs對(duì)緩解患者的關(guān)節(jié)腫痛，改善全身癥狀有重要作用，但同時(shí)藥物的不良反應(yīng)亦很明顯。DMARDs發(fā)揮作用慢，臨床癥狀的明顯改善需要1～6個(gè)月，且這類藥不具備明顯的止痛和抗炎作用，但可延緩或控制病情的進(jìn)展[1]。該病在中醫(yī)學(xué)中多屬“痹證”范疇，古籍中多有記載。本研究選取2017年11月—2018年4月在我科治療的68例RA寒濕痹阻型住院患者，運(yùn)用復(fù)合超聲導(dǎo)藥聯(lián)合甲氨蝶呤治療，取得較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 依據(jù)2009年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR） 及歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟 (EULAR)聯(lián)合提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，納入2017年11月—2018年4月在我科治療的68例RA寒濕痹阻型住院患者，隨機(jī)分為2組，即對(duì)照組和試驗(yàn)組各34例。其中對(duì)照組中男性4例，女性30例；年齡33～68歲，平均（51.52±11.86）歲；病程最短6個(gè)月，最長30年，平均（4.85±5.26）年。試驗(yàn)組中男性5例，女性29例；年齡31～70歲，平均（51.86±12.11） 歲；病程最短9個(gè)月，最長27年，平均（5.38±4.36） 年。2組患者年齡均值、病程均值、關(guān)節(jié)觸痛及腫脹個(gè)數(shù)、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)均值（急性期反應(yīng)物ESR、CRP）等經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理無顯著性差異（P＜0.05），具有可比性。具體見表1。

表1 2組基本數(shù)據(jù)比較 （）

表1 2組基本數(shù)據(jù)比較 （）

組別 例數(shù) 年齡（歲） 病程（年）對(duì)照組 34 51.52±11.86 4.85±5.26關(guān)節(jié)觸痛個(gè)數(shù)6.91±3.65試驗(yàn)組 34 51.86±12.11 5.38±4.36 7.10±2.11組別 例數(shù) 關(guān)節(jié)腫脹個(gè)數(shù) ESR CRP對(duì)照組 34 3.77±0.73 63.74±30.98 10.09±1.37試驗(yàn)組 34 2.98±2.02 69.51±24.72 11.18±1.45

1.2 治療方法 對(duì)照組住院常規(guī)治療:給予洛索洛芬鈉片 [第一三共制藥（上海）有限公司，60 mg/片，國藥準(zhǔn)字H20030769]，口服，每次60 mg，每日3次。甲氨蝶呤片（上海信誼藥廠有限公司，2.5 mg/片，國藥準(zhǔn)字H31020644）口服，10 mg，每周1次。試驗(yàn)組在上述對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合復(fù)合超聲導(dǎo)藥治療（超聲復(fù)合電導(dǎo)治療儀，產(chǎn)品型號(hào)：ABE-C3，鄭州愛博爾醫(yī)療設(shè)備有限公司）。選取穴位：曲池、手三里、犢鼻、血海。操作方法：將含藥電極保濕墊放入復(fù)合超聲導(dǎo)藥電極內(nèi)，將電極固定在需要導(dǎo)藥治療的局部或穴位，分別調(diào)節(jié)超聲治療量和脈沖治療量。超聲治療輸出量在1～2，脈沖治療強(qiáng)度在20左右（以患者的耐受度為準(zhǔn)），深度調(diào)節(jié)視治療部位而定，脊柱軀干部位調(diào)節(jié)到4左右，四肢干部調(diào)到2左右，手足部位及穴位不調(diào)深度，每天2次。兒童治療時(shí)，超聲治療輸出量和脈沖治療輸出量為成人的1/2。21 d為1個(gè)療程。

1.3 禁忌證 體內(nèi)有植入式電子裝置者、佩戴心臟起搏器、治療部位皮膚破損、活動(dòng)性出血者；心臟、顱內(nèi)支架植入，活動(dòng)性肺結(jié)核者相應(yīng)部位。孕婦慎用。

1.4 觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)

1.4.1 療效評(píng)價(jià)采用國際通用（DAS28）評(píng)分 該28個(gè)關(guān)節(jié)為雙側(cè)肩關(guān)節(jié) （2）、肘 （2）、腕 （2）、掌指（10）、拇指指間（2）、近端指間（8）、膝（2） 關(guān)節(jié)。①病情緩解：DAS28≤2.6分；②疾病低活動(dòng)度：2.6分＜DAS28≤3.2分；③疾病中等活動(dòng)度：3.2分＜DAS28≤5.1分；④疾病高活動(dòng)度:DAS28＞5.1分。其計(jì)算公式：DAS28=0.56×sqrt（壓痛關(guān)節(jié)數(shù)） +0.28×sqrt（腫脹關(guān)節(jié)數(shù)） +0.7×Ln（ESR） × 1.08+0.16[4]。

1.4.2 ACR制定的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) ACR20，ACR50，ACR70。ACR20即患者關(guān)節(jié)腫脹及壓痛個(gè)數(shù)（28個(gè)）達(dá)20%的改善率，同時(shí)有以下5項(xiàng)參數(shù)中至少3項(xiàng)達(dá)20%的改善:患者對(duì)關(guān)節(jié)疼痛，疾病總體情況，關(guān)節(jié)功能自我評(píng)價(jià)，醫(yī)生對(duì)病人疾病總體評(píng)價(jià)，CRP、ESR相關(guān)炎性指標(biāo)評(píng)分。以相同的標(biāo)準(zhǔn)定以ACR50、ACR70，患者的改善率≥ACR50為治療有效[3]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)使用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，各組內(nèi)治療前后比較用配對(duì)t檢驗(yàn)，各組間治療前后比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者關(guān)節(jié)觸痛數(shù)、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)、ESR、CRP比較 試驗(yàn)組治療后關(guān)節(jié)觸痛數(shù)、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)、ESR、CRP指標(biāo)改善均優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 治療后2組患者各項(xiàng)指標(biāo)比較 （）

