王坤

【摘要】 嬰幼兒糖尿病多為1型糖尿病，是由遺傳易感性及外界環(huán)境因素造成嬰幼兒自身免疫反應，破壞胰島β細胞而發(fā)病。由于1型糖尿病患兒情緒波動大，血糖不穩(wěn)定，容易發(fā)生酮癥酸中毒。若得不到及時治療會嚴重危及患兒的生命安全。本文通過回顧性分析1例糖尿病酮癥酸中毒患兒的臨床資料，并在其發(fā)病不同時期予以針對性、持續(xù)性、個體化的護理干預，經(jīng)過筆者所在醫(yī)院精心治療護理，患兒血糖控制良好。本文通過總結(jié)糖尿病酮癥酸中毒嬰幼兒的護理經(jīng)驗，為以后臨床護理提供參考經(jīng)驗。

【關(guān)鍵詞】 嬰幼兒； 糖尿?。?酮癥酸中毒； 護理

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.25.050 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2018）25-0-04

嬰幼兒0～3歲，該時期的患兒語言表達能力有限，很難正確描述自身癥狀，給兒科醫(yī)生的診斷帶來很大的困難。兒童1型糖尿病起病急劇，多數(shù)患兒常因感染、飲食不當或情緒激惹而誘發(fā)。典型癥狀為“三多一少”：多尿、多飲、多食和體重下降，約40%患兒首發(fā)就診即表現(xiàn)為酮癥酸中毒[1]。糖尿病酮癥酸中毒是由于胰島素缺乏而引起的以高血糖、高酮血癥、代謝性酸中毒為表現(xiàn)的綜合征，屬于急危重癥，如不及時治療，可導致死亡。誘發(fā)的主要原因主要為感染、飲食或治療不當及各種應激因素。未經(jīng)治療、病情進展急劇的1型糖尿病患者，尤其是兒童或青少年，DKA可作為首發(fā)癥就診。但嬰兒多飲、多尿不易被察覺，很快發(fā)生脫水和酮癥酸中毒[2]。筆者所在科室收治1例11個月12天因誤診“支氣管肺炎、病毒性腦炎”的1型糖尿病酮癥酸中毒患兒，現(xiàn)將護理體會報道如下。

1 病例介紹

1.1 一般資料

患兒，男，年齡11個月12天，主因“發(fā)現(xiàn)多飲、多尿10余天，精神差2 d”于6月14日收入院。既往體健，否認糖尿病家族史。2 d前出現(xiàn)發(fā)熱，偶有咳嗽，精神差，時有煩躁不安，誤診“支氣管肺炎、病毒性腦炎”就診婦幼保健院，治療后病情加重，出現(xiàn)深大呼吸，嗜睡狀，尿檢發(fā)現(xiàn)尿糖、酮體（+++），pH值5.0，轉(zhuǎn)入筆者所在醫(yī)院進一步治療。

入院查體：T 37.4 ℃，P 170次/min，R 37次/min，體重10.5 kg，嗜睡狀，反應差，面色蒼，呼吸深大，呼氣可聞及酮味，口唇櫻紅，咽充血，皮膚彈性差，眼窩凹陷，四肢末端冷，兩肺呼吸音粗，兩下肺聽診中細濕啰音，腹膨隆，肝肋下2.0 cm，無嘔吐，納入差，尿量偏少，實驗室檢查結(jié)果見表1。

1.2 治療與轉(zhuǎn)歸

6月14日患兒入院后立即予鼻導管氧氣吸入、心電、血氧監(jiān)測，監(jiān)測血壓。測微量血糖：高。抽取血標本急診化驗血糖、電解質(zhì)和血氣分析，判斷脫水和酸中毒程度。開放2條靜脈通道，一條靜脈通路予生理鹽水100 ml+滅菌注射用水100 ml于2 h內(nèi)靜脈輸注，以改善血液循環(huán)；擴容1 h后一條通路小劑量短效胰島素0.1 U/（kg·h） 0.9% 氯化鈉注射液 50 ml+生物合成人胰島素10 U 5ml/h持續(xù)靜脈泵入降糖糾酮，每小時監(jiān)測血糖，記24 h出入量。患兒第一次排尿后加入氯化鉀溶液，血糖下降至16.7 mmol/L后改輸糖鹽水（5%葡萄糖∶0.9%氯化鈉=1∶1）。夜間根據(jù)患兒血糖調(diào)節(jié)胰島素泵速。入院后30 min復測體溫37 ℃。

