鞠浩，李士星，時(shí)博，劉博威，王爍，侯成，石鋒

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院 1. 超聲科；2. 信息科，沈陽(yáng) 110022）

陰道斜隔是一種少見的女性生殖器先天發(fā)育畸形，發(fā)生率為0.1 %～3.8 %［1］。它是指雙宮頸畸形的患者在2個(gè)宮頸之間出現(xiàn)隔膜，向遠(yuǎn)側(cè)端偏離中線斜行，與陰道側(cè)壁融合，形成一側(cè)陰道腔的盲端，稱為隔后腔，隔側(cè)子宮的經(jīng)血排出障礙導(dǎo)致隔后腔積血，并產(chǎn)生逐漸加重的痛經(jīng)、經(jīng)血過(guò)多或月經(jīng)不調(diào)等癥狀，治療不及時(shí)可能導(dǎo)致盆腔子宮內(nèi)膜異位癥、盆腔臟器粘連甚至不孕。Ⅰ型陰道斜隔為完全梗阻型斜隔，隔側(cè)子宮的經(jīng)血完全無(wú)法排出；Ⅱ型陰道斜隔為不全梗阻型斜隔，斜隔上有孔或存在瘺管與體外相通，往往會(huì)有隔后腔的引流不暢，致經(jīng)期延長(zhǎng)［2］。早期診斷、 早期治療不僅可以及時(shí)緩解癥狀，還可以預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生［3］。超聲檢查具有操作簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)、價(jià)格低等優(yōu)點(diǎn)，是先天性陰道發(fā)育異常的最佳檢查手段［4］。本研究回顧性分析經(jīng)手術(shù)證實(shí)為Ⅰ型陰道斜隔患者的臨床資料及超聲表現(xiàn)，探討超聲檢查在診斷Ⅰ型陰道斜隔的臨床價(jià)值。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

收集2011年1月至2017年3月于我院經(jīng)手術(shù)治療并確診為陰道斜隔的女性患者23例，年齡11～15歲，平均年齡12.8歲。術(shù)前均行超聲檢查。22例患者就診時(shí)間距初潮時(shí)間均為2年內(nèi)，其中，0～6個(gè)月10例 （45.5 %） ，7～12個(gè)月7例 （31.8 %） ，13～24個(gè)月5例（22.7 %） ，均有不同程度的經(jīng)期腹痛 （1例患者同時(shí)伴有排尿困難） 。另有1例患者尚未月經(jīng)來(lái)潮，因下腹脹痛2個(gè)月來(lái)診。

1.2 方法

1.2.1 超聲檢查：采用Philips iu22及TOSHIBA Aplio400彩色超聲診斷儀。腹部探頭頻率為1～6 MHz，腔內(nèi)探頭頻率為3～9 MHz。囑患者充盈膀胱，取仰臥位經(jīng)下腹部掃查，必要時(shí)征得患者及監(jiān)護(hù)人同意，行經(jīng)直腸超聲檢查。觀察子宮有無(wú)畸形，子宮內(nèi)膜回聲是否正常，隔后腔有無(wú)積液、宮腔有無(wú)積液，同時(shí)觀察盆腔有無(wú)囊性包塊、腎臟有無(wú)畸形等。結(jié)合患者臨床資料，分析不同程度積液的超聲圖像特點(diǎn)。

1.2.2 手術(shù)方式：23例患者均經(jīng)手術(shù)治療，且術(shù)后證實(shí)為Ⅰ型陰道斜隔。10例患者行斜隔切開術(shù)；6例患者行斜隔切除術(shù)；3例患者行斜隔切開術(shù)+腹腔鏡探查術(shù)；2例患者行斜隔切開+腹腔鏡下患側(cè)輸卵管修復(fù)術(shù)；2例患者行斜隔切開術(shù)+經(jīng)腹患側(cè)子宮切除術(shù)+患側(cè)輸卵管切除術(shù)+患側(cè)卵巢囊腫核除術(shù)。

2 結(jié)果

2.1 超聲與術(shù)后診斷對(duì)比分析

術(shù)前超聲正確診斷陰道斜隔9例 （伴盆腔輸卵管積液或卵巢囊腫5例） ，回報(bào)宮腔積液伴陰道積液7例，回報(bào)盆腔囊腫或盆腔囊性包塊5例 （其中將單純隔后腔積液提示為盆腔囊性包塊2例） ，誤診為處女膜閉鎖2例。術(shù)后證實(shí)23例患者均存在隔后腔積液，18例患者伴有宮腔積液，7例患者伴盆腔囊性包塊。

23例患者均存在子宮畸形，其中雙子宮22例（95.7%） ，縱隔子宮1例 （4.3%） 。23例患者均有隔后腔積液，右側(cè)16例 （69.6%） ，其中有15例 （15/16，93.8%） 合并右腎缺如；左側(cè)7例 （30.4%） ，其中6例（6/7，85.7%） 合并左腎缺如。

