揭育培 林竺 徐宇紅

【摘要】 目的：探討活髓切斷術(shù)在齲源性露髓恒牙中的應(yīng)用效果。方法：選取2015年1月-2016年12月在本院口腔科治療的齲源性露髓恒牙患者60例作為研究對(duì)象，共76顆牙，根據(jù)不同的治療方式將其分為活髓切斷術(shù)組（n=40顆）和根管治療術(shù)組（n=36顆），各30例。比較兩組治療效果、術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況及患者的滿意度。結(jié)果：根管治療術(shù)組治療成功率為92.50%，活髓切斷術(shù)組成功率為94.44%，兩組治療效果比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=0.117，P=0.733）。牙髓切斷術(shù)組治療后僅發(fā)生牙髓感染1顆，根管治療術(shù)組合計(jì)9顆，兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=6.450，P=0.000）?；钏枨袛嘈g(shù)組患者的滿意度為93.33%，根管治療術(shù)組為73.33%，活髓切斷術(shù)組患者的滿意度明顯高于根管治療術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=4.320，P=0.001）。結(jié)論：活髓切斷術(shù)治療齲源性露髓的恒牙效果顯著，降低術(shù)后不良反應(yīng)率，最大限度地保存健康牙髓組織，避免牙體組織預(yù)備，患者接受程度高，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 恒牙； 活髓切斷術(shù)； 根管治療

【Abstract】 Objective：To explore the clinical effect of pulpotomy on the cariously exposed permanent teeth.Method：A total of 76 teeth in 60 patients with cariously exposed permanent teeth treated from January 2015 to December 2016 in the Department of Stomatology our hospital were selected as the study objects.According to different treatment methods， they were divided into pulpotomy surgery group （n=40 teeth） and root canal therapy surgery （n=36 teeth），30 cases in each group.The therapeutic effect，the incidence of postoperative adverse reactions and satisfaction of patients were compared between the two groups.Result：The success rate of the root canal therapy surgery group was 92.50% and the pulpotomy surgery group was 94.44%，there was no significant difference in the therapeutic effect between the two groups （字2=0.117，P=0.733）.In the pulpotomy surgery group，there was only 1 case adverse reaction of dental pulp infection after treatment，and 9 cases were occurred in the root canal therapy surgery，the incidence of adverse reactions was compared between the two groups，the difference was statistically significant （字2=6.450，P=0.000）.The satisfaction degree of the patients in the pulpotomy surgery group was 93.33% and the root canal therapy surgery group was 73.33%，the satisfaction degree of the pulpotomy surgery group was significantly higher than that of the root canal therapy surgery group，the difference was statistically significant （字2=4.320，P=0.001）.Conclusions：The effect of pulpotomy on the cariously exposed permanent teeth is significant.It can reduce postoperative adverse reaction，preserve healthy pulp tissue to the maximum extent，avoid the preparation of dental tissues.The patients acceptance is high，it is worth of clinical promotion。

【Key words】 Permanent teeth； Pulpotomy； Root canal therapy

First-authors address：The Fifth Affiliated Hospital of Zunyi Medical University（Zhuhai） ，Zhuhai 519100，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.24.014