6月15日入院第2天，患兒精神仍差，清醒狀，納入欠佳，深大呼吸較前改善，呼出氣體無酮味，血糖12.8～26.7 mmol/L，繼續(xù)予小劑量短效胰島素消酮體維持血糖穩(wěn)定，根據(jù)患兒血糖情況調(diào)整胰島素泵速。

6月16日入院第3天，患兒體溫正常，精神可，無脫水貌，無深大呼吸，四肢末梢循環(huán)可，咳嗽次數(shù)增加，有痰不易咳出，血糖波于6.2～28.2 mmol/L，心電監(jiān)護下心率波于110～140次/min，血氧飽和度波于97%以上，遵醫(yī)囑停心電、血氧飽和度監(jiān)測、測血壓、鼻導管吸氧，停一級護理、病重，改二級護理。給予布地奈德、沙丁胺醇霧化吸入2次/d局部抗炎解痙，鹽酸氨溴素注射液化痰，繼予小劑量胰島素持續(xù)靜脈泵入控制血糖[3]。

6月18日入院第5天，患兒血糖波于4.3～22.3 mmol/L，24 h入量2 131 ml，出量1 297 ml，出入量相對平衡，復查尿常規(guī)正常，遵醫(yī)囑停記24 h出入量。

6月19日入院第6天，患兒血糖波于7.7～23.2 mmol/L，酮體消失，予停胰島素靜脈泵入，調(diào)整為持續(xù)胰島素皮下輸注（CSII）+實時動態(tài)血糖監(jiān)測（CGM）+糖尿病信息管理（Carelink）。予三餐前、睡前指血校正。

6月22日入院9天，患兒動態(tài)血糖監(jiān)測提示睡前、餐后血糖偏高，持續(xù)約2 h。調(diào)整治療方案，見表2。

6月23日16：00，患兒胰島素泵輸注管道脫落，通知床位醫(yī)生，予拔除輸注管道，撤胰島素泵，血糖波于7.3～28.0 mmol/L，予調(diào)整皮下注射方案，見表2。

6月24日入院第11天，患兒體溫38 ℃，予頭枕冰貼物理降溫，囑多飲水，30 min后復測體溫37.8 ℃，1 h后復測體溫37.0 ℃。動態(tài)血糖探頭終止，予停用，改測血糖譜：三餐前、餐后2 h、睡前、1：00。患兒中餐前測血糖偏高23.6 mmol/L，調(diào)整中餐前30 min短效胰島素2 U皮下注射[4]。

6月25日入院12天，調(diào)整方案后第二天，患兒血糖波于12.0～30.2 mmol/L，予調(diào)整胰島素治療方案，見表2。

6月28日入院第15天，患兒精神可，體溫正常，無深大呼吸，無咳嗽，聽診兩肺未聞及濕啰音，咽無充血，納眠可，無明顯多飲多尿，大便正常，復查血常規(guī)正常，血糖波動3.6～24.1 mmol/L，予停霧化吸入，擬明日6月29日出院。

2 護理評估及護理問題

入院后為患兒進行高風險評估，住院患兒跌倒/墜床風險評分：3分為高危；窒息風險因素評分：10分為低危[5]。根據(jù)患兒住院期間使用胰島素、進食無規(guī)律，吃奶頻繁、血糖波動不穩(wěn)定、發(fā)熱、有痰不易咳出，患兒為家中獨子，家長擔心疾病預后，缺乏疾病相關(guān)知識，情緒波動，存在以下主要護理問題。（1）體液失調(diào)：脫水與高血糖致代謝紊亂、多尿、納入差有關(guān)。（2）體溫高：與感染有關(guān)。（3）潛在并發(fā)癥：低血糖。（4）舒適度的改變：與酸中毒癥狀表現(xiàn)有關(guān)。（5）知識缺乏：與患兒陪護人缺乏糖尿病控制的有關(guān)知識和技能有關(guān)。

