■文／李常印

民營醫(yī)院發(fā)展一直是我國醫(yī)改的議題之一，也是建立多層次醫(yī)療衛(wèi)生體系的重要組成部分。新醫(yī)改以來，我國政府一直鼓勵(lì)社會辦醫(yī)。隨著各種扶持政策的紛紛出臺，民營醫(yī)院在近年得到了迅猛發(fā)展。數(shù)據(jù)顯示，2015年，民營醫(yī)院在數(shù)量上開始超過公立醫(yī)院，2017年底達(dá)到了1.8萬家，而且醫(yī)院數(shù)量和床位數(shù)每年都保持著10%左右的增幅。但在診療人次、住院人次和醫(yī)療總費(fèi)用方面，仍較公立醫(yī)院有較大的差距，且超過80%的民營醫(yī)院為一級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)。民營醫(yī)院的發(fā)展，使人民群眾醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)多樣化的需求基本得到了滿足。但民營醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)提供過程中出現(xiàn)的違規(guī)問題，社會影響惡劣，也為民營醫(yī)院的監(jiān)管敲響了警鐘。

違規(guī)方式及問題

與我國相關(guān)法律法規(guī)不完善和監(jiān)管體系不健全等因素有關(guān)，當(dāng)前無論是公立醫(yī)院，還是民營醫(yī)院，都被查處了不少醫(yī)保違規(guī)或欺詐案例。由于單位性質(zhì)不一樣，二者違規(guī)手段不盡相同。公立醫(yī)院違規(guī)手段相對來說較為隱蔽，而民營醫(yī)院違規(guī)手法較為簡單直接，被查處的案例較多。

總體來講，相對于公立醫(yī)院，民營醫(yī)院在住院總?cè)藬?shù)、住院費(fèi)用方面占比較低。但各地查出的民營醫(yī)院違規(guī)額度及占比卻較高，其中，級別較低的民營醫(yī)院違規(guī)金額占比很高。以沈陽市為例，2016年民營醫(yī)院占全部定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的比例為53.05%。在各等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，三級民營醫(yī)院占比為7.3%，二級民營醫(yī)院占比為35.29%，一級民營醫(yī)院占比為51.09%，未定級民營醫(yī)院占比為59.21%。當(dāng)年定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)職工住院統(tǒng)籌基金支出460130萬元，民營定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)職工住院統(tǒng)籌基金支出47202萬元，占10.25%。2016年，沈陽市共計(jì)處理違規(guī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)248家次，追回違約金額1155.5萬元，其中民營定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)費(fèi)用占比達(dá)到79.69%。在民營醫(yī)院違規(guī)金額中，一級民營醫(yī)院占比近90%。其中，在院率不達(dá)標(biāo)是常見違規(guī)行為，占民營醫(yī)院所有違規(guī)問題的32.92%。

從各地案例來看，民營醫(yī)院違規(guī)的方式包括虛假治療、冒名治療、篡改收費(fèi)項(xiàng)目、低標(biāo)準(zhǔn)住院、非對癥治療、掛床住院、亂收費(fèi)等。總結(jié)來看，虛假治療、掛床住院、虛假宣傳是較為集中的三種方式。

通過虛假治療騙取醫(yī)?；?。虛假治療主要是通過偽造住院病歷、診斷證明、檢查報(bào)告單等方式來騙取醫(yī)保基金，這是目前民營醫(yī)院比較常見的騙保方式。如湖南岳陽民康康復(fù)醫(yī)院在2016年1月至2017年6月，通過虛開注射藥品和偽造檢查項(xiàng)目騙取醫(yī)?；?2萬元。隨著醫(yī)保監(jiān)管力度的加大，民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)行為越來越隱蔽，不少虛假材料及不合理用藥診療等行為在病歷中越來越難發(fā)現(xiàn)，如低標(biāo)準(zhǔn)住院、中醫(yī)治療、物理治療等。

通過掛床住院騙取醫(yī)保基金。掛床住院是一種典型的套取醫(yī)?；鸬倪`法行為?；颊咿k理了住院手續(xù)，實(shí)際上并未入住病房接受治療，但仍由醫(yī)?；馂槠渲Ц顿M(fèi)用。醫(yī)院之所以采取這種方式，原因在于其可以通過醫(yī)保報(bào)銷增加收入，病人也能得到好處。如海南安寧醫(yī)院于2009年至2012年間，利用虛開檢查項(xiàng)目和醫(yī)囑，大量“掛床”套取醫(yī)保基金，虛列住院病人2962人次，套取醫(yī)保基金2414萬元。

