1.山東省濱州市第二人民醫(yī)院(沾化區(qū)人民醫(yī)院)超聲二科

2.山東省濱州市沾化區(qū)計劃生育服務站檢驗科 (山東 沾化 256800)

3.山東省濱州市第二人民醫(yī)院(沾化區(qū)人民醫(yī)院)CT-MRI室

4.山東省濱州市第二人民醫(yī)院(沾化區(qū)人民醫(yī)院)神經內科普通病區(qū) (山東 沾化 256800)

5.山東省濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院超聲醫(yī)學科 (山東 濱州 256600)

王 超1 王啟榮2 李明春3王明濤4 王 霞1 周文姬1崔廣和5

頸動脈粥樣硬化是臨床上常見的全身性疾病，主要是由于動脈壁變厚、失去彈性，頸動脈易損斑塊繼發(fā)血栓或破潰形成[1]。頸動脈硬化斑塊是引起頸動脈狹窄的主要原因，而頸動脈粥樣硬化斑塊的不穩(wěn)定性是引起缺血性心腦血管疾病的重要因素之一，因此，準確評估頸動脈斑塊穩(wěn)定性對于臨床治療有重要意義[2]。近年來隨著影像學技術的發(fā)展，彩色多普勒顯像、超聲造影、多層螺旋手段血管成像、磁共振成像于臨床上得到廣泛應用[3]。多層螺旋CTA可以清晰顯示斑塊性質,確定狹窄程度，超聲造影(CEUS)可以顯示血管走行、管腔內徑、管壁內-中膜厚度及血管內斑塊形成[4-5]。本研究多層螺旋CTA與超聲造影聯合在頸動脈斑塊穩(wěn)定性評估中的臨床應用價值，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年2月至2018年5月我院收治的頸動脈斑塊狹窄患者120例，先后進行頸動脈CTA、CEUS檢查。其中男性75例，女性45例；年齡42-73歲，平均(56.98±5.71)歲；臨床癥狀為頭暈31例，輕度偏癱35例，發(fā)作性眩暈29例，步態(tài)不穩(wěn)15例，短暫黑朦10例。

1.2 納入及排除標準 納入標準：①符合全國腦血管病會議制定的診斷標準[6]，確診為頸動脈斑塊狹窄患者；②經醫(yī)院倫理委員會批準該項研究；③患者及家屬知情并同意，自愿參與研究。排除標準：①合并心肺功能障礙；②合并下肢血管潰瘍斑塊；③合并下肢深靜脈血栓形成；④合并夾層動脈瘤；⑤造影劑使用禁忌患者。

1.3 方法

1.3.1 頸動脈CTA檢查：通過GE 64排螺旋CT掃描機，患者取仰臥位，肩部盡量下垂，掃描時囑咐患者避免吞咽動作。通過高壓注射器經肘靜脈注射優(yōu)維顯，注射速率3.0-4.0mL/s，掃描范圍由足側向頭側掃描，從主動脈弓至顱底Wills動脈環(huán)。掃描參數包括管電壓120kV、管電流120mA、探測器排列64×0.625、準直器寬度0.625mm、層厚0.9mm、層間距0.45mm。應用后處理工作站進行重建，圖像重建層厚2.0mm，重建間隔2.0mm，通過橫斷面圖像尋找病變，然后通過不同后處理重建技術結合多角度旋轉、切割以顯示病灶。重建方法包括最大密度投影、多平面重組、曲面重組、容積重現。

1.3.2 超聲造影：使用百勝My Lab Classic彩色多普勒超聲儀，探頭頻率為7-13MHz?；颊呷⊙雠P位，墊高患者肩部以暴露頸部，頭略后仰并略偏向檢查對側，聲束與血管縱徑夾角＜60°，通過常規(guī)彩色多普勒超聲掃查頸動脈內中膜厚度以及斑塊情況。將斑塊處局部放大后行超聲造影，造影劑采用聲諾維，劑量為59mg，采用5mL生理鹽水配制，經充分震蕩后，經左側肘正中靜脈注射2.0mL造影劑，利用低機械指數諧波超聲造影程序進行造影成像，儲存動態(tài)圖像2min，利用Qontraxt軟件進行分析，獲取斑塊增強曲線，計算斑塊處狹窄率。

