馮敏

摘要：目的：以信息系統(tǒng)為基礎(chǔ)，探索醫(yī)院運用信息化手段規(guī)范內(nèi)部控制管理，以滿足當(dāng)前各級醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)工作全面開展的需要。方法：梳理單位內(nèi)部控制流程及風(fēng)險點，繪出流程圖并將相關(guān)業(yè)務(wù)流程直接嵌入到醫(yī)院信息化系統(tǒng)中，實現(xiàn)運行和調(diào)整。結(jié)果：通過動態(tài)監(jiān)督的信息化平臺，用內(nèi)部控制制度來規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的行為，可以杜絕漏洞并降低成本。結(jié)論：內(nèi)部控制信息化建設(shè)，保證醫(yī)院所有經(jīng)濟(jì)活動有章可循，規(guī)范醫(yī)院各項經(jīng)濟(jì)活動，從而有效提高公立醫(yī)院管理水平。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院；內(nèi)部控制；信息化

一、信息化內(nèi)控對醫(yī)療行業(yè)的意義

內(nèi)部控制作為企業(yè)的新型管理方式，積累了不少經(jīng)驗。隨著公立醫(yī)院改革大潮的持續(xù)深入，一方面要在競爭中取勝，另一方面又要體現(xiàn)其為群眾提供基本醫(yī)療服務(wù)平臺的公益性，公立醫(yī)院只有建立一套自我約束、自我控制的規(guī)定、方法和制度，才能保證各項工作有效開展并實施，并能在內(nèi)外復(fù)雜多變的管理風(fēng)險環(huán)境立于不敗之地，進(jìn)而提高醫(yī)院競爭力。內(nèi)部控制的管理特別是在互聯(lián)網(wǎng)+的大環(huán)境里，傳統(tǒng)的內(nèi)部控制管理方式被IT手段開展內(nèi)控管理所替代，醫(yī)院管理者不僅可以通過網(wǎng)絡(luò)和其他電子設(shè)備，詳細(xì)了解業(yè)務(wù)情況，而且能隨時用系統(tǒng)進(jìn)行業(yè)務(wù)審核。雖然大多數(shù)公立醫(yī)院普遍建立單位內(nèi)控的制度和規(guī)范，但真正運作起來不多，大多數(shù)還是形同虛設(shè)，管理者通過在信息系統(tǒng)里對歸口工作業(yè)務(wù)流程的重要環(huán)節(jié)進(jìn)行審核，關(guān)注工作風(fēng)險點，不但防范了醫(yī)院風(fēng)險，還加強(qiáng)了內(nèi)控的執(zhí)行和落實，更方便進(jìn)行內(nèi)控的審計和評價。信息化內(nèi)控在提高工作效率的同時還能通過信息化系統(tǒng)為醫(yī)院財務(wù)安全提供保障，增強(qiáng)了醫(yī)院業(yè)務(wù)處理的安全性。管理者通過方便快捷的信息處理，及時發(fā)現(xiàn)內(nèi)部控制存在的問題和缺陷，持續(xù)改進(jìn)和完善醫(yī)院管理工作流程。

二、存在的問題

（一）內(nèi)部控制制度不健全

內(nèi)部控制制度既是醫(yī)院健康發(fā)展的基本保障，也是醫(yī)院完善管理的一項重要制度。醫(yī)院作為醫(yī)療技術(shù)單位，雖然單位內(nèi)控建設(shè)是“一把手”工程，但有些領(lǐng)導(dǎo)尚未意識到內(nèi)部控制的重要性，再加上管理層往往是業(yè)務(wù)出身，重醫(yī)療業(yè)務(wù)輕經(jīng)濟(jì)管理以及自身專業(yè)原因?qū)е滤麄儗?nèi)部控制的重要性缺乏足夠認(rèn)識。有些單位雖然把相關(guān)制度匯編成冊，疲于應(yīng)付上級檢查，但尚無內(nèi)部控制制度。有些甚至把相關(guān)制度等同于內(nèi)部控制制度。傳統(tǒng)的績效評價體系對內(nèi)控制度的有效性也少有提及，使得內(nèi)部控制制度形同虛設(shè)。[1]公立醫(yī)院內(nèi)部控制不僅僅局限于財務(wù)部門，根據(jù)五部委下發(fā)的指引，醫(yī)院內(nèi)控體系涉及到醫(yī)院管理的各個領(lǐng)域。