護理目標：患兒住院期間經(jīng)有效護理措施實現(xiàn)以下目標。（1）患兒脫水得到糾正。（2）患兒體溫降至正常。（3）住院期間及時發(fā)現(xiàn)患兒低血糖，并予處理，預防低血糖的發(fā)生。（4）通過轉(zhuǎn)移注意力患兒測血糖無劇烈哭鬧。（5）患兒家長了解疾病相關(guān)知識，掌握相關(guān)技能。

3 護理措施

3.1 病情觀察

（1）嚴密觀察患兒神志、意識狀態(tài)、生命體征。（2）持續(xù)心電、血氧飽和度監(jiān)測、鼻導管吸氧，調(diào)節(jié)氧流量2 L/min，保持呼吸道通暢，每日9：00、15：00測量血壓，每小時記錄心率、呼吸，每班次評估記錄神智、精神、面色。每4小時記錄體溫一次，發(fā)熱時及時處理并通知醫(yī)生，半小時后復測體溫，并觀察熱型，病程和伴隨癥狀，皮膚有無出血點，皮疹，及時記錄直至體溫正常。⑶觀察患兒體重、口唇黏膜、尿量，排便情況，準確記錄出入量，嚴密觀察小便的顏色，及早發(fā)現(xiàn)腎臟早期并發(fā)癥。⑷入院日予剪指甲，每日觀察口腔、全身皮膚黏膜情況，床單位的清潔，鼓勵多飲水。⑸每小時監(jiān)測一次血糖，及時準確抽取血標本?；純杭毙云?，病情及時得到觀察，沒有出現(xiàn)脫水，腦水腫、高血糖昏迷。

3.1.1 跌倒/墜床的預防 患兒精神差，患兒年齡<1歲，使用胰島素治療，墜床/跌倒風險評分：3分為高危，懸掛防墜床標識，床兩面使用床欄，指導家長做好看護，患兒不能離開家長視線，夜班護士加強巡視，每天評估記錄在護理記錄單。

3.1.2 靜脈通路的觀察和護理 因病情需要開設2條靜脈通路，保證液體及時有效輸入，多巡視，每次更換液體評估留置針，每班交接靜脈通路是否通暢，有無外滲，是否泵速正確，正確記錄并核對[6]。使用胰島素泵期間嚴密觀察輸注管路有無受壓、查看胰島素剩余量，有無管路脫落，患兒幼小，無依從性，不能配合，告知家長密切觀察患兒，防止自行拔管[7]?；純鹤≡浩陂g胰島素泵輸注管路發(fā)生非計劃拔管，告知醫(yī)生，根據(jù)患兒情況改皮下胰島素注射方案。留置針使用完好，未發(fā)生輸液外滲及非計劃性拔管。

3.1.3 發(fā)熱的護理 入院日患兒體溫37.4 ℃，半小時后復測體溫37 ℃，按護理要求每4 h測體溫并記錄。入院第11天患兒體溫38 ℃，告知床位醫(yī)生，予頭枕冰貼物理降溫，鼓勵患兒多飲水，注意觀察有無多汗，出汗時注意皮膚護理，保持干燥，半小時后復測體溫降至正常，之后按護理要求每日測量體溫3次，連續(xù)測3 d，體溫波于正常范圍。

3.1.4 補液護理 DKA有效搶救關(guān)鍵是擴容、糾正脫水、阻止酮體再生成、糾正電解質(zhì)紊亂及處理并發(fā)癥。補液速度不宜過快，遵循先快后慢、見尿補鉀的原則進行。第1～2小時以20 ml/kg輸注0.9%氯化鈉注射液200 ml輸注，第3小時以10 ml/kg，患兒年齡小，補液速度適當減慢，以防發(fā)生腦水腫[8]?；純菏状闻拍蚝笥柩a鉀，血糖降至16.7 mmol/L，予5%葡萄糖100 ml+0.9%氯化鈉注射液100 ml+10%氯化鉀5 ml緩慢滴注。晨起復查血鉀正常后改為口服氯化鉀[9]。