1.3.3 病理檢查：120例頸動脈狹窄患者入組本研究，手術共獲得120個頸動脈斑塊，每個組織塊經統一病理處理。

1.4 觀察指標

1.4.1 多層螺旋CTA對頸動脈斑塊穩(wěn)定性的評估標準[7]：①穩(wěn)定性斑塊：鈣化斑塊,表面光滑的纖維斑塊，表面光滑且以鈣化為主的混合型斑塊；②易損斑塊：軟斑塊(CT值≤50Hu)，表面粗糙的纖維斑塊，潰瘍斑塊及混合型斑塊。

1.4.2 超聲造影對頸動脈斑塊穩(wěn)定性的評估標準[8]：①穩(wěn)定性斑塊：斑塊內無血流或見1-2處點狀血流；②易損斑塊：斑塊內3處以上點狀血流或1處以上條狀血流。

1.4.3 病理診斷頸動脈斑塊穩(wěn)定性評估標準[9]：根據AHA指南，將斑塊分為Ⅰ型：肉眼無陽性改變，鏡下表現為少量含脂滴的泡沫細胞；Ⅱ型：鏡下見大量巨噬細胞，有時有少量肥大細胞，大體標本有時可見脂質條紋；Ⅲ型：鏡下有細胞外脂滴和孤立的脂池；Ⅳ型：又稱粥樣瘤，屬于進展期早期，形成界限明顯的脂質核心，而不伴有其他復雜病變，如表面缺損、斑塊內出血和血栓形成等；Ⅴ型：存在大量新生纖維結締組織，伴有脂質核心時定義為Ⅴa型、伴有脂質核心時定義為Ⅴb型、無脂核或脂質含量很少時定義為Ⅴc型；Ⅵ型：指在Ⅳ型、Ⅴ型上發(fā)展的復雜病變，伴表面潰瘍定義為Ⅵa型、伴斑塊內出血或血腫定義為Ⅵb型、伴血栓形成定義為Ⅵc型。穩(wěn)定型斑塊包括Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型、Ⅴa型、Ⅴb型、Ⅴc型；不穩(wěn)定型斑塊包括Ⅵa型、Ⅵb型、Ⅵc型。

1.5 統計學方法 本文數據采取統計學軟件SPSS19.0進行處理，數據均采取雙人錄入EXCEl表格，計量資料以()表示，符合正態(tài)分布且方差齊時，兩組間采取獨立樣本t檢驗；計數資料采取%表示，組間比較采取χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 頸動脈CTA檢查與病理檢查結果比較 120例頸動脈斑塊CTA檢查中，與病理檢測結果一致性準確度81.66%，靈敏度60.00%,特異度90.59%，Kappa=0.533，P＜0.05，見表1。CTA檢查影像結果見圖1-3。

2.2 CEUS與病理檢查結果比較 120例頸動脈斑塊CEUS檢查中，與病理檢測結果一致性準確度88.33%，靈敏度72.73%,特異度94.25%，Kappa=0.70，P＜0.05，見表2。超聲造影檢查影像結果見圖4-6。

表1 頸動脈CTA檢查與病理檢查結果比較

表2 頸動脈超聲造影檢查與病理檢查結果比較

表3 頸動脈CTA與CEUS聯合檢查與病理檢查結果比較

表4 CTA、CEUS以及二者聯合檢測診斷效能比較

圖1-3為頸動脈CTA檢查圖，圖1 頸動脈壁增厚；圖2 穩(wěn)定性斑塊；圖3 易損斑塊。圖4-6為頸動脈超聲造影圖，圖4 超聲造影內中膜增厚；圖5 穩(wěn)定性斑塊：內無血流；圖6 易損斑塊：超過3處以上點狀血流，未見條狀血流。

2.3 多層螺旋CTA與CEUS聯合檢查與病理檢查結果比較 120例頸動脈斑塊CTA與CEUS聯合檢查中，與病理檢測結果一致性準確度91.67%，靈敏度78.79%,特異度96.55%，Kappa=0.783，P＜0.05，見表3。

