印存思 華克勤 張 英

(1復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院婦科 上海 200090; 2馬鞍山市婦幼保健院婦產(chǎn)科 馬鞍山 243000)

宮頸癌是最常見的婦科惡性腫瘤,全世界每年約有50萬例新發(fā)病例和26萬例死亡病例。數(shù)據(jù)提示,80%宮頸癌患者集中在發(fā)展中國家,由于經(jīng)濟、衛(wèi)生條件的影響,很多女性在疾病發(fā)現(xiàn)之初已屬晚期[1]。局部晚期宮頸癌具有高危因素,其狹義范圍是指局部腫瘤直徑≥4 cm 的ⅡA期以下的早期宮頸癌( 即ⅠB2 和ⅡA2 期宮頸癌),廣義包括宮頸癌Ⅰb2期～Ⅳa期,這類腫瘤不易局部控制,手術(shù)難度較大,術(shù)后易復發(fā)和轉(zhuǎn)移,5年生存率約為50%[2]。局部晚期宮頸癌的治療一直是值得研究探討的熱點問題。本文主要研究對象為狹義概念上的局部腫瘤直徑≥4 cm的宮頸癌患者。美國國立癌癥研究所提出局部晚期宮頸癌的1類推薦治療方案為根治性同步放化療[3]。但由于術(shù)前臨床分期的偏差、放療設(shè)備限制、地域相關(guān)性醫(yī)療條件的限制、主觀意愿選擇等原因,仍有相當數(shù)量的患者初始治療選擇了手術(shù)切除。

廣泛全子宮切除術(shù)聯(lián)合盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)是宮頸癌手術(shù)治療的標準方案,近年來隨著微創(chuàng)理念的發(fā)展、手術(shù)器械和技術(shù)的進步,腹腔鏡宮頸癌根治術(shù)已經(jīng)被證實是安全有效的,并逐步取代傳統(tǒng)開腹手術(shù)[4]。自2005年美國FDA批準達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)的臨床應(yīng)用之后,機器人手術(shù)在婦科領(lǐng)域發(fā)展迅速。2008年我國引進第1臺達芬奇機器人手術(shù)操作系統(tǒng),其以更加精準、安全和便捷的優(yōu)勢在婦科疑難手術(shù)中顯示出明顯優(yōu)勢。廣泛全子宮切除及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)是婦科領(lǐng)域中的疑難、高級別手術(shù),特別契合達芬奇手術(shù)操作系統(tǒng)。

本研究收集復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院2015年4月至2016年9月因局部晚期宮頸癌行機器人廣泛全子宮切除術(shù)及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)的手術(shù)相關(guān)數(shù)據(jù)信息進行分析,研究機器人手術(shù)在局部晚期宮頸癌根治術(shù)中的安全性及可行性,為局部晚期宮頸癌手術(shù)治療提供臨床資料。

資 料 和 方 法

研究對象復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院2015年4月至2016年9月因局部晚期宮頸癌通過達芬奇手術(shù)系統(tǒng)完成根治性手術(shù)的患者43例,其中失訪4例,共計39例患者有完整隨訪資料,納入本次研究。所有患者均在術(shù)前經(jīng)2名以上主任醫(yī)師檢查確認可以完成宮頸癌根治性手術(shù)。所有患者及其家屬均進行術(shù)前知情同意談話,充分告知根據(jù)NCCN指南首選治療為同步放化療。所有病例均行廣泛全子宮+雙側(cè)輸卵管切除+盆腔淋巴結(jié)清掃,年齡≥45歲者同時切除雙側(cè)卵巢,術(shù)中根據(jù)髂總淋巴結(jié)快速病理結(jié)果,陽性者同時切除腹主動脈旁淋巴結(jié)。統(tǒng)計分析患者住院時間、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切除宮旁組織寬度及陰道長度、切除淋巴結(jié)數(shù)目、術(shù)后并發(fā)癥等。

