曾 玲，曹 炎，羅 鵬，朱濱玉，肖六妹

河源市婦幼保健院1超聲科；2外科，廣東 河源 517000

根據(jù)美國(guó)放射學(xué)會(huì)制定的乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（BI-RADS）分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)[1-3]，被分為BI-RADS3類(lèi)的乳腺病變提示良性可能性大，其超聲隨訪(fǎng)結(jié)果對(duì)臨床是否進(jìn)行活檢十分關(guān)鍵[4-7]。臨床常常認(rèn)為3類(lèi)病灶在超聲隨訪(fǎng)過(guò)程中出現(xiàn)徑線(xiàn)增大是快速活檢的指征，而忽視其變化速度及其具體變化特征，容易導(dǎo)致患者遭受不必要的活檢創(chuàng)傷[8-12]。目前尚未有研究對(duì)超聲隨訪(fǎng)期間增大的乳腺3類(lèi)病變的惡性率進(jìn)行分析。本研究分析此類(lèi)病變?cè)陔S訪(fǎng)期間的聲像學(xué)表現(xiàn)，以及各表現(xiàn)的發(fā)生率和惡性率，以期為此類(lèi)病灶的臨床決策提供重要指導(dǎo)意見(jiàn)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2012年1月～2013年12月于我院130例經(jīng)乳腺超聲檢查首次發(fā)現(xiàn)BI-RADS 3類(lèi)病變并超聲隨訪(fǎng)期間病灶徑線(xiàn)增加超過(guò)20%的女性患者作為研究對(duì)象。上述患者均由于自身?xiàng)l件因素限制在首次超聲發(fā)現(xiàn)后自愿選擇了在本院繼續(xù)一段時(shí)間的超聲隨訪(fǎng)觀察。排除標(biāo)準(zhǔn)為既往有基礎(chǔ)慢性疾病的患者，既往胸部放射性治療或化療患者，BI-RADS 3類(lèi)病變隨訪(fǎng)期間徑線(xiàn)增加＜20%及首次超聲檢查后隨訪(fǎng)不足兩年或無(wú)病檢結(jié)果的病例。

1.2 超聲檢查

所用儀器為GE.E10、三星RCCUVIXA30、GE.E8等彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為5～12 MHz?；颊哽o息狀態(tài)下，取臥位，充分暴露雙側(cè)腋窩和乳腺。先做乳腺常規(guī)橫、縱和斜切掃查，以乳頭為中心，呈反射狀有序并且稍重疊地進(jìn)行掃查，觀察乳腺質(zhì)地，當(dāng)觀察到病灶時(shí)，測(cè)量病灶最大直徑和前后徑，并觀察和記錄病灶數(shù)量、形狀、邊界、走行、內(nèi)部回聲、后方有無(wú)衰減等情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。通過(guò)分析患者的超聲隨訪(fǎng)資料，分析患者病變以及癌癥的發(fā)生率，并評(píng)估所分析的超聲表現(xiàn)與惡性腫瘤之間的相關(guān)關(guān)系。對(duì)于連續(xù)變量，我們采用非參數(shù)統(tǒng)計(jì)分析方法，并以中位數(shù)、四分位范圍表示。對(duì)于分類(lèi)變量，我們利用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。在分析病變最大徑和前后徑的大小增量時(shí)，以50%的臨界值，并根據(jù)大小增量對(duì)病灶進(jìn)行以下分類(lèi)：≤50%變化或超過(guò)50%。

2 結(jié)果

2.1 乳腺BI-RADS 3類(lèi)病變的隨訪(fǎng)情況

超聲診斷為BI-RADS 3類(lèi)的病變共4011個(gè)，其中3770個(gè)病灶（94%）通過(guò)超聲測(cè)量的徑線(xiàn)大小無(wú)明顯變化，而200個(gè)病灶（5.0%）在超聲隨訪(fǎng)中出現(xiàn)最大徑或前后徑增大。在上述變大的BI-RADS 3類(lèi)病變中，130個(gè)病灶有病理結(jié)果（n=96）或隨訪(fǎng)≥2年（n=34）。任何未經(jīng)活檢的病變均超聲隨訪(fǎng)2年以上，結(jié)果發(fā)現(xiàn)病灶僅在最初發(fā)現(xiàn)變大，隨訪(fǎng)后期未顯示進(jìn)一步增大。在上述130個(gè)病灶中，123個(gè)病灶證實(shí)為良性，其中72例通過(guò)粗針穿刺活檢證實(shí)，17例通過(guò)手術(shù)病理診斷證實(shí)，34例隨訪(fǎng)兩年以上無(wú)明顯變化，而7個(gè)病灶確診為惡性，則研究病灶的惡性率約為5.4%。