2.2 超聲聲像圖特征

圖1 輕度積液超聲圖像

本研究根據(jù)超聲檢查積液范圍將陰道斜隔積液分為輕度、中度和重度。23例陰道斜隔患者中，輕度積液5例，超聲表現(xiàn)為：?jiǎn)渭兏艉笄环e液，形態(tài)呈類圓形，兩側(cè)宮腔無(wú)積液，子宮內(nèi)膜回聲正常 （圖1） 。中度積液11例，可見隔后腔積液合并斜隔側(cè)宮腔積液。宮腔及陰道同時(shí)存在較大范圍積液，通過(guò)相對(duì)狹窄的宮頸管相通，形似兩處海洋或湖泊之間的運(yùn)河，稱為“運(yùn)河征”。此時(shí)陰道壁張力高，積液范圍大 （圖2） 。由于部分患者斜隔及陰道壁增厚，而宮壁變薄，彼此界限不易區(qū)分，借助“運(yùn)河征”可以明確陰道、宮頸及子宮位置。重度積液7例，經(jīng)超聲檢查發(fā)現(xiàn)隔后腔積液合并斜隔側(cè)宮腔及輸卵管積液，伴或不伴盆腔子宮內(nèi)膜異位囊腫。隨著病程增長(zhǎng)，積液張力進(jìn)一步增大，由宮腔進(jìn)入輸卵管甚至盆腔，形成盆腔的囊性包塊。7例患者均存在輸卵管積水，2例合并卵巢巧克力囊腫 （圖3） 。

2.3 月經(jīng)初潮時(shí)間與積液程度的關(guān)系

圖2 中度積液超聲圖像

圖3 重度積液二維超聲圖像

1例患者尚無(wú)月經(jīng)來(lái)潮，積液已達(dá)中度。另22例有月經(jīng)初潮的患者中，就診時(shí)間距初潮時(shí)間0～6個(gè)月的患者10例，其中輕度及中度積液各5例（ 5/10，50.0 %） ，無(wú)重度積液發(fā)生；7～12個(gè)月患者7例，其中輕度積液0例，中度積液3例（ 3/7，42.9 %） ，重度積液4例（ 4/7，57.1 %）；13～24個(gè)月患者5例，其中中度積液2例（ 2/5，40.0 %） ，重度積液3例（ 3/5，60.0 %） ，無(wú)輕度積液發(fā)生。從重度人數(shù)所占比例分析可以看出，就診時(shí)間距月經(jīng)初潮時(shí)間越早，積液程度越輕，見圖4。

3 討論

Ⅰ型陰道斜隔由于引流不暢，癥狀出現(xiàn)早，腹痛明顯，本研究23例患者為青春期女性，其中22例（95.7%） 患者于月經(jīng)初潮后2年內(nèi)就診，與研究［5-6］報(bào)道相符。尚無(wú)月經(jīng)的腹痛患兒同樣不能忽視該病的可能，本研究中有1例13歲患者尚無(wú)月經(jīng)來(lái)潮，積液已達(dá)中度，術(shù)中可見積液為黏稠的淡黃色液體，考慮為感染性積液。

青春期患者由于無(wú)法進(jìn)行常規(guī)婦科查體，臨床診斷相對(duì)困難。超聲檢查在診斷子宮畸形、子宮內(nèi)膜異位囊腫及腎臟畸形方面均具有很高價(jià)值，是先天性陰道發(fā)育異常的最佳檢查手段［4］。本研究23例患者超聲檢查結(jié)果顯示，雙子宮22例 （95.7%）；右側(cè)斜隔16例 （69.6%） ，其中伴右腎缺如15例 （93.8%）；陰道斜隔伴子宮及同側(cè)腎臟畸形稱為陰道斜隔綜合征。有學(xué)者［7］報(bào)道1例新生兒因發(fā)現(xiàn)腎缺如進(jìn)而檢查證實(shí)為陰道斜隔綜合征，因此，在胎兒期或兒童期，單側(cè)腎缺如的女性患兒應(yīng)注意陰道斜隔綜合征的可能。

圖4 陰道斜隔患者就診距月經(jīng)初潮時(shí)間與積液程度的關(guān)系

一側(cè)子宮經(jīng)血無(wú)法排除導(dǎo)致經(jīng)血潴留會(huì)出現(xiàn)積液。依據(jù)積液的程度將陰道斜隔分為三度：輕度積液為單純隔后腔積液；中度積液為隔后腔積液伴斜隔側(cè)宮腔積液，斜隔側(cè)宮腔及陰道積液通過(guò)擴(kuò)張的宮頸相通，呈“運(yùn)河征”；重度積液為隔后腔積液、宮腔積液及盆腔囊性包塊 （輸卵管積水或子宮內(nèi)膜異位囊腫） 。當(dāng)盆腔粘連嚴(yán)重時(shí)，宮腔積液反而可能減少，同時(shí)對(duì)側(cè)子宮因受牽拉或擠壓而移位、變形，超聲診斷變得困難，可結(jié)合經(jīng)直腸超聲檢查［8］進(jìn)行綜合判斷。

不同程度積液有不同的聲像圖特點(diǎn)，對(duì)陰道斜隔積液分度有助于超聲醫(yī)生對(duì)該疾病的正確理解和診斷，同時(shí)也可以為臨床醫(yī)生治療方式的選擇提供參考。本研究中患者均在月經(jīng)初潮后2年內(nèi)就診，距初潮時(shí)間越久，出現(xiàn)重度積液的比例越高。距月經(jīng)初潮6個(gè)月內(nèi)就診的患者，均未達(dá)到重度，因此，建議月經(jīng)初潮后有痛經(jīng)的女性應(yīng)于半年內(nèi)就診以排除陰道斜隔的可能，避免誤以為單純痛經(jīng)而延誤治療。

總之，Ⅰ型陰道斜隔多為月經(jīng)初潮后2年內(nèi)因經(jīng)期腹痛就診。超聲圖像特征為子宮畸形伴隔后腔積液。不同程度的積液超聲圖像特征不同，超聲科醫(yī)生應(yīng)注意辨別并給出提示。