活髓切斷術(shù)是利用機(jī)械或化學(xué)方法切除露髓孔下方1～2 mm的牙髓和周圍的感染牙本質(zhì)，保存剩余牙髓組織活力，防止感染并促進(jìn)愈合的蓋髓劑覆蓋于牙髓斷面上，促進(jìn)受損牙髓的恢復(fù)及愈合，是活髓保存治療的一種方法。年輕恒牙牙髓組織血運(yùn)豐富、細(xì)胞成分高、再生修復(fù)能力強(qiáng)，因此臨床上活髓切斷術(shù)多用于治療年輕恒牙，保護(hù)患牙剩余未被感染的健康牙髓組織的活性和功能，促進(jìn)牙根繼續(xù)進(jìn)行生理性發(fā)育[1]。但隨著臨床研究進(jìn)展，發(fā)現(xiàn)牙髓組織擁有良好的防御功能和自愈能力，徹底地清除感染物，成熟恒牙也可考慮牙髓保存治療[2]。但臨床對(duì)于露髓恒牙治療存在爭(zhēng)議，部分學(xué)者認(rèn)為齲源性露髓時(shí)，根據(jù)臨床體征和癥狀不能準(zhǔn)確反應(yīng)細(xì)菌在牙髓組織內(nèi)感染范圍，應(yīng)采取根管治療術(shù)[3]。但亦有齲源性露髓恒牙應(yīng)用活髓切斷術(shù)成功的報(bào)道[4-5]。本文旨在探討活髓切斷術(shù)與根管治療在齲源性露髓恒牙中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月-2016年12月在本院口腔科治療的齲源性露髓患者60例作為研究對(duì)象，共76顆牙。其中男34例，女26例；年齡18～39歲，平均（27.31±4.76）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床檢查和X線片確診為牙根已發(fā)育完成的活髓齲源性露髓恒牙；（2）牙冠外形尚可恢復(fù)的患牙；（3）牙齦無(wú)腫脹，無(wú)自發(fā)痛、無(wú)叩痛，無(wú)病理性松動(dòng)，無(wú)急、慢性的根尖周炎；（4）治療前顯示X線片牙根及根尖組織正常，均無(wú)牙內(nèi)或牙外吸收，均無(wú)根尖周或根分叉暗影，均無(wú)牙周膜增寬，牙根發(fā)育完成；（5）牙髓活力及溫度測(cè)試反應(yīng)正常，穿髓孔最大徑在1 mm內(nèi)，術(shù)中牙髓斷面可5 min內(nèi)即可止血。排除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)所使用藥物過(guò)敏、妊娠及哺乳期婦女。根據(jù)不同的治療方式將其分成活髓切斷術(shù)組（n=36顆）和根管治療術(shù)組（n=40顆），各30例。所有患者均知曉本次研究并簽署知情同意書，該研究已經(jīng)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法 兩組患者均完善治療前檢查，并拍X線片。一次性根管治療術(shù)：橡皮障隔離術(shù)區(qū)后，常規(guī)去腐開髓、拔髓、髓腔修整、沖洗、消毒、干燥處理，導(dǎo)入AH-Plus根管糊劑（生產(chǎn)廠家：美國(guó)登士柏，注冊(cè)證號(hào)：國(guó)械注進(jìn)20153630830），應(yīng)用熱垂直加壓法完成根管的三維充填，復(fù)合樹脂（生產(chǎn)廠家：3M ESPE Z350XT，注冊(cè)證號(hào)：國(guó)械注進(jìn)20153632369）永久充填?；钏枨袛嘈g(shù)治療：局麻，橡皮障隔離，徹底去除齲壞組織，生理鹽水沖洗，暴露髓腔，切斷冠部炎癥牙髓組織，消毒棉球或雙氧水棉球壓迫止血。調(diào)好的新鮮三氧化礦物聚合物（MTA，Dentsply，德國(guó)）糊劑嚴(yán)密封閉穿髓點(diǎn)約1～2 mm厚，光固化玻璃離子[FX2，日本松風(fēng)，國(guó)食藥監(jiān)械（進(jìn)）字2014第3635637號(hào)]墊底，復(fù)合樹脂修復(fù)。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) （1）觀察兩組的治療效果，術(shù)后3個(gè)月復(fù)診，從患者的主觀癥狀、客觀檢查及影像學(xué)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估。其判定標(biāo)準(zhǔn)：成功為患牙無(wú)不適癥狀體征，咬合功能正常，牙髓冷熱反應(yīng)正常，無(wú)瘺管或竇道，X線片牙周膜、牙根及根尖周組織均無(wú)異常。失敗為患者患牙出現(xiàn)不適癥狀體征，牙髓冷熱反應(yīng)異常，有瘺管或瘺道形成，X線片提示新的根尖周骨質(zhì)破壞，牙根持續(xù)性吸收[6]。（2）觀察并記錄兩組治療后的不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括牙體變色、根尖區(qū)腫痛、繼發(fā)根尖周炎、牙髓感染、牙體劈裂。（3）比較兩組患者的滿意度，發(fā)放科內(nèi)自制的調(diào)查問(wèn)卷，分別從治療效果、診療環(huán)境、就診時(shí)間、治療后反應(yīng)以及患牙的功能幾方面進(jìn)行評(píng)估，分為十分滿意、滿意、基本滿意、不滿意?？倽M意=十分滿意+滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 活髓切斷術(shù)組男16例，女14例；年齡18～38歲，平均（28.12±4.12）歲；第一恒磨牙22顆，第二恒磨牙14顆。根管治療術(shù)組男18例，女12例；年齡18～39歲，平均（26.93±3.87）歲；第一恒磨牙25顆，第二恒磨牙15顆。兩組患者的性別、年齡、患牙數(shù)、患牙位置等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組治療效果比較 根管治療術(shù)組40顆年輕恒牙37顆治療成功，成功率為92.50%，活髓切斷術(shù)組36顆年輕恒牙34顆治療成功，成功率為94.44%，兩組治療效果比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

