王爽

【摘要】 目的 研究妊娠合并糖尿病患者并發(fā)酮癥酸中毒（DKA）對母嬰的影響。方法 117例妊娠合并糖尿病患者， 發(fā)生酮癥酸中毒患者有8例， 對其臨床情況進(jìn)行比較分析。結(jié)果 妊娠DKA的發(fā)生率為3.81%（5/131）， 胎兒死亡率為40%（2/5）。其發(fā)病孕周為24+5～40+1周， 平均孕周31+3周， 血糖值10.9～37.17 mmol/L。結(jié)論 妊娠合并糖尿病患者一旦發(fā)生DKA， 圍生兒的病死率明顯升高， 并且DKA的發(fā)生有血糖水平下降趨勢。

【關(guān)鍵詞】 妊娠；糖尿?。煌Y酸中毒

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.02.068

DKA是糖尿病孕產(chǎn)婦最嚴(yán)重的并發(fā)癥， 一但發(fā)生將嚴(yán)重影響母嬰的健康， 甚至危及母嬰生命。而酮癥為DKA的過度狀態(tài)。隨著產(chǎn)前檢查的完善和胰島素的應(yīng)用， 糖尿病孕產(chǎn)婦酮癥及DKA的發(fā)生率及結(jié)局有了明顯改善， 但當(dāng)發(fā)生DKA時(shí)圍產(chǎn)兒的病死率仍高達(dá)10%～35%[1]。本文研究妊娠合并糖尿病患者并發(fā)酮癥酸中毒對母嬰的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2012年12月～2014年11月本院妊娠合并糖尿病患者117例， 其中包括妊娠期糖尿病患者105例， 糖尿病合并妊娠患者12例。117例患者中酮癥及DKA患者共8例。8例患者中妊娠糖尿病（GDM）占6例， 為妊娠糖尿病患者5.71%（6/105）， 糖尿病合并妊娠患者2例， 占16.67%（2/12）。8例患者平均年齡（28.75±4.86）歲， 孕周24+5～40+1周， 平均孕周31+3周， 血糖值9.52～37.17 mmol/L， 糖化血紅蛋白（HbA1c）值4.9%～12.2%， 除1例外均>8%， 8例患者具有糖尿病的癥狀， 如口渴、多飲多尿、嚴(yán)重者有惡心嘔吐等消化道癥狀；GDM患者均未定期行產(chǎn)前檢查；在8例患者中， 3例患者因胎死宮內(nèi)入院， 給予引產(chǎn)終止妊娠；3例患者因糖尿病癥狀入院， 入院后給予吸氧、補(bǔ)液、小劑量胰島素等對癥治療， 其中2例患者酮癥消失， 繼續(xù)妊娠， 另1例患者妊娠29周， 因合并子癇前期重度， 胎兒宮內(nèi)生長受限， 胎兒宮內(nèi)窘迫癥狀， 治療后不見好轉(zhuǎn)后引產(chǎn)；2例患者因先兆早產(chǎn)入院， 側(cè)切分娩。其中1例胎兒29+5周， 出生后新生兒重度窒息， Apgar評分1 min評2分， 家屬放棄胎兒， 另1例胎兒35+3周， Apgar評分1 min 9分。8例孕婦無死亡。

1. 2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1. 2. 1 妊娠期糖尿病 妊娠24～28周口服75 g葡萄糖試驗(yàn)（OGTT）， 空腹及服糖后1、2 h三項(xiàng)血漿葡萄糖值中有1項(xiàng)≥5.1 mmol/L、10.0 mmol/L 、8.5 mmol/L， 可診斷為妊娠期糖尿病[2]。

1. 2. 2 當(dāng)孕婦尿酮監(jiān)測出現(xiàn)陽性， 而血?dú)夥治錾形催_(dá)到酸中毒程度者稱為酮癥， 若病情繼續(xù)發(fā)展可最終發(fā)生酸中毒為DKA。診斷指標(biāo)：①血尿酮體陽性；②血糖>14 mmol/L；③血pH<7.35 ；④HCO3- 降低；⑤陰離子間隙增加>16[3]。

1. 3 方法 對發(fā)生酮癥酸中毒8例患者的臨床情況進(jìn)行比較分析。

2 結(jié)果

妊娠DKA的發(fā)生率為3.81%（5/131）， 胎兒死亡率為40%（2/5）。其發(fā)病孕周為24+5～40+1周， 平均孕周31+3周， 血糖值10.9～37.17 mmol/L。