（二）欠缺內(nèi)控系統(tǒng)流程

在調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)醫(yī)療單位的內(nèi)控建設(shè)尚停留在制度設(shè)計階段。尚未實現(xiàn)全面流程化等問題。建章立制只是內(nèi)控建設(shè)中的一個部分，梳理流程實現(xiàn)運行和調(diào)整才是內(nèi)控建設(shè)中的重要環(huán)節(jié)。沒有流程就沒有管理，流程梳理是過程規(guī)范化、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)批的前提。信息化內(nèi)控建設(shè)，需要單位梳理內(nèi)部控制流程及風(fēng)險點，建立醫(yī)院一線業(yè)務(wù)相互牽制、相互制約、層層審核的科學(xué)完善的內(nèi)部控制制度體系，并將相關(guān)業(yè)務(wù)流程直接嵌入到信息化系統(tǒng)中，用制度來規(guī)范各項工作流程以及規(guī)范工作人員的行為，以此來杜絕漏洞，降低成本。

（三）醫(yī)院信息系統(tǒng)未和單位內(nèi)控要求融合

隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的飛速發(fā)展， 醫(yī)院管理效率得以提升。在各大醫(yī)院內(nèi)部，HIS、HERP、PACS、OA、LIS等各種管理信息系統(tǒng)和業(yè)務(wù)處理廣泛應(yīng)用。而單位的內(nèi)控管理卻成了信息孤島，尚未與單位的信息化系統(tǒng)進(jìn)行融合。目前，大多數(shù)控醫(yī)院的內(nèi)部控制下的業(yè)務(wù)系統(tǒng)，都是基于對現(xiàn)實管理需求而開發(fā)或購買，斷點數(shù)據(jù)體系完整，并能滿足單科室或向上級部門上報要求。但管理和軟件系統(tǒng)不統(tǒng)一。信息資源缺乏有效整合，系統(tǒng)端口對接不全，數(shù)據(jù)無法共享，對單位的內(nèi)控監(jiān)管帶來障礙。

（四）缺乏內(nèi)控落地制度及內(nèi)控信息人才

近年來，我國決策層面正在加大推進(jìn)行政事業(yè)單位內(nèi)控制度建設(shè)，但在推進(jìn)行政事業(yè)單位開展內(nèi)部控制工作建設(shè)過程中，不少會計管理部門在被調(diào)研中都反映在推進(jìn)內(nèi)部控制建設(shè)時缺少抓手，同時對單位的內(nèi)控制度的規(guī)范要求以及發(fā)揮的作用等方面，表示懷疑。實踐應(yīng)用時，因內(nèi)控規(guī)范缺乏配套指引、制度過于空洞化，無法提供實質(zhì)技術(shù)指引。大部分財務(wù)人員兼作內(nèi)部控制報告工作，工作力不從心，往往委托中介機(jī)構(gòu)完成，導(dǎo)致出具的報告并不切合單位實際情況。運用信息化手段加強(qiáng)內(nèi)部控制，需要在推進(jìn)內(nèi)部控制制度落實的基礎(chǔ)上，要求醫(yī)院的內(nèi)部控制人員不僅熟知內(nèi)控業(yè)務(wù)運轉(zhuǎn)流程，還需要內(nèi)部控制人員掌握一定的財務(wù)管理和計算機(jī)專業(yè)知識。

三、完善信息化內(nèi)部會計控制的途徑

（一）學(xué)習(xí)國外內(nèi)部控制先進(jìn)理念

內(nèi)部控制理論在發(fā)達(dá)國家研究和實踐中得到不斷發(fā)展和完善。政府內(nèi)部控制最早在美國受到關(guān)注，當(dāng)今已發(fā)展的相對健全完善。18世紀(jì)80年代以來，美國先后出臺了相關(guān)的法律、法規(guī)及各類規(guī)范性文件，其發(fā)展進(jìn)程大致經(jīng)歷了內(nèi)部會計控制階段、內(nèi)部會計控制向管理控制發(fā)展階段以及內(nèi)部控制框架階段。美國COSO在2003后以后，內(nèi)部控制理論與實踐發(fā)展成熟進(jìn)入風(fēng)險管理階段。1995年加拿大COCO委員會發(fā)布了框架性文件內(nèi)部控制指南，近年來已建立了比較完整的內(nèi)部控制理論體系，企業(yè)和監(jiān)管機(jī)構(gòu)對內(nèi)部控制越來越重視。英國公開的的Turnbull報告詳細(xì)介紹了如何構(gòu)建健全的內(nèi)部控制體系，還進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了內(nèi)部控制在風(fēng)險管理方面的有效性。我們可以根據(jù)我國國情，在學(xué)習(xí)的同時，分析并總結(jié)經(jīng)濟(jì)發(fā)展規(guī)律，促進(jìn)國外經(jīng)驗與國內(nèi)制度的結(jié)合，完善醫(yī)院內(nèi)部控制制度并加以實施。