通過虛假宣傳誘導(dǎo)參保人住院騙取醫(yī)保基金。虛假宣傳是當(dāng)前較為流行的一種民營醫(yī)院違規(guī)騙取醫(yī)保基金的方式。主要是以交通接送、社區(qū)義診、免費(fèi)體檢、伙食補(bǔ)助、補(bǔ)貼費(fèi)用等營銷手段，吸引就醫(yī)，誘導(dǎo)參保人員體檢住院、療養(yǎng)住院等。這種醫(yī)患雙方“互惠互利”的方式更具有市場，促使部分民營醫(yī)院違規(guī)套取醫(yī)?；?。更有甚者，個(gè)別地區(qū)還出現(xiàn)民營醫(yī)院派專車進(jìn)村拉人住院騙取醫(yī)?；鸬默F(xiàn)象，影響極為惡劣。

監(jiān)管問題解析

客觀說，民營醫(yī)院由于發(fā)展過程中特殊的市場地位，違規(guī)騙取醫(yī)保基金的原因是多方面的，既有自身發(fā)展的內(nèi)在因素，也有規(guī)劃審批不科學(xué)、醫(yī)保監(jiān)管不力等外在因素。

民營醫(yī)院逐利性強(qiáng)。首先，與公立醫(yī)院相比，部分民營醫(yī)院因綜合實(shí)力較低，市場競爭力不足，患者就醫(yī)數(shù)量較少，需要通過銷售渠道來招攬病人，將醫(yī)療服務(wù)混同于商業(yè)經(jīng)營，尤其是在內(nèi)部營銷獎勵(lì)政策刺激下更容易出現(xiàn)過度醫(yī)療和低標(biāo)準(zhǔn)住院等情況。其次，在當(dāng)前全民醫(yī)保的背景下，隨著國家基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)綜合改革的推進(jìn)，公立醫(yī)院基本上都納入了醫(yī)保協(xié)議管理的范圍，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)也解決了生存問題，處于二者夾縫之間的民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)因此尤其注重經(jīng)營業(yè)績而忽視醫(yī)保管理，更看重短期回報(bào)，逐利目的性更強(qiáng)。此外，為了減少人員成本投入，大部分民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有專職的醫(yī)保管理人員，多為一身兼多職的人員，醫(yī)保管理水平較低，管理措施不連貫，醫(yī)保政策執(zhí)行起來容易走樣。

民營醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃科學(xué)性不足，行業(yè)監(jiān)管法律法規(guī)不健全，且準(zhǔn)入門檻較低。近年，隨著醫(yī)保事業(yè)的發(fā)展，民營醫(yī)院發(fā)展更為迅速，但由于統(tǒng)籌規(guī)劃不足而導(dǎo)致民營醫(yī)院中大部分規(guī)模較小、技術(shù)水平不高。約九成的民營醫(yī)院為一級或者未定級的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，床位數(shù)量普遍小于100張，地域分布也不均衡，如四川的民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要集中在成都周邊，部分落后地區(qū)則缺少醫(yī)療資源。在行業(yè)監(jiān)管方面，民營醫(yī)院缺乏行業(yè)自律，職業(yè)道德建設(shè)弱化，違規(guī)行為層出不窮。同時(shí)，民營醫(yī)院同質(zhì)化嚴(yán)重，容易導(dǎo)致惡性競爭。加之由于某些行政部門審批把關(guān)不嚴(yán)，且國家層面也要求降低審批門檻等因素，導(dǎo)致大量低質(zhì)量民營醫(yī)院不斷涌入。

民營醫(yī)院違規(guī)成本低，處罰力度和震懾力不夠。民營定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取“體檢”“不收取任何費(fèi)用”“返錢或提供購物卡”等方式吸引參保人員住院，獲取醫(yī)保定額。住院天數(shù)少（平均住院天數(shù)9天）、用藥少、采取物理治療或中醫(yī)治療等方式，往往違規(guī)成本較低。民營醫(yī)院違規(guī)后，醫(yī)保管理部門對其處罰結(jié)果無外乎全面整改、處以一定額度的罰款、返回套取的醫(yī)保基金、中止一段時(shí)間的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議，不足以起到震懾作用。

醫(yī)保監(jiān)管法律體系尚未形成，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)監(jiān)管手段不足，部門協(xié)作機(jī)制不健全。其一，《社會保險(xiǎn)法》實(shí)施后，在醫(yī)保監(jiān)管方面，相關(guān)操作細(xì)則一直沒有出臺。對于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)騙保的界定、違規(guī)處理流程均由各地自定，千差萬別。協(xié)議管理也只能停留在經(jīng)辦層面上，尚未提升到行政層面和法律層面。根據(jù)《刑法》第二百六十六條的司法解釋，雖然相關(guān)部門出臺了配套政策，但實(shí)際工作中相關(guān)案件移送司法的標(biāo)準(zhǔn)很難落實(shí)到位。

