1.西安醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院肛腸科(陜西 西安 710038)

2.西安醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院影像科(陜西 西安 710038)

周 勝1 潘 奇2

結(jié)直腸癌為消化系統(tǒng)高發(fā)疾病之一，在消化道腫瘤發(fā)病率中位列第3，可對(duì)人類健康造成嚴(yán)重危害，其發(fā)生可能和現(xiàn)代人們飲食習(xí)慣或者飲食結(jié)構(gòu)變化緊密相關(guān)[1-2]。當(dāng)前，手術(shù)為結(jié)直腸癌首選治療方法，但術(shù)后容易出現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移現(xiàn)象。有調(diào)查表明，結(jié)直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移率高達(dá)7.5%～16.4%，對(duì)患者生活質(zhì)量以及生存期產(chǎn)生嚴(yán)重影響[3-4]。早期準(zhǔn)確診斷結(jié)直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移，可指導(dǎo)臨床及時(shí)修訂治療方案，有效延長(zhǎng)生存期。CT、B超與磁共振成像(Magnetic Resonance Imaging，MRI)等均為結(jié)直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的有效診斷方式，但亦各自存在一定局限性。18F-脫氧葡萄糖(18F-FDG)正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)體層成像(PET/CT)有機(jī)融合了解剖形態(tài)學(xué)以及功能代謝影像，能夠清晰顯示解剖結(jié)構(gòu)，同時(shí)呈現(xiàn)病灶功能的代謝情況。本文以80例行手術(shù)治療結(jié)直腸癌患者作為研究對(duì)象，探討18F-FDG PET/CT在術(shù)后復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移中的臨床應(yīng)用價(jià)值。匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年8月～2017年9月我院80例行手術(shù)治療結(jié)直腸癌患者作為研究對(duì)象，入選標(biāo)準(zhǔn)：①具有完整臨床資料；②病理檢查顯示結(jié)直腸癌；③同意行手術(shù)治療；④18F-FDG PET/CT顯像檢查后隨訪時(shí)間超過(guò)12個(gè)月；⑤對(duì)研究知情，同時(shí)簽署研究知情書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有其他原發(fā)癌；②合并心、肺、肝腎等其他嚴(yán)重疾病；③接受局部切除手術(shù)；④直腸中下段存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，腫瘤TNM分期T4期；⑤拒絕參與研究。其中男46例，女34例，患者年齡27～72歲，平均(50.38±5.27)歲，術(shù)后隨訪13～40個(gè)月，平均(24.16±2.85)個(gè)月； 包括37例直腸癌與43例結(jié)腸癌，管狀腺癌73例，黏液腺癌3例，印戒細(xì)胞癌與類癌各2例。

1.2 方法 整理患者臨床資料、各項(xiàng)檢查結(jié)果、病理學(xué)資料、具體治療方法與術(shù)后隨訪等。80例患者均予以18F-FDG PET/CT與增強(qiáng)CT檢查。18F-FDG PET/CT檢查：使用PET/CT機(jī)(型號(hào)：PHILIPS GIMINI 64-True Point，購(gòu)自飛利浦公司)，其中顯像劑放射化學(xué)純度應(yīng)超過(guò)95%，以靜脈注射方式予以18F-FDG，控制185～370MBq(5～10mCi)。顯像主要為CT掃描以及PET發(fā)射掃描，并將發(fā)射掃描控制為4min/床位，由大腿中段掃描至頭頂。進(jìn)行CT平掃時(shí)，各參數(shù)：電壓為140kV，電流為160mA，球管單圈旋轉(zhuǎn)0.8s，螺距為0.75，層厚為5mm，告知患者處于平靜呼吸狀態(tài)從而和PET顯像匹配。通過(guò)CT圖像衰減校正PET圖像。若為疑似腸道腫瘤復(fù)發(fā)但不能確認(rèn)者，需在2.5h后延遲顯像，從而減少腸道生理性攝取產(chǎn)生的影響。以有序子集最大期望值法進(jìn)行PET圖像重建，其中圖像衰減校正選擇CT掃描數(shù)據(jù)。對(duì)于CT重建，應(yīng)使用標(biāo)準(zhǔn)重建法，重建厚度與矩陣分別為4.25mm、512×512，在Xeleris工作站輸入PET/CT 圖像，完成對(duì)位融合顯示。