（二）加強(qiáng)內(nèi)部控制重要性宣傳

公立醫(yī)院屬財政差額撥款單位，醫(yī)務(wù)工作人員普遍認(rèn)為自身為非盈利機(jī)構(gòu)，對單位的運營風(fēng)險、社會風(fēng)險和政治風(fēng)險關(guān)注度比企業(yè)低，缺少風(fēng)險識別和風(fēng)險防范示情況意識。加強(qiáng)單位內(nèi)部控制建設(shè)，讓制度對單位公共權(quán)力形成有效約束力，杜絕濫用職權(quán)，徇私舞弊等違法違紀(jì)現(xiàn)象。內(nèi)部控制的所有措施都是為了人民群眾的根本利益，不斷提升人民群眾的滿足感和獲得感。做好內(nèi)部控制工作，首先要加強(qiáng)院領(lǐng)導(dǎo)的內(nèi)控意識，相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)對內(nèi)部制度的認(rèn)真學(xué)習(xí)和工作態(tài)度直接影響著相關(guān)經(jīng)濟(jì)行為的運作情況，也是醫(yī)院內(nèi)控信息化建設(shè)的有力推手。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)一方面要意識到內(nèi)控的重要性，認(rèn)識到內(nèi)部控制對于單位實現(xiàn)戰(zhàn)略目標(biāo)、規(guī)避風(fēng)險、有效監(jiān)管的重要意義，積極參加國家組織的內(nèi)控培訓(xùn)，另一方面要及時了解單位內(nèi)控建設(shè)情況，帶動單位的內(nèi)部控制建設(shè)。其次，要營造良好的內(nèi)部控制工作環(huán)境，樹立單位整體的內(nèi)部控制建設(shè)意識，醫(yī)務(wù)人員要把內(nèi)控意識滲入到處日常的臨床工作中，深刻理解內(nèi)部控制制度作用和意義，增強(qiáng)內(nèi)部控制風(fēng)險意識，主動參與、真正把內(nèi)控建設(shè)落實到實處。[2]其次，通過召開全院職工大會和專題會議，部署各科室內(nèi)控建設(shè)的要求，形成人人知道并遵守內(nèi)控的工作氛圍和機(jī)制。

（三）擬定內(nèi)部控制流程圖

目前大部分醫(yī)院的采購、財務(wù)或者其他業(yè)務(wù)都有相應(yīng)的信息化軟件，但是卻不能做到信息溝通，信息不能共享，軟件也就只是起到了某部份工作的輔助管理作用，沒有形成真正的控制作用。對內(nèi)控制度進(jìn)行分層設(shè)計，建立完善的崗位責(zé)任制度。只有將管理制度以信息系統(tǒng)的形式固定在軟件的使用過程，構(gòu)建動態(tài)監(jiān)督的信息化平臺，不僅實時監(jiān)控單位的經(jīng)濟(jì)行為，而且還大幅降低人為因素對經(jīng)濟(jì)行為的干擾，保證信息的透明，促進(jìn)相關(guān)管理措施的實施。[3]醫(yī)院應(yīng)結(jié)合實際情況，創(chuàng)新內(nèi)控理念、改善內(nèi)控理念，結(jié)合內(nèi)部控制制度的具體要求，科學(xué)規(guī)范地梳理醫(yī)院的各項業(yè)務(wù)工作，查找風(fēng)險點，制定相應(yīng)的防范措施。構(gòu)建與內(nèi)部控制制度要求相符的信息化業(yè)務(wù)流程。針對不同的崗位實行崗位分離，對于重要崗位，應(yīng)該實行輪崗制。

（四）加強(qiáng)內(nèi)部控制信息化系統(tǒng)的建設(shè)

醫(yī)院信息系統(tǒng)開發(fā)時，必須充分利用現(xiàn)有信息系統(tǒng)。醫(yī)院內(nèi)部控制信息化建設(shè)絕不能另起爐灶。為確?？茖W(xué)開發(fā)的信息系統(tǒng)符合內(nèi)部控制要求，醫(yī)院內(nèi)部涉及到內(nèi)部控制管理部門和開發(fā)人員應(yīng)成立項目開發(fā)組，實行崗位不兼容設(shè)置、流程控制、權(quán)限控制。[4]對相關(guān)操作人員合理分配操作權(quán)限，變事中控制為事前控制。 醫(yī)院信息系統(tǒng)的基礎(chǔ)是HIS系統(tǒng)。醫(yī)院內(nèi)部控制的諸多措施和環(huán)節(jié)必須通過醫(yī)院自身信息化系統(tǒng)。做好信息化內(nèi)部控制的基礎(chǔ)要先確保醫(yī)院業(yè)務(wù)工作量數(shù)據(jù)、門診住院收費數(shù)據(jù)等信息的準(zhǔn)確性。信息化條件下，醫(yī)院根據(jù)科學(xué)規(guī)劃的業(yè)務(wù)流程，在業(yè)務(wù)發(fā)生過程中通過內(nèi)控流程步驟，各部門依據(jù)自身所分配權(quán)限完成信息審核、傳遞、電子簽名、相互校驗、核對。整個業(yè)務(wù)隨著信息模塊在各部門設(shè)定的流程和步驟自動完成相關(guān)內(nèi)部控制。信息系統(tǒng)運行后，在不斷完善提升過程中，應(yīng)注意數(shù)據(jù)盡可能有效整合和完善，做到各業(yè)務(wù)系統(tǒng)間信息共享，提高醫(yī)院內(nèi)部控制效率。醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)與業(yè)務(wù)關(guān)聯(lián)度較大的部門和單位數(shù)據(jù)系統(tǒng)間的對接，使內(nèi)控信息化系統(tǒng)成為讓權(quán)力在陽光下運行的高效平臺。