術(shù)前準備(1)腸道準備:2天半流,1天流質(zhì),術(shù)前晚禁食禁水,口服復方聚乙二醇電解質(zhì)散2袋。(2)預防性使用抗生素:術(shù)前30 min給予抗生素預防感染,手術(shù)時間超過3 h需使用第2劑抗生素。(3)手術(shù)體位:取膀胱截石位,頭低腳高,并用肩托固定,雙臂置于身體兩側(cè),穿彈力襪預防雙下肢深靜脈血栓。(4)手術(shù)相關(guān)處置:保留導尿管,陰道內(nèi)放置杯狀舉宮器,方便操作。(5)達芬奇機器人手術(shù)準備:自臍孔經(jīng)氣腹針穿刺注氣形成氣腹,維持氣腹壓力15 L。取臍上2～4 cm偏右2 cm置入12 mm穿刺器,置入鏡頭;在鏡頭監(jiān)視下于該孔水平線稍下距離8～10 cm處各置入1個8 mm穿刺器,連接其他兩個機械臂操作,左側(cè)髂前上棘內(nèi)側(cè)1 cm置入12 mm輔助穿刺器,左側(cè)機械臂孔外8 cm置入5 mm輔助穿刺器,連接各機械臂及器械,開始手術(shù)。

手術(shù)步驟探查盆腹腔臟器,評估手術(shù)可行性。手術(shù)器械包括單極剪刀、雙極電凝鉗、超聲刀、Ligasure、持針器等。 打開側(cè)盆壁腹膜,以腰大肌為外側(cè)緣,膀胱上動脈為內(nèi)側(cè)緣,圓韌帶水平線為上緣,顯露雙側(cè)髂血管區(qū)及骨盆漏斗韌帶。 根據(jù)年齡及術(shù)前病理決定保留或切除卵巢。切除卵巢者高位切斷骨盆漏斗韌帶,切斷卵巢血管,于宮角處切除附件,置取物袋取出。保留卵巢者予鈦夾分別將雙側(cè)卵巢固定于雙側(cè)腹腔內(nèi)結(jié)腸旁溝附近。沿髂外動靜脈血管走行切除髂總淋巴結(jié),送冰凍病理檢查,若陽性則切除腹主動脈旁淋巴結(jié)。自下而上逐步切除髂外淋巴結(jié)、腹股溝淋巴結(jié)、閉孔淋巴結(jié)及髂內(nèi)淋巴結(jié)。于圓韌帶外1/3切斷圓韌帶,打開闊韌帶前葉分離膀胱陰道間隙。在子宮動脈近髂內(nèi)動脈起始端,電凝切斷子宮動脈。分離輸尿管隧道,電凝切斷膀胱宮頸韌帶,游離雙側(cè)輸尿管。進一步分離膀胱,距離達宮頸外口水平下 3～4 cm。切開子宮直腸反折腹膜及直腸側(cè)腹膜,暴露并分離骶、主韌帶,直至距離宮頸3 cm處,電凝切斷雙側(cè)骶韌帶,打開膀胱側(cè)窩,貼近骨盆壁切斷主韌帶及宮旁組織。 分離陰道旁組織至宮頸外口下3～4 cm,環(huán)形切開陰道壁,自陰道取出已切除的子宮、附件、盆腔淋巴結(jié)組織等,連續(xù)縫合關(guān)閉陰道殘端。徹底止血,沖洗盆腔,留置雙側(cè)負壓引流管。

輔助治療術(shù)后根據(jù)病理結(jié)果結(jié)合NCCN指南進行個體化輔助放化療等治療。

術(shù)后隨訪術(shù)后2年內(nèi)每3個月隨訪1次,術(shù)后2～5年每6個月隨訪1次,第6年開始每年1次隨訪。隨訪內(nèi)容包括:婦科檢查、全身檢查、腫瘤指標、肝腎功能、血常規(guī)、HPV、TCT及影像學檢查等。

結(jié) 果

基本情況患者平均年齡(47.5±9.1)歲,病理類型:鱗癌34例,腺癌1例,腺鱗癌3例,黏液腺癌1例。分期:ⅠB2期:12例,ⅡA2期27例。

術(shù)中情況所有患者均順利完成機器人手術(shù),無中轉(zhuǎn)開腹。平均手術(shù)時間(267.7±65.7)min,平均術(shù)中出血量(287.4±192.8)mL,留置尿管時間(36.3±34.5)天,左側(cè)宮旁組織切除寬度(2.3±0.8)cm,右側(cè)宮旁組織切除寬度(2.4±0.7)cm,陰道壁組織切除長度(3.1±1.0)cm,清掃淋巴結(jié)數(shù)目(20.9±7.2)枚,其中2例因髂總淋巴結(jié)術(shù)中病理陽性,行腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃。術(shù)中無嚴重手術(shù)并發(fā)癥,術(shù)后出現(xiàn)2例輸尿管漏,置入輸尿管支架2個月后治愈。患者術(shù)后病理同時出現(xiàn)2種及以上中危因素38例(97.4%),出現(xiàn)1種及以上高危因素者19例(48.7%)。術(shù)后有2種中?；?種高危因素者行輔助放、化療(表1、2)。