2.4 CTA、CEUS以及二者聯合檢測診斷效能比較 CTA聯合CEUS評估頸動脈斑塊穩(wěn)定性，其準確度、靈敏度、特異度、陰性預測值、陽性預測值均高于單獨CTA與單獨CEUS檢測，見表4。

3 討 論

頸動脈粥樣硬化是缺血性腦梗死最主要的病因和危險因素，近幾年研究發(fā)現腦卒中風險不僅與頸動脈狹窄程度有關，同時與斑塊的易損破裂有關，斑塊的形態(tài)由簡單變?yōu)閺碗s、性質由穩(wěn)定性變?yōu)椴环€(wěn)定性，斑塊破裂形成血栓，最終將導致顱內動脈梗塞的發(fā)生[10]。據研究發(fā)現由于動脈管壁的代償性擴張，即使斑塊體積有一定程度的增加，管腔面積仍然可保持長時間不變，因此，單純的頸動脈中度狹窄并不易導致腦缺血癥狀，這類斑塊被稱為穩(wěn)定性斑塊，而斑塊出現破裂、出血、脫落或阻塞血管將造成腦組織缺血，這類斑塊被稱為不穩(wěn)定斑塊[11]。粥樣斑塊的穩(wěn)定性判斷，對患者預后評估具有重要提示作用，在臨床上越來越受到關注。

超聲造影是一種新型無創(chuàng)技術，可以通過準確測量狹窄，并能反映斑塊性質，從而用于評估斑塊的穩(wěn)定性，而超聲造影劑具有與紅細胞類似的血液流變學特征，可用于觀察組織的灌注情況，研究表明破裂斑塊內微血管密度明顯高于未破裂斑塊，超聲造影可以顯示頸動脈粥樣硬化斑塊內的新生血管以及密度，可用于反映粥樣斑塊的穩(wěn)定性[12]。而超聲受操作手法和頸內動脈的走行位置限制，往往只能檢查到頸內動脈起始段2-3cm長的范圍，超出此范圍往往難以探測，頸動脈分叉部位較高時，也不利于超聲的檢查，此外超聲檢查空間分辨率和對比率不高，對于斑塊的輪廓、邊緣形態(tài)、不均勻軟斑塊內部成分顯示不佳，特別是對于鈣化表面的斑塊，由于其后方聲影的影響，無法對其成分進行評估。CTA具有成像快，時間分辨率以及空間分辨率較高，能夠顯示血管畸形，能夠分辨血管壁鈣化的程度，顯示范圍廣、能夠顯示從主動脈弓到Willis環(huán)之間的血管樹，能夠用測微計計算狹窄程度。但CTA無法提供斑塊生物學信息，如斑塊內新生血管及斑塊炎癥以及是否發(fā)生潰瘍。

本研究中采用CTA與CEUS評估頸動脈斑塊穩(wěn)定性結果與病理診斷結果具有一致性，且超聲造影較CTA更有優(yōu)勢，這可能與超聲造影可顯示斑塊內新生血管情況，而CTA無法觀察到斑塊內新生血管情況有關，孫曉峰等[13]研究結果支持本結論。梁輝清等[14]研究發(fā)現，聯合多層螺旋CTA與超聲造影，以CTA螺旋掃描技術、靜脈團注對比劑及計算機圖像重組來獲得三維重建圖像不僅彌補了超聲的不足，還能根據CT值的不同判斷斑塊的性質及特征，可增加頸動脈斑塊穩(wěn)定性檢測準確率，本研究中通過聯合多層螺旋CTA與超聲造影評估頸動脈斑塊穩(wěn)定性發(fā)現：CTA聯合CEUS評估頸動脈斑塊穩(wěn)定性，其準確度、靈敏度、特異度、陰性預測值、陽性預測值均高于單獨CTA與單獨CEUS檢測，與其研究結果一致。

綜上所述，多層螺旋CTA與超聲造影聯合在頸動脈斑塊穩(wěn)定性具有積極作用，可顯著提高診斷準確率。