中國(guó)人民解放軍第二五四醫(yī)院放射科 (天津 300143)

富 鵬

肝硬化是一類(lèi)嚴(yán)重的慢性進(jìn)行性病變，穿刺活檢是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)[1]。但對(duì)部分直徑較小、解剖定位不佳的局灶性病變，穿刺活檢易造成漏診或過(guò)度診斷，且存在醫(yī)源性損傷的風(fēng)險(xiǎn)[2]。肝硬化的病理分級(jí)與患者預(yù)后密切相關(guān)，若能在術(shù)前明確肝硬化分級(jí)，則能對(duì)患者整體治療方案進(jìn)行更具針對(duì)性的指導(dǎo)[3]。釓塞酸二鈉(Gd-EOB-DTPA)是一種可被特異性分泌至膽道系統(tǒng)的造影劑[4]，在肝膽外科疾病的診斷中發(fā)揮著越來(lái)越重要的作用。但目前關(guān)于Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MRI與肝硬化病灶信號(hào)強(qiáng)度的關(guān)系仍有爭(zhēng)議，且大部分研究只關(guān)注肝膽特異期信號(hào)變化，忽略了肝實(shí)質(zhì)本身對(duì)腫瘤的增強(qiáng)強(qiáng)度及與MRI平掃的對(duì)比。因此，本研究收集了85例患者為研究對(duì)象，探討Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MRI對(duì)肝硬化病理分級(jí)的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2013年2月至2018年2月中國(guó)人民解放軍第二五四醫(yī)院收治的肝硬化、肝纖維化及因非原發(fā)性肝癌行手術(shù)治療的患者為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均在術(shù)前接受Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MRI掃描。(2)均接受了手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前曾接受化療等抗腫瘤治療。(2)合并血色病、含鐵血黃素沉著癥等病史。最終，60例患者被納入研究，根據(jù)病理檢查，將患者分為纖維化組11例、肝硬化組38例及正常組11例，其中輕度肝硬化16例，中度肝硬化14例，重度肝硬化8例。

1.2 Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MRI掃描 Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MRI掃描參數(shù)如下。T1WI掃描，TR/TE：3～10/1～2ms，4mm層厚，10～15°翻轉(zhuǎn)角，F(xiàn)OV 420mm×420mm，矩陣192×256。脂肪抑制3DSPGR T1WI掃描參數(shù)同前。靜脈注射10mlGd-EOB-DTPA，30ml生理鹽水沖管，20min后為肝膽特異期，再次進(jìn)行掃描。根據(jù)公式，信號(hào)絕對(duì)增強(qiáng)強(qiáng)度(AEV)=肝膽特異期病灶信號(hào)-平掃期信號(hào)強(qiáng)度，對(duì)比增強(qiáng)率(CER)=(肝膽特異期病灶信號(hào)-平掃期信號(hào)強(qiáng)度)/(肝膽特異期周?chē)闻K組織信號(hào)-平掃期周?chē)闻K組織信號(hào)強(qiáng)度)，分別計(jì)算不同病灶類(lèi)型的Gd-EOBDTPA增強(qiáng)MRI信號(hào)強(qiáng)度變化。

1.3 病理學(xué)檢測(cè)與分級(jí) 肝臟纖維化分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，0級(jí)：無(wú)纖維化；1級(jí)：間隔細(xì)小，竇周輕度纖維化；2級(jí)：輕度纖維化，偶有間隔；3級(jí)：中度纖維化，纖維化不玩錢(qián)，間隔中等度；4級(jí)：重度纖維化，存在厚纖維間隔或超厚纖維間隔。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料用單因素方差分析。采用擬合曲線計(jì)算決定系數(shù)R2及Spearman等級(jí)相關(guān)檢驗(yàn)進(jìn)行相關(guān)性分析，利用ROC確定各類(lèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)的最佳截?cái)嘀?。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。P＜0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 正常肝組織、肝纖維化、肝硬化MRI信號(hào)增強(qiáng)強(qiáng)度比較 正常肝組織、肝纖維化組織、輕度肝硬化、中度肝硬化、重度肝硬化的AEV分別為(668.51±187.80)、(5 1 5.7 4±1 4 0.6 2)、(3 9 4.9 8±1 3 7.8 8)、(4 7 6.2 8±1 1 4.1 6)、(3 8 2.4 0±1 3 8.0 1)、(272.30±115.45)，CER分別為(0.95±0.16)、(0.73±0.16)、(0.62±0.13)、(0.43±0.17)、(0.27±0.13)。相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，肝臟病理狀態(tài)與AEV(r=-0.527，P＜0.001)、CER(r=-0.742，P＜0.001)呈顯著的負(fù)相關(guān)關(guān)系。即病變程度越重，MRI信號(hào)增強(qiáng)強(qiáng)度及對(duì)比增強(qiáng)率越低。見(jiàn)圖1-2。

2.2 肝硬化病理分級(jí)與信號(hào)增強(qiáng)強(qiáng)度、對(duì)比增強(qiáng)率相關(guān)性分析 在肝硬化患者中，隨著肝硬化程度的加重，肝膽特異期的平均信號(hào)增強(qiáng)強(qiáng)度逐漸減弱。相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，肝硬化病理分級(jí)與AEV(r=-0.531，P＜0.001)、CER(r=-0.725，P＜0.001)呈顯著的負(fù)相關(guān)關(guān)系。肝硬化病理分級(jí)越高，AEV越弱，CER越低。

