河南省三門峽市中心醫(yī)院CT診斷中心 (河南 三門峽 472000)

梁 琰 張永強 李展展 朱紹成

支氣管肺癌(簡稱肺癌)是指起源于支氣管粘膜或腺體的癌癥，發(fā)病率及死亡率均為惡性腫瘤首位，近年來發(fā)病率明顯增高，每年約有138萬人死于肺癌[1]。肺癌的臨床分類及分型方法很多，按腫瘤的發(fā)生部位大體可分為中央型肺癌和周圍型肺癌，中央型肺癌指發(fā)生在肺段及段以上支氣管，約占肺癌的3/4，周圍型肺癌發(fā)生在肺段以下支氣管，約占1/4[2]。肺癌早期常無明顯癥狀，75%的患者確診時已到晚期，提高肺癌的檢出率具有重要的意義。CT掃描目前是肺癌的最佳影像檢查手段，常用于肺癌的術前分期及術后隨訪，包括薄層掃描、高分辨率CT(HRCT)掃描、動態(tài)增強、靶CT掃描、雙能CT掃描及各種后處理技術等。多平面重建(MPR)屬于后處理技術中的一種，是將掃描范圍內的軸位圖像疊加起來再對某些標線標定的重組線所指定的組織進行冠狀位、矢狀位及任意角度斜位圖像重組[3]。本文研究MPR重建圖像對中央型肺癌及周圍型肺癌的顯示效果，分析MPR后處理技術對肺癌的的診斷價值，旨在尋求更多有效途徑提高肺癌的檢出率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院2017年1月～2018年6月診治過的96例肺癌患者的CT檢查資料，其中包括中央型肺癌52例，周圍型肺癌44例，所有患者均經支氣管鏡病理檢查或手術病理證實。納入標準：①配合度高，耐受造影劑；②無心、腦、腎及其嚴重器質性疾病；③患者及家屬同意簽訂檢查同意書，并經過我院醫(yī)學倫理會審核。排除標準：①造影劑過敏；②合并心、腦、腎等嚴重臟器功能不全；③有精神障礙不能配合檢查；④體內留有金屬異物不能去除；⑤惡性腫瘤疾??；⑥孕婦及哺乳期婦女。所有患者年齡25～75歲，平均(64.21±8.57)歲；男66例，女30例；臨床表現(xiàn)：發(fā)熱15例、咳嗽48例、咯血31例、痰中帶血19例、胸痛37例、胸悶36例、呼吸困難29例、體重減輕15例、無明顯臨床癥狀5例。

1.2 檢查方法

1.2.1 病理檢查：96例患者進行過纖維支氣管鏡病理檢查，40例患者進行過經胸膜穿刺病理活檢，20例患者進行過手術病理檢查，所有病理檢查均有經驗豐富的病理科醫(yī)生嚴格按照相關操作要求進行，最終診斷為中央型肺癌52例、周圍型肺癌44例。

1.2.2 CT檢查：所有患者采用GE LightSpeed VCT 64排螺旋CT，造影劑選用碘海醇(規(guī)格：30g(I)/100mL/瓶)。受檢者取仰臥位，連接高壓注射器，雙臂環(huán)抱置于頭頂，去除胸部金屬物，頭先進，囑病人掃描過程配合屏氣。先進行胸部平掃，掃描范圍從胸廓入口到到膈平面，病灶區(qū)進行薄層掃描。再進行胸部增強掃描：先通過高壓注射器以3.0mL/s的速率經前臂靜脈注入碘海醇(碘帕醇)80～100mL，掃描動脈期及靜脈期，掃描范圍與平掃時相同。掃描參數(shù)：常規(guī)層厚6～8mm，薄層層厚1～2mm，掃描野(FOV)300～350mm，螺距53.0，掃描電壓120kV，電流220mA，肺窗：窗寬1500～2000HU，窗位-450～-600HU，縱隔窗：窗寬250～3650HU，縱隔窗：30～50HU。

1.2.3 圖像處理MPR重建：將患者周圍掃描圖像傳至工作站，運用軟件對圖像進行MPR重建，重建間隔0.5mm，以病灶為中心，進行冠狀面、矢狀面及任意角度斜面圖像重建，充分顯示病灶的形態(tài)位置及與周圍組織的關系。

1.3 圖像評價 由經驗豐富的影像科醫(yī)生及呼吸內科醫(yī)生各1位采用“雙盲法”對患者的CT橫斷面薄層圖像及MPR重建圖像進行評價，包括腫瘤的形態(tài)、與周圍組織的關系、支氣管有無異常等，并給出詳細的診斷，如有分歧，則共同探討或尋求第三者幫助后得出相一致的診斷。

1.4 數(shù)據(jù)分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，支氣管增厚厚度及長度()形式表示，采用t檢驗，各病變征象以例(n)及百分數(shù)(%)形式表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計意義。

2 結 果

2.1 中央型肺癌及周圍型肺癌橫斷面薄層CT及MPR圖像特點 橫斷面CT易于觀察肺組織的各個葉段及相鄰的支氣管，測量方便，但對于病變的空間位置及大小顯示欠佳；MRP冠狀面、矢狀面對支氣管及兩側分支顯示更完整、直觀，不同斜面可顯示清晰顯示病變的范圍及對周圍組織侵犯程度，見圖1-6。

2.2 橫斷面薄層CT及MPR對中央型肺癌病變支氣管的顯示效果橫斷面薄層掃描及MPR測得的中央型肺癌葉、段支支氣管管壁平均厚度(T)分別為(8.01±1.24)mm和(14.71±3.58)mm，管壁增厚平均長度(L)分別為(14.16±2.79)mm和(22.54±4.57)mm，T/L比值分別為0.56和0.62；橫斷面薄層掃描圖像及MPR重建圖像測得的中央型肺癌葉、段支支氣管管壁增厚T、L差異顯著(P＜0.05)，見表1。