2.2 研究病灶的徑線(xiàn)大小變化與其良惡性之間的關(guān)系

超聲測(cè)量結(jié)果顯示，惡性病變的最大徑中位數(shù)為12 mm（9～16 mm），良性病變的最大徑中位數(shù)為12 mm（9～17 mm），兩組間無(wú)顯著性差異（P=0.780）。在130個(gè)研究病灶中，39個(gè)病灶（30.0%）顯示其最大徑增量＞50%，其中7.7%證實(shí)為惡性，而91個(gè)病灶（70.0%）最大徑增量≤50%，其中僅4.4%證明為惡性，但兩組之間尚無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.051）。在130個(gè)研究病灶中，37個(gè)病灶（28.4%）顯示其前后徑增量＞50%，93個(gè)病灶（71.5%）最大徑增量＜50%。結(jié)果表明，前后徑增量＞50%組的惡性率明顯高于≤50%組（＞50%組vs≤50%組：10.8% vs 3.2%），兩組間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.015，表1）。

表1 研究病灶的徑線(xiàn)大小和聲像學(xué)變化情況與其良、惡性之間的關(guān)系

2.3 研究病灶的聲像學(xué)變化特征與其良惡性之間的關(guān)系

在130個(gè)研究病灶中，26例（20.0%）在超聲上出現(xiàn)了可疑的形態(tài)學(xué)變化，其中形狀變化9例，邊緣變化14例，內(nèi)部回聲改變5例，走行改變4例，后方回聲改變5例。我們發(fā)現(xiàn)其中8例病變出現(xiàn)一種以上的形態(tài)學(xué)變化，且5例（19.2%）病理證實(shí)為惡性（圖1C、D）。然而，其余104個(gè)病灶（80.0%）于隨訪(fǎng)期間出現(xiàn)徑線(xiàn)增大但無(wú)明顯形態(tài)學(xué)改變，其中僅2例（1.9%）證實(shí)為惡性（圖1A、B）。因此，隨訪(fǎng)期間增大的乳腺BIRADS 3類(lèi)病變，如不伴隨明顯形態(tài)學(xué)變化時(shí)，其惡性率明顯低于伴隨可疑形態(tài)學(xué)改變時(shí)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。病灶的多灶性、新增腫塊與否等均與其惡性率無(wú)明顯相關(guān)關(guān)系（P＞0.05，表1）。