其二，目前大多數(shù)地區(qū)的醫(yī)保監(jiān)管工作為事后監(jiān)管，且沒有建立專業(yè)機(jī)構(gòu)，人員隊(duì)伍力量很有限。這種情況下，難以實(shí)現(xiàn)對民營醫(yī)院的全面監(jiān)管。如遼寧全省醫(yī)保實(shí)有工作人員2176人，醫(yī)保專業(yè)人員不足十分之一，且區(qū)縣的民營醫(yī)院分布在各個(gè)農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)，監(jiān)管困難。又如青島市本級住院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)共149家，其中民營醫(yī)院83家；市本級社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)共881家，其中民營797家，而青島市社保中心稽核部門在編工作人員卻只有10人左右。

其三，醫(yī)保智能監(jiān)控總體實(shí)施效果仍不理想。截至目前，超過90%的地區(qū)已上線醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，但除個(gè)別地區(qū)外，大多數(shù)地區(qū)系統(tǒng)運(yùn)行效果并不是很好，仍需要繼續(xù)完善。如沈陽市，對于低等級的民營醫(yī)院，由于其本身治療疾病病種少、使用藥品及診療項(xiàng)目種類有限、治療方案也比較單一，常見的在院率不達(dá)標(biāo)、低標(biāo)準(zhǔn)住院、診斷依據(jù)不足、掛床及虛假住院，以及非醫(yī)保醫(yī)師診治等違規(guī)問題，完全依靠智能監(jiān)控系統(tǒng)在一定程度上存在局限性，更多的是需要對其進(jìn)行現(xiàn)場檢查及病歷審核。

其四，部門之間協(xié)作尚未形成合力，查處移送工作協(xié)調(diào)仍不通暢。整體來看，目前各部門對民營醫(yī)院的監(jiān)管仍然停留在“單兵作戰(zhàn)”的形式，形成職責(zé)交叉或者監(jiān)管空白，部門間信息共享機(jī)制不夠健全，對民營醫(yī)院收費(fèi)高、療效差、涉嫌欺詐等問題，未能發(fā)揮監(jiān)管合力。如在申請協(xié)助凍結(jié)、劃撥涉案單位、個(gè)人銀行賬戶資金等方面，由于國家層面沒有建立銀行協(xié)查機(jī)制，地方執(zhí)行缺乏依據(jù)，落實(shí)困難。移送涉嫌欺詐醫(yī)保案件，公安部門要求社保行政部門提供全部做實(shí)了的證據(jù)才予受理，但受人員力量、辦案經(jīng)驗(yàn)和偵查技術(shù)手段的制約，監(jiān)管難度大。

規(guī)劃引導(dǎo)是良策

十九大報(bào)告提出“支持社會辦醫(yī)”。《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》提出“優(yōu)先支持社會力量舉辦非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，推進(jìn)和實(shí)現(xiàn)非營利性民營醫(yī)院與公立醫(yī)院同等待遇”。全民醫(yī)保已基本實(shí)現(xiàn)，在醫(yī)?；稹暗案狻惫潭ê凸⑨t(yī)院主導(dǎo)地位沒有改變的情況下，民營醫(yī)院無序快速擴(kuò)張，將會對其發(fā)展帶來更大的挑戰(zhàn)。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管方面，必須秉持一視同仁的原則。針對上述問題，提出以下幾點(diǎn)建議供參考。

科學(xué)規(guī)劃、合理引導(dǎo)民營醫(yī)院發(fā)展，規(guī)范行政審批。推動民營醫(yī)院發(fā)展，不能單純追求民營醫(yī)院數(shù)量發(fā)展，重要的是科學(xué)規(guī)劃，規(guī)范民營醫(yī)院在?？平ㄔO(shè)、服務(wù)能力、人才培養(yǎng)、融資渠道等方面的建設(shè)，提升民營醫(yī)院的競爭力。應(yīng)綜合考慮統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源合理布局、人民群眾醫(yī)療需求、醫(yī)保基金承受能力等因素，科學(xué)安排、統(tǒng)籌協(xié)調(diào)民營醫(yī)院與公立醫(yī)院間的醫(yī)療資源配置關(guān)系，形成以公立醫(yī)院為主、民營醫(yī)院為輔的醫(yī)療服務(wù)市場。此外，在民營醫(yī)院準(zhǔn)入方面，無論是衛(wèi)生健康部門，還是醫(yī)保管理部門，都要嚴(yán)格把關(guān)，規(guī)范審批標(biāo)準(zhǔn)，保障每一個(gè)審批的民營醫(yī)院都具有一定的市場競爭力。