（字2=0.117，P=0.733），見表1。

2.3 兩組治療后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 牙髓切斷術(shù)組治療后僅發(fā)生牙髓感染1顆；根管治療術(shù)組治療后發(fā)生牙體變色3顆，根尖區(qū)腫痛3顆，繼發(fā)根尖周炎2顆，牙體劈裂1顆，不良反應(yīng)發(fā)生9顆，兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=6.450，P=0.000）。見表2。

2.4 兩組患者的滿意度比較 活髓切斷術(shù)組患者十分滿意13例，滿意15例，基本滿意2例，不滿意0例，滿意度為93.33%；根管治療術(shù)組患者十分滿意9例，滿意13例，基本滿意6例，不滿意2例，滿意度為73.33%，活髓切斷術(shù)組患者滿意度明顯高于根管治療術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=4.320，P=0.001）。見表3。

3 討論

隨著生活水平的提高，人們對(duì)牙齒的保健與美觀重視程度日漸增強(qiáng)，根管治療后牙齒（尤其磨牙）保存率明顯下降，保存活力的牙髓增加了對(duì)牙齒咬合力的保護(hù)，對(duì)發(fā)揮牙齒功能和遠(yuǎn)期生存具有重要意義，因此越來(lái)越多的患者要求保存活髓、避免或延遲根管治療，保留患牙。由于高效化學(xué)消毒藥物的應(yīng)用，蓋髓材料的不斷更新，醫(yī)生診療技術(shù)的不斷進(jìn)步，活髓切斷術(shù)的適應(yīng)證不斷擴(kuò)大，目前臨床逐漸應(yīng)用在齲源性露髓恒牙中[7]。