表1 術(shù)前、術(shù)后臨床資料Tab 1 Clinical data before and after operation ±s)

表2 術(shù)后病理資料Tab 2 Pathological data after operation ±s or n (%)]

LVSI:Lymphovascular space invasion.

隨訪結(jié)果術(shù)后隨訪12～29個月。9例出現(xiàn)復發(fā)轉(zhuǎn)移(23.1%),其中1例肺轉(zhuǎn)移,其余為盆腔局部復發(fā)。4例死亡(10.3%),3例因病情進展死亡,1例術(shù)后半月因肺栓塞死亡。

討 論

廣義的局部晚期宮頸癌是指一些有不良預后因素的宮頸癌患者。本研究主要針對狹義概念上的局部腫瘤直徑≥4 cm的ⅠB2和ⅡA2期宮頸癌患者。這些患者相比早期患者的復發(fā)率更高,生存率更低,單純手術(shù)后的復發(fā)率達到30%[5]。文獻報道,宮頸癌術(shù)前臨床分期與術(shù)后病理分期的誤差率在ⅠB期達17%～32%,ⅡB期及以上達50%～64%[6]。本研究是根據(jù)術(shù)前臨床診斷結(jié)合術(shù)后病理結(jié)果進行討論分析的一項回顧性臨床研究,目的在于分析局部晚期宮頸癌患者應(yīng)用機器人手術(shù)治療的可行性和安全性,病理結(jié)果提示具有中、高危因素的患者根據(jù)NCCN指南推薦采取了術(shù)后輔助放化療。

目前對局部晚期宮頸癌美國癌癥學會首推的治療是根治性放化療。但由于術(shù)前分期的偏差、放療條件限制、主觀意愿的選擇等原因仍有相當一部分局部晚期患者首選了根治性手術(shù)治療。我國一項10年調(diào)查顯示有83.9%的患者接受了手術(shù)治療[7]。

傳統(tǒng)的宮頸癌根治術(shù)通過開放式經(jīng)腹入路進行,近年來隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展,腹腔鏡宮頸癌根治術(shù)已經(jīng)被公認為一種安全、微創(chuàng)、有效的手術(shù)方案。2005年美國FDA正式批準機器人應(yīng)用于婦科手術(shù),目前已經(jīng)開始應(yīng)用于宮頸癌的根治手術(shù)[8]。達芬奇手術(shù)系統(tǒng)的特點非常明顯,其通過高質(zhì)量成像,三維放大作用以及應(yīng)用直視定位外科醫(yī)師手控器械,使醫(yī)師的手術(shù)視野內(nèi)器械更穩(wěn)定,機械壁能最大限度地減少人手的震顫。達芬奇手術(shù)系統(tǒng)具有7個自由度的活動范圍能更精確地在深窄空間內(nèi)完成復雜的操作,過濾人手的抖動,控制力超過人手[9]。推測這些技術(shù)上的先進性對于完成局部晚期宮頸癌根治術(shù)這樣的高難度手術(shù)具有現(xiàn)實臨床意義。機械臂操作的缺點是無觸覺反饋,無法真實感受到組織的阻力,不過一些經(jīng)驗豐富的術(shù)者可以通過視覺線索+解剖學+手術(shù)平面知識來適應(yīng)這種情況[10]。有研究指出腹腔鏡手術(shù)不符合人體工程學,容易導致外科醫(yī)師疲勞和關(guān)節(jié)勞損,引起手臂腕關(guān)節(jié)和肩部疼痛或麻木[11]。而機器人手術(shù)時,術(shù)者坐在舒適的操作椅上手術(shù),大大緩解了肌肉拉伸等不適。本文涉及的局部晚期宮頸癌根治術(shù)病灶體積均較大,周圍異生血管復雜,組織粘連致密,手術(shù)操作時間較長,機器人操作系統(tǒng)尤其適合需精細分離的復雜情況[2,12]。

