1.西安交通大學(xué)附屬紅會醫(yī)院脊柱外科頸椎病區(qū)(陜西 西安 710054)

2.陜西省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)二科(陜西 西安 710068)

惠 浩1 葛朝元1 黃大耿1謝 瑱2

急需缺血性腦卒中(acute ischemic stroke，AIS)是由腦血管梗阻或狹窄引起局部腦組織缺血壞死并造成相應(yīng)部位神經(jīng)功能缺損的病變，約占全部卒中患者85%，是威脅中腦年人群生命健康的常見疾病[1]。溶栓治療是現(xiàn)階段AIS首選治療方案，可快速開通阻塞血管并恢復(fù)缺血部位血流灌注，快速、準(zhǔn)確的診斷AIS并區(qū)分梗死區(qū)和缺血半暗帶是患者獲得有效治療的重要前提，近年來CT血管成像(computed tomography angiography，CTA)和CT灌注成像(computed tomography perfusion，CTP)在腦血管病變診斷和治療中的應(yīng)用范圍逐漸推廣，有研究表明通過兩種檢查方法可準(zhǔn)確直觀的了解腦血管病變部位、腦組織血流動力學(xué)改變，為臨床治療提供準(zhǔn)確參考依據(jù)[2-3]。本文主要研究CTP結(jié)合CTA診斷AIS臨床價值并利用圖像和相關(guān)數(shù)據(jù)指導(dǎo)臨床選擇合理治療方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年3月至2018年3月我院臨床懷疑AIS患者共294例，其中男性173例、女性121例，年齡46～79歲，平均(68.32±9.17)歲，所選患者接受CTP及CTA檢查，并根據(jù)病情接受相應(yīng)治療，并于治療后15d復(fù)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)臨床癥狀體征判斷為AIS；②發(fā)病時間＜12h；③年齡≤80歲；④患者及家屬知曉本研究并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往腦血管病史；②CT平掃示腦出血；③此前已接受溶栓等相關(guān)治療；④無法耐受碘造影劑；⑤因各種原因無法獲得清楚或完整影像資料；⑥無法完成隨訪者。

1.2 檢查方法

1.2.1 C T P檢查：采用Toshiba Aquilion One 640層動態(tài)容積CT掃描儀先行CT平掃，然后根據(jù)結(jié)果選擇CTP感興趣層面，經(jīng)肘靜脈以5mL/s的速度注射對比劑碘普羅胺50mL，同時于感興趣層面行橫軸位CT掃描，參數(shù)設(shè)置如下：80kV、300mA、速度1s/360°、層厚0.5mm、掃描時間65s，共掃描20個容積數(shù)據(jù)，獲得圖像6400幅，導(dǎo)入Vitrea獨(dú)立工作站進(jìn)行處理，以頸內(nèi)動脈床突上段為輸入動脈，根據(jù)灌注異常范圍，在最大病變層面選取感興趣區(qū)(region of interest，ROI)和健側(cè)相應(yīng)區(qū)域，避開血管和腦溝,測量梗死區(qū)和半暗帶基于腦血流量圖(CBF)、腦血容量圖(CBV)、平均通過時間(MTT)及達(dá)峰時間(TTP)等參數(shù)并進(jìn)行定量分析。

1.2.2 CTA檢查：CTP掃描完成后，以4mL/s追加非離子型造影劑歐乃派克80mL并行CTA檢查，注藥8s后開始監(jiān)測，當(dāng)靶血管內(nèi)對比劑濃度達(dá)到高峰時實(shí)施掃描，范圍為主動脈弓至顱頂，參數(shù)設(shè)置為：120kV、150mA、層厚0.625mm、間隔0.5mm、視野180mm、矩陣512×512，將所得軸位圖像導(dǎo)入Vitrea獨(dú)立工作站，經(jīng)分析重建獲得最大密度投影(MIP)、多平面重建(MPR)和容積再現(xiàn)(VR)圖像，根據(jù)NASCET提出的標(biāo)準(zhǔn)分別對頸內(nèi)動脈和顱內(nèi)動脈狹窄程度進(jìn)行測量分級[4]。

1.2.3 隨訪檢查在治療后15d內(nèi)采用CT平掃對所有患者進(jìn)行隨訪檢查，分析灌注異常部位變化情況，并根據(jù)患者病情和其它輔助檢查作出確診。

1.3 觀察指標(biāo) ①診斷價值：以臨床綜合診斷和隨訪結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，以CTP和CTA同時陽性為陽性，計算CTP聯(lián)合CTA診斷AIS靈敏度、特異度和準(zhǔn)確度等指標(biāo)。②CTP參數(shù)：記錄灌注異常區(qū)及健側(cè)相應(yīng)部位CBF、CBV、MTT、TTP和DLY等參數(shù)并進(jìn)行比較分析。③CTA檢查結(jié)果：觀察CTP顯示灌注異?；颊咴贑TA檢查圖像中是否存在供血動脈狹窄或閉塞，明確病變位置，測量狹窄程度并進(jìn)一步分析其與CTP參數(shù)之間的關(guān)系。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)分析采用SPSS19.0軟件。計數(shù)資料以百分比(%)表示，計數(shù)資料組間對比菜用χ2檢驗(yàn)；計量資料以表示，組間比較采用獨(dú)立t檢驗(yàn)，采用Pearson系數(shù)進(jìn)行相關(guān)性分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 CTP聯(lián)合CTA診斷AIS準(zhǔn)確性分析 294例患者中最終確診為AIS者253例(86.05%)，CTP聯(lián)合CTA診斷靈敏度和特異度分別為85.37%和92.68%，見表1。

