1.陜西省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)二科(陜西 西安 710068)

2.陜西省人民醫(yī)院超聲診斷中心(陜西 西安 710068)

3.西安交通大學(xué)附屬紅會醫(yī)院脊柱外科頸椎病區(qū) (陜西 西安 710054)

謝 瑱1 常小妮2 黃大耿3惠 浩3

腦卒中是全球第三大致死性疾病，嚴(yán)重危害人類健康。頸動脈狹窄是腦卒中的主要誘因，研究發(fā)現(xiàn)，約25%的缺血性腦卒中患者由頸動脈狹窄引起，頸動脈狹窄＞70%的患者中，每年有約13%患者進展為腦卒中[1-2]。故早期發(fā)現(xiàn)、快速準(zhǔn)確診斷頸動脈狹窄，并予以積極治療，對腦卒中的預(yù)防有著重要意義。數(shù)字血管造影術(shù)(digital subtraction angiography,DSA)是診斷頸動脈狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)，但其屬于有創(chuàng)檢查，并發(fā)癥風(fēng)險較高，且費用昂貴，限制了其推廣[3]。CT血管造影(CT angiography,CTA)、經(jīng)顱多普勒超聲(transcranial doppler ultrasound,TCD)等無創(chuàng)檢查技術(shù)日益受到臨床重視。本研究旨在探討CTA聯(lián)合TCD對缺血性腦卒中患者頸動脈狹窄的診斷價值，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 收集2016年4月～2018年4月我院收治的84例經(jīng)DSA檢查確診的頸動脈狹窄患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均確診為缺血性腦卒中；(2)年齡40～80歲；(3)凝血正常；(4)均愿意接受相關(guān)檢查，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有造影劑使用禁忌證者；(2)伴有腦腫瘤等其他腦部疾病者。其中男53例，女31例，年齡40～79(63.87±6.58)歲，均先后行TCD、CTA檢查。

1.2 方法

1.2.1 TCD檢查：采用德國Compummedics公司DWI-QL型經(jīng)顱多普勒診斷儀。檢查時，患者取平臥位，頭稍后仰，使頸部充分暴露，探頭(2～16MHz)自上而下依次行頸總動脈、頸動脈分叉處、兩側(cè)頸內(nèi)動脈顱外段血管走行等掃查，注意觀察并記錄血流充盈情況、頸動脈內(nèi)徑、收縮期峰值流速、舒張末期流速、搏動指數(shù)等。

1.2.2 CTA檢查：采用GE公司64排Light Speed VCT，掃描范圍由主動脈弓至顱頂，掃描參數(shù)：管電壓為120kv，管電流為240mA，層厚、間距均為1.0mm，螺距為1.375，矩陣為512×512，重建層厚為0.5mm，先行常規(guī)平掃，再經(jīng)肘正中靜脈注入碘海醇(含350mgI/mL)，速率為4.0mL/s，劑量為40mL，延遲8s掃描。

1.2.3 DSA檢查：采用德國西門子AXIOMdTA血管造影機。檢查時，患者取平臥位，使兩側(cè)腹股溝區(qū)得以充分暴露，常規(guī)消毒鋪巾后，實施局麻(2%利多卡因)，應(yīng)用sledinger技術(shù)進行股動脈穿刺，放置5F導(dǎo)管鞘，導(dǎo)絲引導(dǎo)下由導(dǎo)管鞘送入5F豬尾巴管造影主動脈弓，進行頸內(nèi)動脈造影，再換用5F椎動脈管，采集兩側(cè)鎖骨下動脈、椎動脈造影圖像，觀察血管狹窄或閉塞情況，記錄并計算狹窄率。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn) 參照NASCET標(biāo)準(zhǔn)[4]進行頸動脈狹窄評估，狹窄程度(%)=(1-最狹窄處直徑/遠端正常動脈直徑)×100%。狹窄程度：狹窄率＜50%，為1級(輕度狹窄)；狹窄率為50%～69%，為2級(中度狹窄)；狹窄率為70%～99%，為3級(重度狹窄)；狹窄率為100%，為4級(閉塞)。

1.4 統(tǒng)計分析 應(yīng)用Pearson相關(guān)系數(shù)分析TCD、CTA與DSA在評估頸動脈狹窄程度上的相關(guān)性；以DSA為金標(biāo)準(zhǔn)，分別計算TCD、CTA對于頸動脈狹窄程度≥70%診斷的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值；并應(yīng)用Kappa檢驗進行TCD、CTA與DSA診斷的一致性分析，Kappa值≥0.7則認(rèn)為一致性很好，0.4＜Kappa值＜0.7則認(rèn)為一致性較好，Kappa值≤0.4則認(rèn)為不具有一致性，Kappa值比較行U檢驗；計數(shù)資料比較行卡方檢驗；檢驗水準(zhǔn)為P=0.05。統(tǒng)計分析軟件為SPSS 20.0。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 84例患者，D S A共檢查出1 4 7條狹窄血管，其中狹窄程度≥70%者6 4條，＜7 0%者8 3條，狹窄程度為(63.11±19.62)%。T C D、C T A檢查頸動脈狹窄程度分別為(65.32±21.18)%、(63.48±20.89)%，Pearson相關(guān)分析顯示，兩者均與DSA檢查結(jié)果呈正相關(guān)(r=0.913、0.986，P＜0.05)。見圖1-3。

