1.河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院新區(qū)醫(yī)院產(chǎn)科 (河南 洛陽 471000)

2.河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院新區(qū)醫(yī)院放射科 (河南 洛陽 471000)

李 靜1 聶 中2 王靈芝1張 攀1 代娟霞5

胎盤植入是威脅母嬰生命安全的產(chǎn)科嚴(yán)重并發(fā)癥[1]，隨著近年來人工流產(chǎn)數(shù)及剖宮產(chǎn)的增多，胎盤植入發(fā)病率逐年增長，既往治療多采用子宮切除術(shù)，近年來子宮動脈化療栓塞術(shù)等介入技術(shù)飛速發(fā)展，有效降低了胎盤植入并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[2-3]。多項(xiàng)研究顯示[4-5]，磁共振成像(MRI)對胎盤植入具有較高診斷價值，故本研究分析產(chǎn)后胎盤植入介入治療前后的MRI影像學(xué)特征，探究MRI對其診斷價值，為臨床工作提供指導(dǎo)，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016年1月～2017年10月于我院住院的30例妊娠中止或產(chǎn)后患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，年齡22～37歲，平均(30.23±3.78)歲，患者均為人工流產(chǎn)或產(chǎn)后胎盤排出不全，伴有陰道不規(guī)則出血。30例患者均于我院行雙側(cè)子宮動脈化療栓塞介入治療術(shù)，治療前后1周行MRI檢查。其中首次分娩者21例，二次分娩者5例，中期妊娠人工流產(chǎn)3例；人工流產(chǎn)病史20例，剖宮產(chǎn)史9例，子宮肌瘤手術(shù)史4例，前置胎盤9例。

1.2 方法

1.2.1 儀器：1.5 T超導(dǎo)型核磁共振掃描儀(西門子)，相控陣線圈。

1.2.2 檢查方法：常規(guī)定位像掃描GRE序列TR/TE：13ms/5.9ms；橫斷位T2WI成像HASTE序列TR/TE：1000ms/74ms，層厚6mm，層間距1.8mm，采集次數(shù)NEX 1次，F(xiàn)OV 35cm，矩陣164×256；矢狀位T2WI成像TSE序列TR/TE：3500ms/116ms，層厚6mm，層間距1.8mm，NEX 2次，F(xiàn)OV 35cm，矩陣320×240；冠狀位T2WI成像TrueFISP序列TR/TE：3.7ms/1.5ms，層厚6mm，層間距2.4mm，采集次數(shù)NEX 1次，F(xiàn)OV 25cm，矩陣164×256。同時配合脂肪抑制及流動補(bǔ)償技術(shù)，高壓注射器經(jīng)肘靜脈高壓注入0.1mmoL/Kg釓噴酸葡胺造影劑 Gd-DTPA行增強(qiáng)掃描，速率2～3mL/s，經(jīng)子宮底上2cm處向恥骨聯(lián)合下掃描。

1.3 圖像分析 以同序列子宮肌層強(qiáng)度為不同組織MRI信號強(qiáng)度的參照物。由兩名副高職稱以上的高年資影像科醫(yī)師閱片，觀察MRI檢查結(jié)果中胎盤強(qiáng)度、位置、形態(tài)、植入部位及周圍器官受累情況，進(jìn)行分析診斷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS19.0軟件處理，以Kappa顯示MRI診斷胎盤植入與臨床病理診斷結(jié)果比較的一致性，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 MRI診斷與臨床病理診斷比較 MRI診斷與臨床病理診斷Kappa=0.721，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1、表2。

2.2 MRI影像學(xué)征象

2.2.1 介入治療前：①子宮體積增大。②平掃結(jié)果顯示胎盤信號呈不均勻強(qiáng)化，T1WI宮腔植入胎盤組織信號較低，T2WI為高低混雜信號。③胎盤形態(tài)不規(guī)則，8例前置胎盤覆蓋于子宮頸口；24例胎盤不均勻增厚，且增厚部位多位于子宮下部。④胎盤植入部分“結(jié)節(jié)狀”突入子宮內(nèi)膜結(jié)合帶，病灶向外突入子宮肌層或漿膜層。⑤增強(qiáng)掃描提示胎盤組織強(qiáng)化，胎盤組織強(qiáng)化程度高于子宮肌壁。