2.2 CTP檢查各參數(shù)比較分析 CTP檢查發(fā)現(xiàn)明顯灌注異常者207例，其中梗死灶194處、半暗帶182處，兩者同時存在173處，且梗死區(qū)CBF、CBV低于對照區(qū)和半暗帶，MTT、TTP高于對照區(qū)和半暗帶，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，半暗帶CBF低于對照區(qū)，MTT和TTP高于對照區(qū)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

2.3 CTA檢查頸內(nèi)動脈和顱內(nèi)動脈狹窄程度分析 CTA檢查發(fā)現(xiàn)血管狹窄共276處，其中頸內(nèi)動脈狹窄94處、顱內(nèi)動脈狹窄122處、頸動脈及顱內(nèi)動脈均狹窄30處，其中頸內(nèi)動脈中度以上狹窄106處(85.48%)，顱內(nèi)動脈中度以上狹窄124處(81.58%)，見表3。

2.4 腦組織灌注異常與頸內(nèi)動脈、顱內(nèi)動脈狹窄程度相關(guān)性分析 經(jīng)Pearson相關(guān)系數(shù)分析，頸內(nèi)動脈和顱內(nèi)動脈狹窄程度與CBF、CBV無明顯相關(guān)性(P＞0.05)，與MTT呈負(fù)相關(guān)性(P＜0.05)，與TTP呈正相關(guān)性(P＜0.05)，但相關(guān)程度均較低，見表4。

3 討 論

頸動脈粥樣硬化所致狹窄或斑塊脫落是AIS的主要病因，報道顯示約30%～60%的患者發(fā)病與頸動脈關(guān)系密切，另有10%～20%患者由顱內(nèi)動脈粥樣硬化所致，AIS患者狹窄或閉塞動脈血管分布在不同地區(qū)和種族有明顯差異，因此準(zhǔn)確識別動脈狹窄或阻塞的位置、數(shù)目及嚴(yán)重程度等形態(tài)學(xué)信息和受累腦組織血流動力學(xué)改變對患者病情評估和治療方案選擇極為重要，近年來影像學(xué)設(shè)備和技術(shù)獲得快速發(fā)展，CT、MRI和PET等多種影像檢查被用于檢測腦組織受累和病情進(jìn)展情況，為AIS的早期診斷和療效隨訪提供了快速而準(zhǔn)確的影像學(xué)依據(jù)[5-6]。

表1 CTP聯(lián)合CTA診斷AIS的準(zhǔn)確性

表2 CTP檢查梗死區(qū)和對照區(qū)各參數(shù)比較

表3 CTA檢查頸內(nèi)動脈和顱內(nèi)動脈狹窄程度分析

表4 腦組織灌注異常與頸內(nèi)動脈、顱內(nèi)動脈狹窄程度相關(guān)性分析

圖1-6 左側(cè)顳葉急性腦梗死，患者女性，76歲，CT平掃及增強(qiáng)掃描未見明顯異常（圖5）；CTP檢查示左側(cè)顳葉CBV無明顯異常，CBF降低，MTT及TTP增加（依次為圖1-4）；CTA檢查示左側(cè)大腦中動脈M1段閉塞（圖6）。