1.3 觀察指標(biāo) 以活檢病理學(xué)結(jié)果或者再次手術(shù)作為“金標(biāo)準(zhǔn)”，比較18F-FDG PET/CT與CT強(qiáng)化檢查對(duì)患者術(shù)后復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移診斷準(zhǔn)確性、敏感度、特異度。PET診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：選擇目測(cè)法以及半定量分析法，患者病灶18FFDG濃聚度＞鄰近正常組織即可判定為陽(yáng)性，同時(shí)和CT強(qiáng)化結(jié)果比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采取SPSS19.0處理患者數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料(%)，以χ2值檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；以Kappa行一致性分析，Kappa值＞0.4表示具有一致性。

2 結(jié) 果

2.1 檢查結(jié)果 80例患者，以活檢病理學(xué)結(jié)果或者再次手術(shù)為標(biāo)準(zhǔn)，8例(10.00%)復(fù)發(fā)無(wú)轉(zhuǎn)移，26例(32.50%)轉(zhuǎn)移無(wú)復(fù)發(fā)，16例(20.00%)復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移，30例(37.50%)無(wú)復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移。

2.218F-FDG PET/CT、CT增強(qiáng)掃描對(duì)術(shù)后復(fù)發(fā)檢查比較18F-FDG PET/CT對(duì)術(shù)后復(fù)發(fā)檢查敏感度91.67%(22/24)，特異度100.00%(56/56)，準(zhǔn)確性97.50%(78/80)，Kappa值0.94(見表1)；CT增強(qiáng)掃描敏感度66.67%(16/24)，特異度96.43%(54/56)，準(zhǔn)確性87.50%(70/80)，Kappa值0.68(見表2)；18F-FDG PET/CT與CT增強(qiáng)掃描特異度比較無(wú)顯著差異(χ2=2.036，P＞0.05)，18FFDG PET/CT準(zhǔn)確性(χ2=5.766，P＜0.05)、敏感度(χ2=4.547，P＜0.05)明顯高于CT增強(qiáng)掃描。

2.318F-FDG PET/CT、CT增強(qiáng)掃描對(duì)術(shù)后轉(zhuǎn)移檢查比較18F-FDG PET/CT對(duì)術(shù)后轉(zhuǎn)移檢查敏感度95.24%(40/42)，特異度97.37%(37/38)，準(zhǔn)確性96.25%(77/80)，Kappa值0.92(見表3)；CT增強(qiáng)掃描敏感度73.81%(31/42)，特異度78.95%(30/38)，準(zhǔn)確性76.25%(61/80)，Kappa值0.53(見表4)；18F-FDG PET/CT特異度(χ2=6.176，P＜0.05)、準(zhǔn)確性(χ2=13.491，P＜0.05)、敏感度(χ2=7.372，P＜0.05)明顯高于CT增強(qiáng)掃描。

表1 18F-FDG PET/CT對(duì)術(shù)后復(fù)發(fā)檢查準(zhǔn)確性、敏感度、特異度（例）

表2 CT增強(qiáng)掃描對(duì)術(shù)后復(fù)發(fā)檢查準(zhǔn)確性、敏感度、特異度（例）

表3 18F-FDG PET/CT對(duì)術(shù)后轉(zhuǎn)移檢查準(zhǔn)確性、敏感度、特異度（例）

表4 CT增強(qiáng)掃描對(duì)術(shù)后轉(zhuǎn)移檢查準(zhǔn)確性、敏感度、特異度（例）

圖1 PET圖像。圖2 CT圖像。圖3 PRT/ CT圖像。性別男，年齡48歲，術(shù)后10個(gè)月行18F-FDG PET/CT檢查，發(fā)現(xiàn)結(jié)腸高代謝病灶，手術(shù)切除后病理檢查確定為腺癌。

2.4 案例分析 見圖1-3。

3 討 論

結(jié)直腸癌屬于腸粘膜上產(chǎn)生的惡性病變，主要包括遺傳與外界環(huán)境等誘因，致死率高[6]。現(xiàn)階段，手術(shù)治療結(jié)直腸癌效果相對(duì)理想，可有效減少術(shù)后局部復(fù)發(fā)，顯著提高生存率。然而，術(shù)后相對(duì)較高的復(fù)發(fā)、骨轉(zhuǎn)移以及肺肝轉(zhuǎn)移現(xiàn)象為困擾醫(yī)務(wù)人員主要問(wèn)題。