2.2.2 介入治療后：①子宮體積基本正常。②殘留胎盤消失。③植入胎盤與宮壁融合。④增強(qiáng)掃描清晰度較高，胎盤植入殘留部分增強(qiáng)信號低于子宮肌層。

3 討 論

胎盤是維持胎兒與母體物質(zhì)交換的圓盤形結(jié)構(gòu)，由母體子宮基蛻膜及胎兒叢密絨毛膜共同組成。胎盤植入為妊娠并發(fā)癥，可危及產(chǎn)婦生命，臨床研究顯示，前置胎盤、剖宮產(chǎn)及高齡產(chǎn)婦均為胎盤植入的主要危險(xiǎn)因素[6-7]。其中以前置胎盤關(guān)系最為密切[8]，本研究30例患者中具剖宮產(chǎn)史患者9例、均合并前置胎盤。胎盤植入病理診斷標(biāo)準(zhǔn)將其分為粘連性、植入性及穿透性胎盤，隨著微創(chuàng)介入技術(shù)快速發(fā)展，學(xué)者們發(fā)現(xiàn)可以經(jīng)雙側(cè)子宮動脈化療栓塞術(shù)，肌內(nèi)注射甲氨蝶呤(MTX)，可導(dǎo)致胎盤組織絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞變性壞死，選擇明膠海綿栓塞子宮動脈，進(jìn)一步使得植入胎盤缺血、變性、壞死分離，從而起到盡最大限度保留患者子宮，降低子宮切除風(fēng)險(xiǎn)[9-10]。

臨床診斷及療效評價多采用超聲檢查、多層螺旋CT及MRI掃描等影像學(xué)方式評估，但超聲檢查易受分辨率及檢測穩(wěn)定性限制，對于合并較多腸氣、肥胖產(chǎn)婦及胎盤位于子宮后壁或底部的產(chǎn)婦的臨床診斷價值不高[11]。因而，多層螺旋CT及MRI掃描被廣泛用于指導(dǎo)產(chǎn)后胎盤植入介入治療前后的診斷及手術(shù)療效評價，其中MRI具軟組織分辨率高及多平面成像等方面優(yōu)勢[12-13]。本研究重點(diǎn)探究產(chǎn)后胎盤植入介入治療前后的MRI影像學(xué)特征，妊娠早中期MRI征象可觀察到子宮肌層有3層清晰信號帶(中間等信號，內(nèi)外低信號)。妊娠晚期子宮體積變大，子宮肌層變薄。T2WI圖像可較為清晰的顯示胎盤結(jié)構(gòu)，信號均勻，內(nèi)部可觀察到低信號胎盤分割線均勻分布，胎盤信號不均勻。介入治療前MRI征象提示，子宮體積增大，胎盤信號強(qiáng)度不均勻，下肌層變薄或消失，動態(tài)增強(qiáng)掃描胎盤植入部分明顯強(qiáng)化呈“結(jié)節(jié)狀”，其原因可能是由于胎盤血供較為豐富，與子宮相連后仍具一定活性[14]。本研究介入治療后復(fù)查MRI征象提示，增大子宮體積基本恢復(fù)正常，宮腔內(nèi)殘留胎盤組織消失，植入胎盤與宮壁融合，子宮肌層仍可觀察到受侵異常信號改變，且增強(qiáng)掃描結(jié)果更清晰。

表1 30例患者M(jìn)RI診斷胎盤植入與病理診斷結(jié)果比較

表2 MRI診斷胎盤植入與病理診斷價值比較

圖1-2 30歲，女性，穿透性胎盤，T1MI橫斷面及矢狀面增強(qiáng)掃描顯示胎盤信號不均勻，子宮局部隆凸，宮腔內(nèi)及肌壁殘留胎盤“結(jié)節(jié)狀”強(qiáng)化。圖3 同一患者M(jìn)RI復(fù)查結(jié)果（1年后），T2WI矢狀面觀察到胎盤植入處呈高混雜信號，子宮內(nèi)膜信號較為清晰。

綜上，MRI診斷產(chǎn)后胎盤植入準(zhǔn)確性較高，可為介入治療的療效評價提供可靠影像學(xué)依據(jù)，具較高臨床指導(dǎo)價值。