3.1.5 補鉀護理 遵循補鉀原則：見尿補鉀、速度不宜過快、濃度不超過高0.3%，口服補鉀最安全。靜脈補鉀時心電監(jiān)護，觀察有無高血鉀心電圖：T波高聳、變窄等；嚴密觀察輸液有無外滲?；純簭筒檠浾：蟾臑榭诜然沎10]。

3.1.6 胰島素治療的護理 按醫(yī)囑準確足量使用胰島素，使用胰島素專用筆抽吸胰島素，入院后予0.9%氯化鈉注射液50ml+短效胰島素10 U注射泵泵入5 ml/h，根據(jù)血糖調(diào)整胰島素用量，同時每小時床旁監(jiān)測血糖，啟用胰島素第3小時，患兒血糖下降速度較快，血糖值由高降至22.0 mmol/L，立即通知醫(yī)生，調(diào)節(jié)胰島素泵速3 ml/h；1 h后測血糖16.7 mmol/L，予減慢胰島素泵速度2 m/h，改用5%葡萄糖注射液100 ml+0.9%氯化鈉注射液100 ml+氯化鉀5 ml靜脈滴注。酮體消失后停靜脈胰島素輸注，調(diào)整為持續(xù)皮下胰島素輸注，基礎量4 U，三餐前大劑量1 U，之后根據(jù)患兒血糖情況調(diào)整胰島素方案[11]。

3.2 CSII及CGM的護理

⑴使用前檢查動態(tài)血糖發(fā)送器電源是否充足，確保處于備用狀態(tài)，胰島素泵使用前確認馬達性能，并復位，檢查電池情況，清除上1例患兒的數(shù)據(jù)，安裝胰島素，胰島素使用前提前30 min從冰箱拿出，探頭提前30 min從冰箱拿出，評估患兒穿刺部位皮膚有無感染、破潰、瘢痕等情況，因患兒年齡較小，活動度大，選擇注射部位：兩大腿外側(cè)放置探頭和輸注管道，選用3M透明敷貼無張力覆蓋探頭和胰島素針頭，并注明穿刺日期。（2）患兒年齡小，進食頻繁，血糖波動比較大，無自主辨識能力，家長低血糖意識差，報警值設在3.9～22.2 mmol/L。（3）將胰島素泵連同導管一起放置小腰包內(nèi)，避免導管拉出或折疊。

宣教：（1）告知如有嘀嘀聲音，或者震動報警，及時告知，護士查看報警原因，并給予相應的處理，保證儀器運轉(zhuǎn)順利，不可帶泵做核磁、CT、X線檢查，以防磁化。（2）告知家長，患兒帶泵期間注意避免劇烈運動，防止針頭脫出，每班交接班時注意檢查針眼處皮膚有無滲液情況，檢查胰島素的余量，預防管路堵塞的發(fā)生。（3）通過血糖的實時顯示和高低血糖報警，對患兒家長進行指導，如觀察食物、運動對血糖的影響，從而可以提高患兒家長對教育的依從性[12]。

3.3 飲食護理

酮癥酸中毒急性期患兒精神差，納差，營養(yǎng)物質(zhì)攝入偏少，鼓勵患兒多喝水，進食清淡易消化的飲食，如稀菜粥、牛奶、豆汁。

請營養(yǎng)科會診，建議全天總熱量900 kcal，碳水化合物占50%～55%，脂肪占30%，蛋白質(zhì)占15%～20%。谷類93.8 g，蔬菜類125 g，瘦肉類25 g，蛋類60 g，水果類200 g，奶類320 ml，植物油15 ml。囑家長每餐定時定量，避免暴飲暴食，宜食用瘦肉、新鮮蔬菜、五谷雜糧，不給患兒使用純糖食品、髙脂食品、高膽固醇食品，含糖高的飲料，血糖不穩(wěn)定期間不加水果。但因患兒屬于嬰幼兒期，營養(yǎng)需求大，無自控能力，缺乏依從性，無法做到定時、定量，告知家長堅持糖尿病飲食的重要性，以達到患兒營養(yǎng)需求、維持正常生長發(fā)育和血糖波動最佳水平的飲食為宜。