3 討論

研究報(bào)道，BI-RADS 3類(lèi)病變可出現(xiàn)增大和形態(tài)學(xué)變化等情況，甚至出現(xiàn)邊界不清、微鈣化數(shù)量增加和觸及腫大淋巴結(jié)等穿刺活檢的征象[13-15]。本研究發(fā)現(xiàn)，乳腺病灶的前后徑增大及超聲上發(fā)現(xiàn)可疑形態(tài)學(xué)改變均與其惡性率大小顯著相關(guān)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可作為預(yù)測(cè)乳腺BI-RADS 3類(lèi)病灶?lèi)盒月实奈ｋU(xiǎn)因子（P＜0.05）。結(jié)果表明，超聲診斷為BIRADS 3類(lèi)的病變約5.0%（200/4011）在超聲隨訪(fǎng)過(guò)程中出現(xiàn)最大徑或前后徑增大，其惡性率1.9%～50.0%。此前研究表明，乳腺腫塊的體積每月增長(zhǎng)24.2%和直徑每月增加1.9 mm預(yù)測(cè)惡性腫瘤的敏感性分別為85.7%和71.4%，特異性分別為67.8%和97.6%[10]。此外，有關(guān)乳腺纖維腺瘤的隨訪(fǎng)研究表明，病灶的月體積增長(zhǎng)率低于15%，并見(jiàn)于各年齡段的患者[16]。然而，本研究則利用最大徑或前后徑的50%變化的方法更直接地鑒別病灶良、惡性，并結(jié)合臨床活檢需求，有助于臨床快速做出決策。本研究發(fā)現(xiàn)，前后徑增量超過(guò)50%的病灶中約10.8%證明為惡性，而前后徑增量≤50%的病灶中僅3.2%證實(shí)為惡性，兩組間具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（p=0.015）。我們還發(fā)現(xiàn)乳腺良、惡性腫塊的大小相仿，因此乳腺病灶的大小本身并不能用于其良、惡性的鑒別診斷，如在超聲上檢測(cè)到多個(gè)大小相似的局灶性腫塊，應(yīng)注意避免惡性病變的漏診。此外，在7個(gè)證實(shí)為惡性的腫塊中，4個(gè)病灶均在隨訪(fǎng)6月時(shí)發(fā)現(xiàn)增大。因此，臨床應(yīng)該重視BI-RADS 3類(lèi)病變的6月隨訪(fǎng)管理，以免延誤病變的診斷。在鑒別BI-RADS 3類(lèi)病變的良惡性時(shí)，不僅要注意其大小變化情況，還應(yīng)注意識(shí)別微妙但可疑惡性的超聲征象。其中，邊緣改變是超聲隨訪(fǎng)過(guò)程中最常見(jiàn)的形態(tài)學(xué)改變，可作為預(yù)測(cè)惡性腫瘤的征象，這也印證了此前研究的結(jié)果[16-20]。在不考慮是否存在形態(tài)學(xué)變化的情況下，在隨訪(fǎng)中增大的130例BI-RADS 3類(lèi)病灶中約5.4%為惡性病灶。其中，27例病變（20.7%）不僅在隨訪(fǎng)過(guò)程中出現(xiàn)增大，還伴隨著形態(tài)學(xué)變化，約16.8%證實(shí)為惡性。與之相反，在隨訪(fǎng)期間增大但未伴隨形態(tài)學(xué)變化的病變中，僅1.9%證實(shí)為惡性。因此，在隨訪(fǎng)過(guò)程中如發(fā)現(xiàn)BI-RADS 3類(lèi)病變?cè)龃笄页霈F(xiàn)形態(tài)學(xué)變化時(shí)，其分類(lèi)變?yōu)锽IRADS 4類(lèi)甚至更高，此情況建議活檢；而隨訪(fǎng)過(guò)程中病灶徑線(xiàn)增大超過(guò)50%但未出現(xiàn)形態(tài)學(xué)變化時(shí)，其惡性程度較低，僅為1.9%，此時(shí)病灶仍評(píng)為BI-RADS 3類(lèi)，該情況推薦繼續(xù)隨訪(fǎng)。

本研究尚存在一定局限性，有待未來(lái)大規(guī)模的前瞻性研究進(jìn)一步探究。本研究主要存在的局限性如下：第一，本文屬于回顧性的研究，因此只能評(píng)估靜態(tài)圖像，無(wú)法實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)評(píng)估；第二，本研究無(wú)法分析診斷為BI-RADS 3類(lèi)但未生長(zhǎng)、未進(jìn)行活檢或失訪(fǎng)的患者；第三，觀察者在超聲隨訪(fǎng)期間對(duì)病灶的徑線(xiàn)測(cè)量存在差異性。

綜上所述，病灶的形態(tài)學(xué)變化是惡性腫瘤的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，如果在隨訪(fǎng)檢查中發(fā)現(xiàn)可疑的形態(tài)學(xué)變化，應(yīng)將病灶診斷為的BI-RADS 4類(lèi)及以上，并建議穿刺活檢，而對(duì)于超聲隨訪(fǎng)期間前后徑或最大直徑增大超過(guò)50%但無(wú)可疑超聲變化的情況下，仍維持BI-RADS 3類(lèi)的診斷，并推薦繼續(xù)影像隨訪(fǎng)。