（五）加強(qiáng)內(nèi)部控制監(jiān)督檢查及評價

我國古代經(jīng)濟(jì)管理者就意識到監(jiān)督檢查的重要性，考古學(xué)家在甲骨文記事刻辭上發(fā)現(xiàn)了帶有經(jīng)濟(jì)監(jiān)督性質(zhì)的活動。監(jiān)督檢查不僅是內(nèi)部控制的重要環(huán)節(jié)，也是內(nèi)部控制最后一道防線。合理的內(nèi)部控制的風(fēng)險評估體系會及時和避免或降低風(fēng)險的發(fā)生。單位內(nèi)部完善的信息反饋體，可以將信息做到反向傳遞，有利于及時發(fā)現(xiàn)企業(yè)內(nèi)部控制體系存在的漏洞。具體可以從以下著手：首先，成立獨立于其他部門內(nèi)部控制監(jiān)督機(jī)構(gòu)，制訂嚴(yán)格的獎懲制度。專門解決內(nèi)部控制應(yīng)對措施。使單位從被動接受執(zhí)行內(nèi)部控制轉(zhuǎn)化為主動執(zhí)行。其次，醫(yī)院各部門設(shè)置風(fēng)險監(jiān)督員，鼓勵所有部門參與評估。做到主動進(jìn)行自我約束與監(jiān)督，繼而主動評價改進(jìn)內(nèi)部控制規(guī)范。增強(qiáng)風(fēng)險防范意識，加強(qiáng)管理監(jiān)督。將風(fēng)險管理理論作為內(nèi)控管理的主要思想方針，將風(fēng)險評估覆蓋到整個內(nèi)控過程中，進(jìn)行合理風(fēng)險評估、預(yù)算、處理，進(jìn)而達(dá)到規(guī)避風(fēng)險的效果。[5]第一，通過現(xiàn)代化內(nèi)控系統(tǒng)獲取相關(guān)信息。第二，根據(jù)風(fēng)險情況對風(fēng)險進(jìn)行分類，第三，運用專業(yè)分析模式分析風(fēng)險。第四，根據(jù)風(fēng)險分析結(jié)果，提出解決措施。

（六）培養(yǎng)和引進(jìn)復(fù)合型的內(nèi)控人才

新經(jīng)濟(jì)時代以科技創(chuàng)新為核心，單位要重視內(nèi)控和信息化人才的引入和培養(yǎng)，可以向國內(nèi)外內(nèi)控建設(shè)搞得好的單位學(xué)習(xí)，可外請專家增加對醫(yī)院業(yè)務(wù)和每位醫(yī)務(wù)工作者的內(nèi)控培訓(xùn)工作，注重內(nèi)審人員和財務(wù)人員對國家相關(guān)法律法規(guī)政策的學(xué)習(xí)，促進(jìn)內(nèi)控氛圍形成。[6]我們要立完善的內(nèi)部控制體系，提高操作人員工作素養(yǎng)和工作能力，優(yōu)化對各項工作的監(jiān)督，為內(nèi)控工作的發(fā)展打下良好的基礎(chǔ)。加強(qiáng)行政事業(yè)單位內(nèi)部控制，需要不斷提高內(nèi)控管理人員的專業(yè)水平和素質(zhì)，一方面醫(yī)院內(nèi)部培養(yǎng)和培訓(xùn)相關(guān)內(nèi)部控制工作人員，另一方面健全醫(yī)院人才選拔機(jī)制，對應(yīng)聘人員進(jìn)行專業(yè)考察，擇優(yōu)錄用。并且進(jìn)行人員輪崗，多崗位鍛煉，增強(qiáng)人員工作的全局觀念。在抓好內(nèi)部控制的基礎(chǔ)上，注意對人員進(jìn)行信息培訓(xùn)，提高工作人員多媒體素質(zhì)，在靈活應(yīng)用互聯(lián)網(wǎng)軟件同時還能開發(fā)或是對軟件改進(jìn)提出合理建議，提高單位的運行效率。

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