3 討論

研究表明， 機(jī)體對胰島素的抵抗在孕28～34周達(dá)到高峰， 這期間也是妊娠期酮癥酸中毒的高發(fā)期[4-6]， 本組病例在此期間發(fā)病有5例， 其中3例發(fā)生酮癥， 2例發(fā)生DKA， 也證明了此觀點(diǎn)。因此對于處此期間的孕婦， 尤其是有高血糖傾向的孕婦及出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉， 呼吸有爛蘋果氣味的孕婦， 應(yīng)警惕酮癥及酮癥酸中毒的發(fā)生。入院后可不行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）檢查， OGTT檢查會增加胰島負(fù)擔(dān)， 有可能會加重病情， 誘發(fā)酮癥及酮癥酸中毒， 應(yīng)檢查隨機(jī)血糖， 若隨機(jī)血糖>11.1 mmol/L， 即可診斷為糖尿病而及時(shí)進(jìn)行相應(yīng)治療， 以免病情發(fā)展及治療的延誤。

妊娠合并糖尿病患者一旦發(fā)生酮癥及酮癥酸中毒， 早產(chǎn)率也明顯升高， 約25%（2/8）。酮癥及酸中毒糾正后， 胎兒宮內(nèi)窘迫癥狀明顯好轉(zhuǎn)， 可繼續(xù)妊娠。同時(shí)發(fā)現(xiàn)妊娠DKA發(fā)生的血糖水平有下降趨勢， 根據(jù)妊娠DKA的診斷標(biāo)準(zhǔn)為血糖>14 mmol/L， 但小部分患者的血糖水平有時(shí)可低于12 mmol/L， 國內(nèi)報(bào)道妊娠期DKA可發(fā)生于血糖8.3～11.1 mmol/L[7]。本組資料中有1例患者血糖10.9 mmol/L時(shí)發(fā)生DKA ， 故必須對DKA高度警惕， 否則易發(fā)生漏診而延誤治療。

對于入院懷疑酮癥或酮癥酸中毒的孕婦， 治療同內(nèi)科， 給予吸氧、補(bǔ)液小劑量胰島素糾正血糖。但由于產(chǎn)科的特殊性， 涉及胎兒的安危， 因此應(yīng)持續(xù)監(jiān)測胎兒宮內(nèi)情況， 行胎心監(jiān)護(hù)直至酸中毒消失、高血糖糾正、胎心恢復(fù)正常范圍。研究發(fā)現(xiàn)， 一旦高血糖和酸中毒逆轉(zhuǎn)， 母體病情穩(wěn)定， 胎兒的危險(xiǎn)性也就明顯減低[8]， 所以胎兒未成熟時(shí)出現(xiàn)胎兒窘迫不應(yīng)立即終止妊娠。反之， 當(dāng)酸中毒不能及時(shí)被糾正或滅酮糾酸后胎兒窘迫持續(xù)存在應(yīng)盡早結(jié)束分娩， 以防胎死宮內(nèi)的發(fā)生。對于胎死宮內(nèi)的患者， 若短時(shí)間內(nèi)不能結(jié)束妊娠者， 應(yīng)選擇剖宮產(chǎn)結(jié)束妊娠， 因?yàn)殚L時(shí)間待產(chǎn)可導(dǎo)致病情加重， 是糖尿病酮癥酸中毒的誘發(fā)因素之一。因此對于晚期妊娠合并糖尿病的患者應(yīng)放寬剖宮產(chǎn)的指征。

研究發(fā)現(xiàn)， 患者妊娠DKA的發(fā)生大部分是因?yàn)槿焉锲谔悄虿≡\斷的不及時(shí)， 血糖未控制， 任其發(fā)展。因此預(yù)防妊娠DKA的關(guān)鍵是孕期糖尿病的篩查。固應(yīng)加強(qiáng)產(chǎn)前檢查及孕婦課堂對妊娠糖尿病的宣教工作， 對所有孕婦均應(yīng)于妊娠24～28周行妊娠期糖尿病篩查。而早孕期血糖的檢查對發(fā)現(xiàn)糖尿病合并妊娠的患者很重要。同時(shí)對有反復(fù)流產(chǎn)、糖尿病家族史、巨大兒分娩史、肥胖等高危因素的孕婦應(yīng)在妊娠32～34周復(fù)查， 及早發(fā)現(xiàn)GDM， 及早治療， 可明顯降低圍生兒的病死率， 改善妊娠的結(jié)局。

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[收稿日期：2015-08-10]