數(shù)字減影血管造影(Digital Subtraction Angiography，DSA)目前仍是腦血管病變診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但其操作風(fēng)險較高，不利于常規(guī)開展和急診檢查；MRI檢查的灌注成像(perfusion weighted i m a g i n g，P W I)和彌散成像(diffusion weighted imaging，DWI)序列是普遍公認(rèn)的能準(zhǔn)確判斷AIS患者梗死區(qū)和半暗帶范圍的功能性顯像方法，對評估患者腦組織缺血狀態(tài)、為溶栓治療提供影像依據(jù)具有重要意義，但由于檢查耗時長、費(fèi)用貴且禁忌癥較多，使MRI在急診的應(yīng)用受到極大限制[7-8]。腦CTP可用于反映腦組織病理生理功狀態(tài)，通過對ROI內(nèi)的造影劑濃度進(jìn)行連續(xù)動態(tài)掃描和后處理得到腦組織CBF、CBV、MTT和TTP灌注圖像并可計算具體參數(shù)(圖1-4，表2)，從而及時反映AIS發(fā)病后腦組織低灌注范圍和程度，有研究表明其結(jié)果與PWI具有良好一致性，準(zhǔn)確性已達(dá)到甚至超過MRI檢查[9]。本研究采用640層動態(tài)容積CT進(jìn)行掃描，可獲得清晰的全腦灌注圖像，結(jié)合臨床表現(xiàn)和CT平掃結(jié)果，能完整且準(zhǔn)確的檢出腦組織缺血病灶，結(jié)果檢出梗死灶共194處、半暗帶182處，比較灌注異常區(qū)域與健側(cè)對照區(qū)CBF、CBV、MTT和TTP等參數(shù)發(fā)現(xiàn)，梗死區(qū)CBF、CBV及MTT明顯降低，TTP顯著增加；半暗帶CBF明顯降低，CBV無明顯變化，MTT及TTP明顯增加，表明CBF對腦缺血極為敏感，可準(zhǔn)確反應(yīng)腦組織缺血程度，而CBV敏感性相對較低，可用來鑒別梗死區(qū)和半暗帶，MTT和TTP為時間參數(shù)，其值升高通常提示血流速度緩慢，腦組織灌注水平較低，提示腦血管狹窄或阻塞存在。CTA是非介入性血管成像檢查方法，利用螺旋CT在腦動脈血管內(nèi)對比劑充盈的高峰期快速連續(xù)采集數(shù)據(jù)再經(jīng)過后期處理獲得腦血管圖像，能清晰顯示顱內(nèi)外動脈及其分支的解剖形態(tài)和病變情況，研究表明，CTA診斷腦動脈狹窄或阻塞總符合率達(dá)96.9%，對中重度狹窄患者可達(dá)100%[10-11]。本研究在完成CTP檢查后行CTA掃描，共檢出頸內(nèi)動脈狹窄94處、顱內(nèi)動脈狹窄122處、頸、顱內(nèi)動脈同時狹窄30處，其中頸內(nèi)動脈中度以上狹窄占85.48%，顱內(nèi)動脈中度以上狹窄占81.58%，提示腦組織缺血主要由腦動脈血管中度以上狹窄造成(圖6)。本研究采用Pearson系數(shù)分析腦動脈血管狹窄程度與CTP各參數(shù)相關(guān)性顯示其與MTT、TTP相關(guān)程度較高，而與CBF、CBV則無明顯相關(guān)性，表明腦組織缺血程度與腦動脈狹窄程度無顯著相關(guān)性，其機(jī)制主要是腦組織可通過灌注壓調(diào)節(jié)機(jī)制和側(cè)支循環(huán)實(shí)現(xiàn)代償功能，具有良好的腦儲備能力(cerebral reserve capacity，CRC)，可在一定范圍內(nèi)保障腦組織血流灌注，提示臨床診斷腦血管病變需綜合考慮動脈血管狹窄程度和腦組織缺血狀態(tài)進(jìn)行綜合評估，為治療提供更合理有效的參考依據(jù)[12]。本研究以臨床綜合診斷和隨訪結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，以CTP和CTA同時陽性為陽性分析CTP聯(lián)合CTA診斷AIS臨床價值，結(jié)果顯示其靈敏度為85.37%，特異度為92.68%，采用CT對疑似AIS患者進(jìn)行“一站式”檢查，不僅可為患者病情評估提供準(zhǔn)確和詳細(xì)的參考依據(jù)，而且方便快捷、安全可靠、價格低廉。

AIS現(xiàn)階段首選治療方案仍然是溶栓治療，時間窗嚴(yán)格限制在4.5h內(nèi)，但許多患者常無法在短時間內(nèi)內(nèi)獲得有效診斷和治療。最新研究證實(shí)，在多模式影像檢查支持下，部分患者在超時間窗(4.5～9h)進(jìn)行溶栓治療仍然有效且不明顯增加并發(fā)癥的發(fā)生概率，其原理是超急性期患者仍可能存在缺血半暗帶，恢復(fù)血流灌注仍可一定程度逆轉(zhuǎn)缺血損傷并恢復(fù)腦組織正常功能，提示根據(jù)腦組織血流動力學(xué)參數(shù)制定個體化治療時間窗是更符合臨床實(shí)際情況的治療方案，CTP可為治療方案制定提供數(shù)據(jù)支持[13-15]。本研究中半暗帶CBF明顯低于對照區(qū)而高于梗死區(qū)，CBV則與對照區(qū)無明顯差異，因此通過分析CBV和CBV數(shù)據(jù)變化即可準(zhǔn)確判斷病變是否可逆，進(jìn)而制定相應(yīng)治療方案。

綜上所述，CTP檢查可有效評估腦組織血流動力學(xué)變化和缺血嚴(yán)重程度，并準(zhǔn)確區(qū)分梗死區(qū)和半暗帶，CTA則可準(zhǔn)確檢測腦動脈血管狹窄部位和程度，兩種方法聯(lián)合應(yīng)用不僅可對AIS進(jìn)行準(zhǔn)確診斷，同時還可評估病情變化，為臨床選擇合理治療方案提供影像支持。