3.4 心理護理

⑴患兒住院時嗜睡，經(jīng)積極治療后清醒，但哭鬧不安，可能與鼻導管吸氧、心電監(jiān)護、頻繁測血糖有關(guān)，患兒病情穩(wěn)定停吸氧、心電監(jiān)護，哭鬧不安緩解，測血糖時使用玩具、動畫片轉(zhuǎn)移患兒注意力，緩解疼痛。（2）選擇合適的時機向患兒家長講解糖尿病相關(guān)知識，采取口頭、書面、健教欄、網(wǎng)絡的方式，介紹糖尿病患兒家長相互認識，讓家長接受現(xiàn)實的同時能夠樹立積極向上的信心。（3）講解使用裝胰島素泵的優(yōu)缺點及安裝方法，可以縮短住院日，緩解家長對泵的恐懼。優(yōu)點是為了實時監(jiān)測血糖變化，根據(jù)患兒血糖調(diào)節(jié)胰島素劑量，血糖值低于設置值、高于設置值時會及時報警，保證安全；缺點是患兒幼小，好動，不會配合，飲食不規(guī)律，泵會多次報警、輸注管道及探頭可能會脫落、堵管，告知家長要多觀察，嚴防患兒自行拔管。

3.5 出院指導

（1）加強糖尿病教育，增強家長對DKA的及時識別：血糖水平過高、疲乏無力、過度口渴惡心嘔吐、呼吸短促有爛蘋果味口氣、腹部疼痛、頻繁小便。預防DKA的主要措施：積極控制糖尿病、堅持胰島素注射治療、注意監(jiān)測血糖和酮類水平，及時預防和治療其他誘因[13]。（2）出院前加強胰島素注射技術(shù)指導，患兒家長在出院時能夠準確掌握胰島素注射技術(shù)及用藥相關(guān)知識。（3）告知家長血糖控制目標值。教會家長患兒識別低血糖反應，低血糖小于3.9 mmol/L正確預防和處理。（4）按要求控制患兒飲食，定期進行全面身體檢查。

4 討論

嬰幼兒糖尿病酮癥酸中毒是容易誤診的急危重癥之一。可表現(xiàn)為脫水、深大呼吸、惡心、嘔吐、急腹癥、意識障礙、白細胞增高、發(fā)熱（伴感染時）。如不及時治療，可導致死亡。嬰幼兒糖尿病多為脆性糖尿病，發(fā)病年齡越小，不穩(wěn)定因素越突出，又常伴呼吸道或腸道感染，臨床醫(yī)生常僅想到肺炎、小兒腹瀉病等，易造成誤診。因此對不明原因的脫水、酸中毒、昏迷患兒應強調(diào)常規(guī)檢查尿糖、尿酮體、血糖等，以便及早明確診斷。DKA有效搶救關(guān)鍵是擴容、糾正脫水、阻止酮體再生成、糾正電解質(zhì)紊亂、調(diào)整堿平衡及處理并發(fā)癥。對于嬰幼兒，在DKA的搶救中要注意以下幾方面：（1）小劑量胰島素靜脈輸注要嚴格控制速度，血糖下降對嬰幼兒非常重要。治療DKA目的在于消除DKA，而非僅降低血糖，血糖下降過快在嬰幼兒及易誘發(fā)腦水腫。所以注意適時調(diào)整胰島素用量，一般兒童0.05～0.10 U/（kg·h），使血糖下降4～5 mmol/L為宜，既不影響DKA的糾正，又能使血糖下降平穩(wěn)，還可預防低血鉀、腦水腫等并發(fā)癥的發(fā)生。（2）由于嬰幼兒的水調(diào)節(jié)功能相對不成熟，如果補液量過多24 h超過4 ml/kg或最初4 h補液量超過50 ml/kg即有發(fā)生腦水腫的可能。因此在輸液、糾正脫水時，補液量不宜過多，速度不宜過快。（3）由于嬰幼兒血腦屏障通透性強，碳酸氫鈉對治療DKA潛在不良反應更明顯，過多予碳酸氫鈉注射液，易透過血腦屏障，加重腦細胞酸中毒。因此，嬰幼兒應盡量不用或不用碳酸氫鹽，更有利于病情恢復。