本文中，兩組的治療成功率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=0.117，P=0.733），表明對(duì)于齲源性露髓患牙應(yīng)用牙髓切斷術(shù)是安全有效的。對(duì)于齲源性露髓患牙，牙髓狀態(tài)的評(píng)估是影響活髓保存治療預(yù)后的重要因素之一，臨床醫(yī)生根據(jù)患者牙髓形態(tài)、質(zhì)地、出血判斷牙髓狀態(tài)，牙髓斷面超過(guò)10 min仍不能止血，說(shuō)明牙髓炎癥較深[8]，需要采取根管治療。冷測(cè)法更能準(zhǔn)確地反映牙髓炎癥狀態(tài)，尤其對(duì)于已發(fā)育成熟的恒牙[9]。MTA具有良好的誘導(dǎo)作用和生物相容性、低細(xì)胞毒性、邊緣封閉性佳、親水性好等優(yōu)點(diǎn)。在潮濕環(huán)境下不受血液影響緩慢凝固，減少抗壓強(qiáng)度和微滲漏概率。牙髓感染主要都是以厭氧菌為主，涉及牙周及牙髓[10]。MTA蓋髓后炎性反應(yīng)輕，具有一定的抑菌功能，通過(guò)多種途徑誘導(dǎo)修復(fù)牙本質(zhì)形成，修復(fù)性牙本質(zhì)層較厚，促進(jìn)病變的組織愈合[11-12]。臨床證實(shí)MTA在促進(jìn)牙本質(zhì)形成、保持牙髓完整性，形成牙本質(zhì)橋的厚度、結(jié)構(gòu)等方面優(yōu)于Ca（OH）2[13]。復(fù)合樹脂提高了牙齒的耐磨度，使修復(fù)后牙周邊緣冠方密封，降低術(shù)后微滲漏及細(xì)菌入侵[14]。在治療過(guò)程中，所有操作能夠遵循“無(wú)菌”標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)年輕恒牙的根管進(jìn)行徹底地消毒并保持根管內(nèi)處于無(wú)菌的環(huán)境，有可能恢復(fù)壞死或感染的牙髓活力，促使牙根繼續(xù)生長(zhǎng)發(fā)育及牙本質(zhì)再生，較為徹底去除冠部感染牙髓，能夠有效防止感染[15]。董艷等[16]收集62例牙根發(fā)育完成的活髓齲源性露髓恒牙，分為活髓切斷組和根管治療組，分別于在1、3、6、12個(gè)月通過(guò)臨床及影像學(xué)檢查評(píng)價(jià)治療效果，隨訪結(jié)果顯示，活髓切斷術(shù)成功率與根管治療成功率接近，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。男性活髓切斷術(shù)成功率略高于女性，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），表明活髓切斷術(shù)可以作為齲源性露髓、牙根已發(fā)育完成的恒牙的一種治療方法，保留了部分牙髓和牙體組織，同時(shí)也減少了根管的預(yù)備、消毒、充填，降低了牙體劈裂、牙根縱裂等的風(fēng)險(xiǎn)。本文中，活髓切斷術(shù)組治療后不良反應(yīng)發(fā)生情況明顯低于根管治療術(shù)組，由于根管形態(tài)復(fù)雜，術(shù)者視野狹窄，器械設(shè)備的限制，影響了根管治療的預(yù)后，根管超填易引起根尖周炎，填充不足降低治療效果，主觀判斷失誤易造成遺漏根管[17]。且根管治療繼而造成牙髓壞死，根管厚度減小，根管壁結(jié)構(gòu)脆弱，牙本質(zhì)脫水變脆，牙體組織易劈裂折裂，降低牙齒存活率[18]?；钏枨袛嘈g(shù)相較于根管治療術(shù)操作更簡(jiǎn)單、安全，可接受度高，而且具有較高的成功率，治療簡(jiǎn)單經(jīng)濟(jì)、便民[19-20]，更易被患者所接受，本文活髓切斷術(shù)組患者的滿意度明顯高于根管治療術(shù)組。

綜上所述，活髓切斷術(shù)治療齲源性露髓恒牙效果令人滿意，保留了部分牙髓組織，簡(jiǎn)單經(jīng)濟(jì)，患者滿意度高。但治療中應(yīng)綜合評(píng)估牙髓感染控制狀態(tài)，術(shù)中嚴(yán)格無(wú)菌操作，控制牙髓出血，選擇合適的蓋髓材料以及冠部的封閉是保障治療成功的重要因素。本文納入的研究對(duì)象例數(shù)少，而且隨訪時(shí)間短，對(duì)于其長(zhǎng)期療效尚待進(jìn)一步觀察。

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