2.3 CER對(duì)肝纖維化、肝硬化病變的診斷效能 ROC曲線顯示，CER對(duì)正常肝組織、肝纖維化的診斷的AUC為0.679，特異度為50.0%、靈敏度為86.5%，95%CI為0.460～0.899。對(duì)肝纖維化、肝硬化診斷的AUC為0.693，特異度為63.7%、靈敏度為86.5%，95%CI為0.460～0.899。見(jiàn)圖3-4。

2.4 CER對(duì)不同程度肝硬化的診斷效能 R O C曲線顯示，CER對(duì)輕度、中度肝硬化診斷的AUC為0.863，特異度為63.8%、靈敏度為100%，95%CI為0.635～1.000。對(duì)中度、重度肝硬化診斷的AUC為0.836，特異度為76.8%、靈敏度為81.4%，95%CI為0.631～1.000。

3 討 論

術(shù)前對(duì)病灶及其周?chē)M織進(jìn)行有效評(píng)估是保證手術(shù)及術(shù)后綜合治療效果的必要前提。隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，尤其是磁共振、PET-CT等精細(xì)化定位手段的發(fā)展，小肝癌、局灶性結(jié)節(jié)性增生等細(xì)小病變的早期檢出率有了明顯提高[5]。也正是由于影像學(xué)檢查的無(wú)創(chuàng)性，臨床更希望能借助影像學(xué)技術(shù)取代活檢穿刺等侵入性檢查，評(píng)估患者病灶及周?chē)M織情況，為制定手術(shù)方案提供參考。

圖1-2 正常肝組織、肝纖維化、肝硬化MRI信號(hào)增強(qiáng)強(qiáng)度比較。圖3-4 CER對(duì)肝纖維化、肝硬化病變?cè)\斷效能的ROC曲線。

有機(jī)陰離子轉(zhuǎn)運(yùn)多肽1B3(OATP1B3)是OATP家族的成員之一，是一類(lèi)Na＋依賴(lài)的有機(jī)陰離子轉(zhuǎn)運(yùn)多肽，主要表達(dá)于肝細(xì)胞的基底膜，Gd-EOB-DTPA對(duì)MRI的增強(qiáng)特性與OATP1B3表達(dá)水平密切相關(guān)。與正常肝細(xì)胞相比，肝癌細(xì)胞中OATP1B3表達(dá)水平明顯下調(diào)，形成了特殊的增強(qiáng)效應(yīng)。肝組織活檢評(píng)價(jià)肝纖維化及肝硬化的金標(biāo)準(zhǔn)，但存在著有創(chuàng)性、對(duì)局灶性病灶易發(fā)生漏診或過(guò)度診斷等缺陷，不能用于篩查、長(zhǎng)程隨訪監(jiān)測(cè)、療效評(píng)估等方面[6-7]。目前臨床常用的無(wú)創(chuàng)性評(píng)估手段主要包括血清透明質(zhì)酸、谷丙轉(zhuǎn)氨酶/血小板比值、Ⅲ型前膠原、B超、CT等[8-9]。常規(guī)MRI將結(jié)節(jié)性肝表面作為最有價(jià)值的預(yù)測(cè)指標(biāo)，最新發(fā)展而來(lái)的99Tcm標(biāo)記GSA肝膽核素顯像等方法由于存在放射性傷害，應(yīng)用范圍十分有限。親脂性的Gd-EOB-DTPA可被肝臟高度吸收，通過(guò)肝細(xì)胞膜上多耐藥蛋白載體進(jìn)入膽道系統(tǒng)，這為肝實(shí)質(zhì)病理狀態(tài)評(píng)估帶來(lái)了新的研究方向[10]。在本研究中，我們發(fā)現(xiàn)，肝臟病理狀態(tài)與AEV(r=-0.527)、CER(r=-0.742)呈顯著的負(fù)相關(guān)關(guān)系。即病變程度越重，MRI信號(hào)增強(qiáng)強(qiáng)度及對(duì)比增強(qiáng)率越低。同時(shí)，在肝硬化患者中，隨著肝硬化程度的加重，肝膽特異期的AEV逐漸減弱、CER逐漸減小。肝細(xì)胞功能狀態(tài)決定了對(duì)Gd-EOB-DTPA的攝取及排出效率，若肝功能受損，受損區(qū)域常表現(xiàn)為區(qū)域性的低強(qiáng)化。Ma等[11]在肝硬化大鼠模型中發(fā)現(xiàn)，肝硬化大鼠目標(biāo)肝區(qū)域中的信號(hào)強(qiáng)度顯著弱于正常對(duì)照組大鼠，但肝硬化、肝纖維化大鼠之間目標(biāo)區(qū)域的信號(hào)強(qiáng)度無(wú)明顯差異。Noren等[12]則報(bào)道稱(chēng)，隨著肝纖維化程度的加重，肝臟對(duì)Gd-EOB-DTPA攝取能力逐漸下降，呈現(xiàn)出明顯的差異性表達(dá)，這與本研究的結(jié)論一致。除了肝細(xì)胞功能外，肝硬化的再生結(jié)節(jié)及纖維化條索對(duì)Gd-EOBDTPA的攝取也有著復(fù)雜的影響。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)，Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MRI對(duì)肝硬化病理分級(jí)有很高的診斷價(jià)值，可用于術(shù)前預(yù)測(cè)，對(duì)肝癌進(jìn)行分級(jí)預(yù)測(cè)時(shí)，CERtl指標(biāo)具有較高的準(zhǔn)確性。但本研究為單中心研究，樣本量較小，未來(lái)在多中心的基礎(chǔ)上，進(jìn)行更大樣本量的研究，或能得出更有說(shuō)服力的結(jié)論。