2.3 橫斷面薄層CT及MPR對周圍型肺癌病變征象的顯示效果橫斷面薄層掃描顯示周圍型肺癌短毛刺征35例、深分葉征28例、空泡征20例、支氣管血管集束征30例、胸膜凹陷征30例、空氣支氣管征19例；MPR顯示周圍型肺癌短毛刺征40例、深分葉征35例、空泡征22例、支氣管血管集束征41例、胸膜凹陷征38例、支氣管充氣征37例；橫斷面薄層掃描及MPR對周圍型肺癌的深分葉征、支氣管血管集束征、空氣支氣管征、胸膜凹陷征顯示有顯著差異(P＜0.05)，見表2。

3 討 論

在肺癌的診斷方法中，細胞學和病理學檢查是肺癌診斷的“金標準”，影像學檢查是發(fā)現(xiàn)肺癌征象的常用而有價值的方法，病理檢查因具有創(chuàng)傷性，臨床多采用影像學檢查進行肺癌的篩查及隨訪復查[4]。隨著影像技術的發(fā)展，CT檢查在肺癌診斷中應用越來越廣泛，圖像后期處理可以通過MPR技術重建腫瘤各個方位的圖像，充分顯示腫瘤的大小、形態(tài)、位置及與周圍組織的關系，提高肺癌的診斷[5]。

中央型肺癌主要發(fā)生于肺段及以上支氣管，腫瘤可沿管壁向內、向外活沿管壁浸潤生長，導致支氣管壁不均勻增厚、管腔狹窄梗阻[2]，在CT圖像上基本征象就是管壁增厚，MPR可以腫瘤為中心對圖像進行各個方位重建，有利于對腫瘤立體空間的觀察及對病灶大小及支氣管增厚程度的準確測量[6]。本次研究中MPR對中央型肺癌支氣管壁增厚厚度及增厚長度的測量顯著優(yōu)于橫斷面CT薄層掃描，表明MPR在中央型肺癌中具有較高的診斷價值。同時，有學者認為MPR重建圖像對中央型肺癌與周圍組織位置關系的顯示可以幫助臨床對肺癌分期的評估，在腫瘤分期中根據(jù)周圍支氣管有無受累可將腫瘤分為T1、T2期，病變與支氣管隆突的距離分為T3、T4期，MPR成像可清晰顯示腫瘤與周圍支氣管的關系，在中央型肺癌的診斷中具有明顯的優(yōu)勢[7]。

表1 橫斷面薄層CT及MPR測得的中央型肺癌葉、段支氣管增厚T、L及T/L比值比較（ ，mm）

表1 橫斷面薄層CT及MPR測得的中央型肺癌葉、段支氣管增厚T、L及T/L比值比較（ ，mm）

成像方法 例數(shù) 支氣管T 支氣管L T/L橫斷面薄層CT 52 8.01±1.24 14.16±2.79 0.56 MPR 52 14.71±3.58 22.54±4.57 0.62 t 12.75 11.29 P 0.00 0.00

表2 橫斷面薄層CT及MPR對周圍型肺癌病變征象的檢出率比較（n=44）

圖1-6 中央型肺癌及周圍型肺癌橫斷面薄層CT及MPR圖像。圖1及圖2分別為為中央型肺癌橫斷面薄層CT及MPR圖像，圖1-2分別橫斷位、MPR圖像顯示左肺上葉支支氣管閉塞，伴相應左肺上葉楔形軟組織密度影；圖3-6為周圍型肺癌橫斷面薄層CT及MPR圖像，顯示右肺下葉后基底段軟組織腫塊，相應支氣管受腫瘤壓迫變窄。

周圍型肺癌主要發(fā)生于肺段以下支氣管，因肺段以下支氣管較細，直接在肺內形成腫塊[2]，在CT上腫塊的邊緣特征主要有分葉征、毛刺征、胸膜凹陷征、周圍結構集中征等，腫塊的內部結構主要有病變CT值變化、鈣化、癌性空洞、細支氣管充氣征、空泡征等，增強后表現(xiàn)為明顯強化[8]。本次實驗中MPR成像對腫瘤的深分葉征例、支氣管血管集束征、空氣支氣管征、胸膜凹陷征的顯示顯著優(yōu)于橫斷面薄層CT，可能與其病理表現(xiàn)有關：①分葉征是由于腫瘤向各個方向生長速度不均衡和肺支架結構制約導致的[9]，橫斷面薄層CT無法從多個方面觀察，對分葉征的顯示欠清；②支氣管血管集束征是由于腫瘤纖維化和增殖破壞肺支架結構導致其塌陷牽拉周圍血管或腫瘤對穿過血管的包繞形成的[9]，MPR成像可從各個方向顯示病變及血管的走形，有利于支氣管血管集束征的顯示；③空氣支氣管征是由于支氣管內腫瘤阻塞導致其上端支氣管病理性增寬[10]，橫斷面可能只是顯示出空泡征，只有MPR成像通過改變角度與支氣管走形平行時才能顯示完整的支氣管充氣征；④胸膜凹陷征是由于腫瘤內成纖維反應牽拉胸壁所致[11]，只有掃描面與其方向平行才能清楚顯示，MPR成像可調整角度因此對其顯示顯著優(yōu)于橫斷面薄層CT。

綜上所述，MPR成像可調整角度對腫瘤及周圍結構的顯示更為直觀、清晰，較單純橫斷面薄層CT掃描對腫瘤的顯示效果更好，可明顯提高肺癌的檢出率，對于中央型及周圍型肺癌的診斷具有重要的價值。