■文／崔政坤 劉春華 王莉榮

按照人社部和原國家衛(wèi)計委的部署安排，北京大學第一醫(yī)院于2017年6月實現(xiàn)了跨省異地就醫(yī)直接結算，醫(yī)保出院患者隨之增加。如何縮短出院結算時間，減少異地患者出院后在京時間，提高結算的準確率，避免醫(yī)保拒付，是醫(yī)院面臨的挑戰(zhàn)。因此，醫(yī)院迫切需要構建高效準確的醫(yī)?；颊叱鲈航Y算流程。從2017年9月起，北京大學第一醫(yī)院醫(yī)保處聯(lián)合相關部門，優(yōu)化調整以往醫(yī)?；颊叱鲈航Y算流程中的關鍵環(huán)節(jié)，有效提高了結算效率和準確率。

醫(yī)保費用結算流程分析

患者出院結算時間是指從患者出院到費用結清的時間段，醫(yī)院在該時間段主要工作內容包括審核費用和醫(yī)保系統(tǒng)結算。由于不同醫(yī)保險種的報銷范圍和限制不同，為保證患者的費用報銷符合醫(yī)保規(guī)定，大部分醫(yī)院先由醫(yī)保部門或出院結算部門審核患者的住院費用，經(jīng)過審核的費用再上傳到北京醫(yī)療保險系統(tǒng)醫(yī)療端子系統(tǒng)（以下簡稱“醫(yī)保組件”）進行結算。

以筆者所在的北京大學第一醫(yī)院為例，由于醫(yī)生通過電子病歷系統(tǒng)下醫(yī)囑時，不能選擇費用項目應屬于醫(yī)保甲類、乙類或丙類（以下簡稱“醫(yī)保屬性”）費用，患者出院時系統(tǒng)默認將醫(yī)保目錄內的項目為可報銷項目，但實際上如果患者情況不符合醫(yī)保限制，即使屬于醫(yī)保目錄內的項目也不能報銷。例如吉非替尼片屬于醫(yī)保目錄內藥品，根據(jù)藥品說明書該藥品用于治療既往接受過化學治療的局部晚期或轉移性非小細胞肺癌，但醫(yī)?；鹬Ц断轊GFR基因敏感突變的晚期非小細胞肺癌。這意味著，即使患者屬于藥品說明書的治療范圍內的肺癌，但如果沒有EGFR基因敏感突變，也不能報銷。

因此，需要醫(yī)保處在患者出院時審核有醫(yī)保限制的項目，若醫(yī)保屬性有誤則需要標記出來。在審核費用階段，醫(yī)保處工作人員要結合患者病歷、檢查結果、診斷等多項內容才能確認費用項目是否符合醫(yī)保報銷要求。對于醫(yī)保適應癥或限制較復雜的項目，還需與醫(yī)生溝通核實，耗費時間頗多。費用審核后，出院處將住院費用明細上傳至醫(yī)保組件，按照醫(yī)保處標記的項目逐一調整醫(yī)保屬性，患者才能結算。

隨著跨省異地就醫(yī)直接結算工作的開展，住院持卡結算的患者數(shù)量逐步增加，審核工作日益繁重。

升級改造結算流程

醫(yī)務人員在下醫(yī)囑時選擇醫(yī)保屬性。在原有程序中醫(yī)保限制提示的基礎上，信息中心在系統(tǒng)中增加了醫(yī)生在下醫(yī)囑時選擇醫(yī)保屬性的步驟。下醫(yī)囑時，程序自動提示醫(yī)保目錄內各項目的醫(yī)保限制，醫(yī)務人員根據(jù)提示內容選定醫(yī)保屬性并保存。這一方面充分利用系統(tǒng)原有內容的優(yōu)勢，解決了醫(yī)生難以記住各項醫(yī)保限制的問題，提高了醫(yī)囑項目的醫(yī)保屬性正確率；另一方面也避免了以往醫(yī)保處審核時需反復查閱病歷等資料才能確定患者病情的問題，節(jié)約了時間和精力。

圖1 原醫(yī)保費用結算流程

圖2 改造后的醫(yī)保費用結算流程

費用審核環(huán)節(jié)前移。新的醫(yī)保結算流程中，費用審核工作由每個病房的主班護士負責。病房主班護士可以在患者出院前隨時審核醫(yī)囑項目的醫(yī)保屬性，并對選擇錯誤的醫(yī)保屬性進行修改，還會在患者出院當天對住院期間全部醫(yī)囑項目的醫(yī)保屬性進行審核。對于審核過程中遇到的疑問，主班護士可以及時咨詢醫(yī)保處工作人員。病房主班護士在出院前審核費用，取代了以往醫(yī)保處在出院后審核費用的工作模式。一方面，病房主班護士和醫(yī)生溝通便捷，熟悉患者病情，對于該病房常用藥品的醫(yī)保限制也能快速掌握；另一方面，將全院費用審核的工作量分散到各個病房，提高了審核效率。

醫(yī)保處更新、維護提示庫。醫(yī)保處在原有醫(yī)保限制提示庫的基礎上，通過對既往費用審核的經(jīng)驗和近5年拒付數(shù)據(jù)的深度挖掘，找到各病房容易選錯醫(yī)保屬性的項目，并結合醫(yī)保、物價的政策變化以及藥品說明書，逐步更新完善醫(yī)保項目庫，保證醫(yī)務人員在下醫(yī)囑時看到最新的醫(yī)保提示，以便正確選擇醫(yī)保屬性。

對于病房主班護士審核后的費用，醫(yī)保處還會抽查，對于抽查中發(fā)現(xiàn)的重點問題，會及時向病房護士長和主班護士反饋，以便審核人員更正。

保障措施周全。為保障新的醫(yī)保結算流程順利實施，醫(yī)保處聯(lián)合信息中心開發(fā)了相應的醫(yī)保管理程序，并在全院組織了醫(yī)保管理軟件應用培訓及醫(yī)保政策培訓。在審核費用環(huán)節(jié)，醫(yī)保處聯(lián)合護理部將全院病房分3批培訓負責審核費用的主班護士，使其熟悉工作流程和方法。在實施過程中聽取各科室的反饋，邊服務邊改進，并進一步優(yōu)化醫(yī)保管理軟件的功能和界面，針對不同科室的差異性分析總結問題，反復指導醫(yī)務人員。隨后，醫(yī)保處在全院開展了“病房主班護士審核醫(yī)保患者費用，醫(yī)保處實時監(jiān)測重點項目”的醫(yī)保費用審核工作模式。為此，醫(yī)保處還制定了審核費用的績效管理制度，對審核數(shù)量和質量進行考核，激勵審核人員做好審核工作，減少拒付發(fā)生。

北京大學第一醫(yī)院現(xiàn)行的醫(yī)保患者出院結算流程，讓醫(yī)?；颊叱鲈航Y算時間逐步縮減，尤其是對于異地醫(yī)?；颊撸呀?jīng)做到出院當天即時完成結算，他們可以提前安排返鄉(xiāng)行程，減輕了患者經(jīng)濟負擔。而且，在滿足患者快速出院結算需求的同時，大大提高了醫(yī)保結算服務準確率，促進醫(yī)保基金更加規(guī)范有效使用，實現(xiàn)了醫(yī)院、患者和醫(yī)保的三贏。2018年1月1日起，北京市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險正式實施，持卡結算醫(yī)?；颊哌M一步增加。優(yōu)化后的結算流程不僅滿足了異地醫(yī)?；颊叩男枨?，也惠及北京市醫(yī)保患者?！?/p>