2.2 TCD、CTA與DSA診斷頸動脈狹窄的結(jié)果對比 TCD、CTA與DSA診斷頸動脈狹窄的結(jié)果對比見表1。一致性分析，TCD、CTA診斷缺血性腦卒中患者頸動脈狹窄的Kappa值分別為0.704、0.903，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

2.3 TCD、CTA對缺血性腦卒中患者頸動脈狹窄的診斷效能比較 與TCD檢查相比，CTA診斷缺血性腦卒中患者頸動脈狹窄程度≥70%的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值均明顯提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

3 討 論

頸動脈狹窄是缺血性腦卒中患者的常見病因，是頸動脈粥樣硬化病變的中晚期表現(xiàn)。頸動脈由于缺少分支，一旦出現(xiàn)斑塊或狹窄，會逐漸引起血管完全閉塞，導(dǎo)致患者死亡[5-6]。因此，早期、快速、準(zhǔn)確診斷頸動脈狹窄，評估狹窄程度并予以積極治療，對腦卒中防治、改善預(yù)后有著重要作用。一直以來，DSA檢查都是臨床診斷頸動脈狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)，但其屬于有創(chuàng)操作，可引起血栓脫落等并發(fā)癥，故尋找準(zhǔn)確診斷頸動脈狹窄的無創(chuàng)影像手段成為臨床研究熱點。一項meta分析顯示，對于頸動脈狹窄程度70%以上的血管，無創(chuàng)性檢查可作為DSA檢查的替代手段[7]。

表1 TCD與DSA診斷頸動脈狹窄的結(jié)果對比

表2 TCD與DSA診斷頸動脈狹窄的結(jié)果對比

表3 TCD、CTA對缺血性腦卒中患者頸動脈狹窄的診斷效能比較（%）

圖1 TCD：右側(cè)頸內(nèi)動脈狹窄≥50%。圖2 CTA：右側(cè)頸內(nèi)動脈床突上段狹窄約為60%。圖3 DSA：右側(cè)頸內(nèi)動脈狹窄約70%。

作為診斷頸動脈狹窄的無創(chuàng)方法之一，TCD可清楚顯示頸動脈內(nèi)部結(jié)構(gòu)，根據(jù)頸動脈內(nèi)徑、血流充盈等情況評估斑塊狀態(tài)，能夠較準(zhǔn)確地評估頸動脈狹窄程度，并可應(yīng)用血流顯像技術(shù)定量分析血管狹窄所引起的血流動力學(xué)變化。既往研究表明，TCD對頸動脈狹窄≥70%診斷的敏感度為65%～98%，特異度為83%～98%[8-9]。本研究顯示，TCD診斷缺血性腦卒中患者頸動脈狹窄程度≥70%的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值81.25%、84.34%、82.99%、78.79%、85.37%，Kappa值為0.704，與既往報道接近，表明TCD在診斷缺血性腦卒中患者頸動脈狹窄程度≥70%與DSA一致性較好，有較高診斷價值。TCD檢查優(yōu)點在于無創(chuàng)、可重復(fù)性高，可在床邊進行等，局限性表現(xiàn)在易受主客觀因素影響，有賴于操作醫(yī)師技術(shù)及經(jīng)驗判斷，數(shù)據(jù)評估可能存在一定偏差[10]。

CTA具有掃描迅速、輻射小等優(yōu)點，其經(jīng)肘部進行造影劑注射，相較于DSA，不良反應(yīng)少，更為安全。其不但能夠準(zhǔn)確地診斷頸內(nèi)動脈狹窄或閉塞情況，還能夠清晰呈現(xiàn)管壁狀況，反映斑塊大小、質(zhì)地、成分等。研究發(fā)現(xiàn)，對于頸動脈狹窄程度≥70%的病變，CTA敏感度可達100%，特異度為98%～100%[11-12]。本研究中，診斷缺血性腦卒中患者頸動脈狹窄程度≥70%的敏感度為93.75%、96.39%、95.24%、95.24%、95.24%，Kappa值為0.903，均明顯高于TCD檢查，表明CTA與DSA在評估頸動脈狹窄程度≥70%上有著極高一致性，診斷價值顯著優(yōu)于TCD檢查。CTA檢查局限性在于存在X線輻射，不能靈活用于床邊檢查，且不能用于有碘劑使用禁忌證者。

綜上所述，TCD與CTA均在診斷缺血性腦卒中患者頸動脈狹窄上有重要臨床價值，兩者各有優(yōu)缺點，但在診斷效能上，CTA優(yōu)于TCD，有望成為DSA檢查的替代選擇。