加快推進(jìn)醫(yī)保監(jiān)管執(zhí)法體系建設(shè)，提升醫(yī)保監(jiān)管專業(yè)化，明確相關(guān)職能部門的職責(zé)和分工。依法治國是發(fā)展社會主義市場經(jīng)濟(jì)的客觀需要，是社會文明進(jìn)步的顯著標(biāo)志，是國家長治久安的重要保障。一是在當(dāng)前機(jī)構(gòu)改革基礎(chǔ)上，盡快推進(jìn)《社會保險(xiǎn)法》修改，明確醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)監(jiān)管定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的執(zhí)法權(quán)問題，充分發(fā)揮醫(yī)保監(jiān)管的專業(yè)化作用，從法律上提升醫(yī)保監(jiān)管部門的地位。二是完善對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的違規(guī)追究責(zé)任，進(jìn)一步細(xì)化完善相關(guān)法律法規(guī)，根據(jù)當(dāng)事人違法情節(jié)給予不同程度的處罰，直至追究刑事責(zé)任，為執(zhí)法提供健全完善的法律法規(guī)保障。三是建立專業(yè)化的醫(yī)保監(jiān)管執(zhí)法隊(duì)伍，國家醫(yī)療保障局成立以后，要盡快明確醫(yī)保監(jiān)管機(jī)構(gòu)和隊(duì)伍配置，明確國家、省、市、縣四級醫(yī)保監(jiān)管（經(jīng)辦）機(jī)構(gòu)的關(guān)系，以及醫(yī)保管理部門、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、勞動監(jiān)察部門、稅務(wù)部門的職責(zé)和分工。

建立醫(yī)保誠信體系，完善協(xié)議管理退出機(jī)制。首先，在借鑒國家《關(guān)于在一定期限內(nèi)適當(dāng)限制特定嚴(yán)重失信人乘坐火車 推動社會信用體系建設(shè)的意見》和《關(guān)于在一定期限內(nèi)適當(dāng)限制特定嚴(yán)重失信人乘坐民用航空器 推動社會信用體系建設(shè)的意見》等規(guī)定的基礎(chǔ)上，對違規(guī)醫(yī)院的相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行資金限制、限制其乘坐民用航空器和火車等。其次，各地可參考北京市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理方式，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行條件限制，如要求有穩(wěn)定的經(jīng)營場所且已連續(xù)經(jīng)營達(dá)到3年時(shí)限，3年內(nèi)無不良處罰記錄等。并建立退出機(jī)制，對于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)超過一定時(shí)期內(nèi)未提供醫(yī)療服務(wù)或出現(xiàn)有關(guān)違規(guī)行為的，對其進(jìn)行退出協(xié)議處理。

通過完善付費(fèi)方式加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管，健全社會監(jiān)督舉報(bào)（獎勵(lì)）機(jī)制。通過付費(fèi)方式改革，加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管。如新疆伊犁哈薩克自治州通過完善總額控制付費(fèi)方式加強(qiáng)醫(yī)院管理，設(shè)置了轉(zhuǎn)院率等指標(biāo)控制醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額額度，轉(zhuǎn)院率每增加1個(gè)百分點(diǎn)，扣除10%的總額費(fèi)用等。同時(shí)，完善社會監(jiān)督舉報(bào)（獎勵(lì)）細(xì)則，明確獎勵(lì)資金的額度和資金來源渠道。建議參考《環(huán)境保護(hù)公眾參與辦法》等，鼓勵(lì)公眾積極參與。完善公眾參與制度，及時(shí)準(zhǔn)確披露各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)信息，擴(kuò)大公開范圍，保障公眾知情權(quán)和參保人權(quán)益。

推進(jìn)社商合作，探索第三方參與醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)監(jiān)管。社商合作是國家建立多層次醫(yī)療保障體系的基礎(chǔ)。目前部分地區(qū)在社商合作方面走在前列，取得了不錯(cuò)的效果。建議在總結(jié)江西新余、廣東湛江、遼寧沈陽等地經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)公司在用人靈活、網(wǎng)絡(luò)發(fā)達(dá)、信息化水平高、費(fèi)用審核專業(yè)等方面的優(yōu)勢，探索與有資質(zhì)、有能力的商業(yè)保險(xiǎn)公司開展合作，將其作為醫(yī)保經(jīng)辦管理的有益補(bǔ)充，并明確雙方職責(zé)范圍、工作內(nèi)容和獎懲機(jī)制，創(chuàng)新管理隊(duì)伍建設(shè)模式，打造更多元、更立體、更具效力的醫(yī)保監(jiān)管體系。■