表2 治療后2組患者各項(xiàng)指標(biāo)比較 （）

組別 例數(shù) 關(guān)節(jié)觸痛個(gè)數(shù) 關(guān)節(jié)腫脹個(gè)數(shù)對(duì)照組 34 2.26±1.26 1.12±0.65試驗(yàn)組 34 2.21±1.23 1.13±0.66 ESR 32.32±17.21 31.23±21.86 CRP 4.32±3.46 3.73±5.43

2.2 2組患者疾病活動(dòng)度比較 治療后對(duì)照組及試驗(yàn)組DAS28評(píng)分均有所下降，對(duì)照組評(píng)分低于試驗(yàn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 2組患者DAS28評(píng)分比較 （，分）

表3 2組患者DAS28評(píng)分比較 （，分）

組別 例數(shù) 治療前 治療后對(duì)照組 34 5.28±0.58 3.36±0.86試驗(yàn)組 34 5.36±0.52 2.48±0.51

2.3 2組患者療效比較 對(duì)照組總有效率73.3%，試驗(yàn)組總有效率96.6%。2組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。見表4。

表4 2組患者臨床療效比較 [例(%)]

3 討論

RA是以侵蝕性關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)的自身免疫性疾病，其病程長，易反復(fù)，有很高的致殘率[5]。RA關(guān)節(jié)病變是由炎性細(xì)胞浸潤及其釋放的炎性介質(zhì)所致。盡早抑制細(xì)胞因子的產(chǎn)生及其作用，能有效阻止或減緩關(guān)節(jié)滑膜及軟骨的病變[2]。目前RA的治療目的包括：①緩解疼痛；②減輕炎癥；③保護(hù)關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)；④維持功能；⑤控制系統(tǒng)受累[1]。隨著NSAIDs在臨床的應(yīng)用越來越廣泛，其引起的不良反應(yīng)也日益增多，涉及多個(gè)器官和系統(tǒng)，可引起小腸出血、蛋白丟失性腸病、回腸吸收功能障礙、腸通透性升高及結(jié)腸出血、穿孔等，統(tǒng)稱為NSAIDs相關(guān)性腸病[6]。郭靜[7]觀察13例以下消化道出血為主要表現(xiàn)的NSAIDs腸病臨床分析，均以下消化道出血為主要表現(xiàn)，停藥后，給予抑酸、黏膜保護(hù)劑及對(duì)癥治療后，所有患者臨床癥狀消失。?？8]研究表明，2例RA患者服用甲氨蝶呤后出現(xiàn)發(fā)熱、乏力不適、消化道出血及口腔潰瘍，血細(xì)胞三系減少，包括血小板計(jì)數(shù)減少、粒細(xì)胞缺乏、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)減少，骨髓穿刺檢查結(jié)果示骨髓增生低下，停用甲氨蝶呤并予以對(duì)癥治療后患者病情好轉(zhuǎn)。潘智然[9]觀察60例RA患者，分別使用每周5 mg、每周10 mg不同劑量甲氨蝶呤，發(fā)現(xiàn)2組均出現(xiàn)消化道、血液系統(tǒng)、口腔潰瘍等不良反應(yīng)。荊梅花[10]選用甲氨蝶呤聯(lián)合來氟米特治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎25例，與單用來氟米特進(jìn)行比較觀察，其中治療組發(fā)生過敏性皮疹、腹瀉、白細(xì)胞減少、肝損害各1例；對(duì)照組發(fā)生過敏性皮疹1例，腹瀉及肝功能損害各2例。NSAIDs對(duì)緩解患者的關(guān)節(jié)腫痛，改善全身癥狀有重要作用，但存在胃腸道、心血管、腎等不良反應(yīng)。DMARDs雖然可延緩或控制病情的進(jìn)展，但其發(fā)揮作用慢，臨床癥狀的明顯改善需要1～6個(gè)月，且這些藥物不具備明顯的止痛及抗炎作用[11]。因此利用復(fù)合超聲導(dǎo)藥用聯(lián)合甲氨蝶呤治療，可以揚(yáng)長避短，既能迅速緩解關(guān)節(jié)疼痛，又能減少NSAIDs用量。復(fù)合超聲導(dǎo)藥是將含藥電極保濕墊放入超聲導(dǎo)藥電極內(nèi)，將電極固定在需要治療的局部或穴位，分別調(diào)節(jié)超聲治療量和脈沖治療量。利用超聲波可以軟化組織、增強(qiáng)滲透、提高代謝、促進(jìn)血液循環(huán)、提高皮膚滲透性的性能，結(jié)合脈沖電導(dǎo)，使藥物經(jīng)完整皮膚直達(dá)患病部位或直接刺激相關(guān)穴位發(fā)揮效能，以減輕關(guān)節(jié)的疼痛、腫脹、晨僵等臨床癥狀，從而減少NSAIDs的胃腸道、心血管及腎臟等器官的不良反應(yīng)。同時(shí)迅速有效緩解關(guān)節(jié)疼痛，控制病情進(jìn)展，降低實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，有其獨(dú)特優(yōu)勢。本次研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組及對(duì)照組均可有效控制病情，減緩關(guān)節(jié)疼痛，降低實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，試驗(yàn)組療效優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。復(fù)合超聲導(dǎo)藥具有推廣的價(jià)值。