本組患者術(shù)后病理標本測量顯示左側(cè)宮旁寬度(2.3±0.8)cm,右側(cè)宮旁寬度(2.4±0.7)cm,陰道壁長度(3.1±1.0)cm。本組患者術(shù)后留置尿管時間偏長,達到(36.3±34.5)天,考慮系病灶較大,為完整切除病灶未行神經(jīng)保留。本組平均切除淋巴結(jié)數(shù)目為(20.9±7.2)枚。研究表明,與傳統(tǒng)腹腔鏡根治性子宮切除術(shù)相比,機器人手術(shù)系統(tǒng)的手術(shù)輸血率低,住院時間短,與腹腔鏡手術(shù)無明顯差異[13]。而與傳統(tǒng)腹腔鏡相比,機器人輔助宮頸癌根治術(shù)的手術(shù)時間稍長,這是新技術(shù)的適應(yīng)過程。分析原因可能有:(1)機器人手術(shù)系統(tǒng)需要一個裝機和手術(shù)中器械對接的過程;(2)機器人系統(tǒng)手術(shù)開展較晚,相對傳統(tǒng)腹腔鏡需要一個經(jīng)驗積累的過程,這也符合學習曲線特點;(3)能量平臺的限制。目前機器人手術(shù)普遍采用單、雙極操作,對比普通腹腔鏡的超聲刀,在處理局部血管的過程中需要更多的凝切,特別是針對局部晚期患者,宮頸周圍血供異常豐富,相對時間可能稍長。所以,機器人手術(shù)在最初可能手術(shù)時間較長,手術(shù)設(shè)備和耗材的花費也更高,這些因素與術(shù)者的培訓和經(jīng)驗有關(guān),與醫(yī)療系統(tǒng)經(jīng)濟學有關(guān)。

目前,宮頸癌采用臨床分期系統(tǒng),而不是其他婦科腫瘤所用的外科手術(shù)病理分期系統(tǒng)[14]。有研究報道59%宮頸癌患者采用FIGO與pTNM分期不相符合,并且隨著分期的升高,相符率逐漸降低[15]。 本研究中術(shù)前術(shù)后的分期亦存在一定的偏差,雖然手術(shù)病理不改變FIGO分期,但手術(shù)病理結(jié)果會影響患者的治療計劃[16]。研究提示:淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是宮頸癌的獨立預后預測因素[17]。本組切除淋巴結(jié)數(shù)目、住院時間、術(shù)后引流管時間等與傳統(tǒng)腹腔鏡差異無統(tǒng)計學意義,與既往研究相符。研究認為達芬奇手術(shù)系統(tǒng)在局部晚期宮頸癌根治術(shù)中是安全有效的[2]。本研究數(shù)據(jù)結(jié)果中,患者淋巴轉(zhuǎn)移率為46.2%,手術(shù)切除增大的淋巴結(jié)可對制定后續(xù)治療計劃提供依據(jù),并使放療照射野的范圍個體化,降低放療劑量,避免嚴重的遠期放療并發(fā)癥[18]。本研究所有病例均根據(jù)術(shù)后病理結(jié)果提示的中高危因素選擇了輔助放化療,短期復發(fā)率約為23.1%,與既往研究相仿[19]。本組出現(xiàn)2例輸尿管損傷,放置輸尿管支架后治愈。

達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)在局部晚期宮頸癌的根治術(shù)中是安全、可行的。通過合理的根治手術(shù)可以得到準確的手術(shù)分期,有利于制定合理的輔助治療方案,切除原發(fā)腫瘤的同時也降低腔內(nèi)近距離放療劑量,并可以切除不容易通過放療殺滅的腫大淋巴結(jié)。雖然還有一定的局限性和爭議,但隨著技術(shù)不斷革新,更短的裝機時間、更大的機械臂活動度及更精確的定位成像為復雜惡性腫瘤和其他疑難復雜疾病的精準手術(shù)治療提供技術(shù)保障。未來在遠程操作指導、手術(shù)質(zhì)量控制等方面也將發(fā)揮重要的作用。