本例患兒由于病程中伴咳嗽、發(fā)熱，外院誤診“支氣管肺炎、病毒性腦炎”誘發(fā)酮癥酸中毒入院，入院后經(jīng)積極擴容補液、小劑量胰島素靜脈輸注降血糖、糾正電解質(zhì)紊亂及積極治療誘發(fā)因素，患兒血糖波于平穩(wěn)。該患兒胰島素治療方案變更較多，從靜脈胰島素改為皮下胰島素泵，之后又改為多點注射，期間由于感染使用抗生素治療，做好患兒血糖監(jiān)測尤為重要。3C療法即實時動態(tài)血糖監(jiān)測（CGM）、胰島素持續(xù)輸注（CSII）與糖尿病信息管理（CareLinK）融合一起的治療方案，能夠?qū)崟r動態(tài)呈現(xiàn)患兒血糖的變化，人工設置高低血糖報警值，根據(jù)血糖變化調(diào)節(jié)胰島素用量，減少高低血糖帶來的危害。

糖尿病是終身性疾病，患兒必須學會飲食控制、胰島素治療及運動療法融入自己的生活。嬰幼兒時期的生長發(fā)育是出生后最迅速的時期，因此，在此階段對能量和營養(yǎng)素尤其蛋白質(zhì)的需要量相對較多，而其消化功能和吸收功能尚未發(fā)育完善，故易出現(xiàn)消化功能紊亂和營養(yǎng)不良等疾病。但本例患兒處于嬰幼兒階段，缺乏獨立性、自我控制力及依從性，因此患兒家長的糖尿病教育格外重要。筆者對該患兒家長進行了一對一的教育，包括對糖尿病的認識、胰島素的使用、注射方法、飲食等糖尿病相關(guān)知識，患兒家長為大專學歷，接受能力及理解能力強，住院期間學會測血糖、部位輪換及注射技巧、飲食的重要性。告知家長加強飲食管理，避免受涼，按期復查。飲食控制以能保持正常體重，減少血糖波動，維持血脂正常為原則。

參考文獻

[1]崔焱.兒科護理學[M].第5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：378-384.

[2]蔣秀芳.嬰幼兒糖尿病酮癥酸中毒診療體會[J].河北醫(yī)科大學學報，2014，35（10）：12-13.

[3]陳巧燕.分析小兒糖尿病合并酮癥酸中毒護理的方法及臨床效果[J].糖尿病新世界，2017，20（16）：103-104.

[4]范敏媛，張海林，張桂玲.小兒糖尿病酮癥酸中毒的護理體會[J].糖尿病新世界，2017，20（10）：155-156.

[5]唐春蘭.糖尿病酮癥酸中毒的護理體會[J].世界最新醫(yī)學信息文摘，2017，17（7）：161-162.

[6]趙營，趙曼.小兒糖尿病酮癥酸中毒護理分析[J].系統(tǒng)醫(yī)學，2016，1（9）：148-149，165.

[7]朱萍.小兒糖尿病合并酮癥酸中毒護理的臨床效果分析[J].糖尿病新世界，2016，19（15）：183-184.

[8]王盈.小兒糖尿病酮癥酸中毒護理策略[J].糖尿病新世界，2016，19（11）：182-183.

[9]張玲燕.糖尿病酮癥酸中毒護理分析[J].中國實用醫(yī)藥，2016，11（11）：217-218.

[10]范葉梅，王瑩，陳秀華.10例小兒糖尿病酮癥酸中毒護理體會[J].黑龍江醫(yī)藥科學，2016，39（2）：127，129.

[11]王菲.分析小兒糖尿病合并酮癥酸中毒護理的臨床效果[J].糖尿病新世界，2015（9）：198.

[12]張雪梅，陳凱，尚應萌，等.人文護理模式在糖尿病酮癥酸中毒護理中的應用[J].臨床合理用藥雜志，2015，8（11）：172.

[13]吳桂萍.糖尿病酮癥酸中毒的護理體會[J].深圳中西醫(yī)結(jié)合雜志，2014，24（2）：158-159，161.

（收稿日期：2018-03-30）