PET作為醫(yī)學(xué)影像設(shè)備，可以檢測(cè)正電子發(fā)射出來(lái)的射線，依據(jù)其空間分布采取斷層影像方式顯像。其以放射性核素示蹤原理為基礎(chǔ)，可將生物代謝活動(dòng)準(zhǔn)確顯示出來(lái)，從體外定量并且動(dòng)態(tài)檢測(cè)患者代謝物質(zhì)以及放射性藥物產(chǎn)生的變化，通過(guò)代謝改變情況反映病變組織變化，可早期診斷腫瘤病變[7-8]。PET檢查惡性腫瘤有效性已經(jīng)得到醫(yī)學(xué)界的廣泛認(rèn)可。結(jié)直腸癌主要包括印戒細(xì)胞癌、管狀腺癌、類癌與粘液腺癌等常見病理類型，其中管狀腺癌患者PET/CT顯像上有18F-FDG高攝取表現(xiàn)，而少數(shù)印戒細(xì)胞癌以及黏液腺癌18F-FDG攝取較低，進(jìn)行PET/CT顯像時(shí)有可產(chǎn)生假陰性表現(xiàn)。這是因?yàn)槟[瘤組織細(xì)胞對(duì)18F-FDG攝取量和細(xì)胞黏液含量具有負(fù)相關(guān)性，鑒于印戒細(xì)胞癌黏液成分較高，導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞吸收18F-FDG減少[9-10]。本組研究結(jié)果顯示，18F-FDG PET/CT對(duì)術(shù)后復(fù)發(fā)檢查敏感度為91.67%，特異度100.00%，準(zhǔn)確性97.50%，Kappa值0.94，與CT增強(qiáng)掃描特異度比較無(wú)顯著差異，準(zhǔn)確性、敏感度明顯高于CT增強(qiáng)掃描，提示18FFDG PET/CT檢查結(jié)直腸術(shù)后患者復(fù)發(fā)敏感度、特異度、準(zhǔn)確性均與病理學(xué)檢查或者再次手術(shù)具有一致性，且較CT增強(qiáng)掃描，其準(zhǔn)確性與敏感度更高。

結(jié)直腸癌術(shù)后容易出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移現(xiàn)象，對(duì)患者生存期以及生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重影響。CT、MRI檢查淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶一般依據(jù)患者淋巴結(jié)大小作出判斷，如果轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)直徑＜1.0cm，將增加其檢出難度[11-12]。通過(guò)單純PET顯像檢查淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶時(shí)，通常根據(jù)18F-FDG具體攝取程度，可以提高檢出靈敏度以及特異度，但存在難以準(zhǔn)確定位不足。PET/CT能夠同時(shí)獲取淋巴結(jié)代謝情況、大小及定位詳細(xì)信息，在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷中擁有很大優(yōu)勢(shì)，尤其對(duì)于直徑＞1.0cm18F-FDG輕度攝取或者＜1.0cm18F-FDG高攝取淋巴結(jié)檢查方面具有顯著優(yōu)勢(shì)[13-14]。研究顯示，18F-FDG PET/CT對(duì)術(shù)后轉(zhuǎn)移檢查敏感度為95.24%，特異度97.37%，準(zhǔn)確性96.25%，Kappa值0.92，且特異度、準(zhǔn)確性、敏感度明顯高于CT增強(qiáng)掃描，與張燕等[15]研究結(jié)論一致。說(shuō)明18F-FDG PET/CT檢查結(jié)直腸癌術(shù)后患者轉(zhuǎn)移與病理學(xué)檢查或者再次手術(shù)較為一致，與傳統(tǒng)CT強(qiáng)化相比，敏感度、特異度及準(zhǔn)確性均明顯升高。

綜上，采取18F-FDG PET/CT檢查方式，可準(zhǔn)確評(píng)估結(jié)直腸癌術(shù)后患者復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移情況，診斷準(zhǔn)確性明顯高于傳統(tǒng)強(qiáng)化CT，具有積極應(yīng)用價(jià)值。