李曉輝

（普寧市人民醫(yī)院，廣東 普寧 515300）.

左肝內(nèi)膽管結(jié)石主要由細(xì)菌感染、寄生蟲(chóng)、膽汁滯留等因素引起，發(fā)病后通常表現(xiàn)出腹部疼痛、高熱寒戰(zhàn)等癥狀[1]。治療主要以手術(shù)為主，由于該病解剖位置特殊，病情復(fù)雜，一次手術(shù)通常由結(jié)石殘留情況發(fā)生，導(dǎo)致復(fù)發(fā)率高，常常需要進(jìn)行二次手術(shù)[2]。以往主要以開(kāi)腹手術(shù)治療，雖然能夠獲得較好的療效，但常給患者造成較大創(chuàng)傷，影響術(shù)后康復(fù)，且術(shù)后并發(fā)癥較多[3]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的快速發(fā)展，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)在肝管內(nèi)結(jié)石治療中廣泛應(yīng)用，與傳統(tǒng)的開(kāi)腹切開(kāi)取石術(shù)相比，經(jīng)腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡取石術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，臨床療效及安全性優(yōu)勢(shì)明顯[4]。近年來(lái)，在左肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療中肝葉切除術(shù)的應(yīng)用日益廣泛，該手術(shù)能夠使結(jié)石殘留率、復(fù)發(fā)率有效降低，隨著腹腔鏡、膽道鏡等技術(shù)的開(kāi)展與推廣，肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療達(dá)到了新的里程碑[5]。本研究擬比較腹腔鏡與開(kāi)腹左肝外葉切除聯(lián)合膽道鏡治療左肝管內(nèi)結(jié)石的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2015年10月至2016年10月本醫(yī)院接診的左肝管內(nèi)結(jié)石患者50例，患者均知情同意，經(jīng)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后展開(kāi)。隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各25例。觀察組中，男14例，女11例；年齡38～64歲，平均（51.3±2.6）歲；病程5～27個(gè)月，平均病程（15.47±3.75）個(gè)月。對(duì)照組中，男15例，女10例；年齡37～65歲，平均（51.7±2.8）歲；病程7～28個(gè)月，平均病程（15.72±4.28）個(gè)月。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合左肝內(nèi)膽管結(jié)石相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②臨床及隨訪資料完整；③自愿參與并簽署知情同意書；④存在急慢性膽管炎反復(fù)發(fā)作史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心肝腎等臟器疾??；②精神疾病、認(rèn)知功能障礙等不能積極配合治療者；③合并膽管癌；④急診手術(shù)、失訪者。

1.3 方法：觀察組患者接受腹腔鏡左肝外葉切除術(shù)聯(lián)合膽道鏡取石術(shù)治療：患者氣管插管，全麻后取合適體位，常規(guī)建立人工氣腹，控制氣腹壓12～14 mm Hg，做主操作孔于左肋緣下2 cm鎖骨中線，分別于臍平面雙側(cè)6 cm、右肋緣下2 cm腋前線置入5 mm Trocar，對(duì)患者實(shí)施4孔操作法。對(duì)腹腔器官組織進(jìn)行常規(guī)探查，尤其是左肝外葉，常規(guī)進(jìn)行劍突下腹壁全層穿刺過(guò)線懸吊肝圓韌帶，進(jìn)而有助于第一肝門顯露，預(yù)置8F尿管于肝十二指腸韌帶，但不對(duì)其進(jìn)行阻斷，必要時(shí)可進(jìn)行間歇阻斷。將肝圓韌帶解剖之后進(jìn)入肝的左側(cè)，顯露門靜脈并進(jìn)入左肝外葉的分支，取可吸收生物夾分別將近端進(jìn)行夾閉，取鈦夾鉗將遠(yuǎn)端夾閉，從中切斷；使用超聲刀將左肝外葉肝冠狀韌帶及三角韌帶切斷；肝切除線位于肝鐮狀韌帶左側(cè)，取雙極電凝聯(lián)合超聲刀切開(kāi)肝實(shí)質(zhì)，在肝離斷之時(shí)，控制中心靜脈壓在3～5 cm H2O；近端開(kāi)放Ⅱ、Ⅲ段肝管近端，其伴行肝動(dòng)脈分支及門靜脈屬支，取可吸收生物夾將近端夾閉，取鈦夾鉗將遠(yuǎn)端夾閉；夾閉左肝靜脈后切斷遠(yuǎn)心端，將標(biāo)本及結(jié)石置入標(biāo)本袋；使用膽道鏡從肝管斷端置入并進(jìn)行檢查取石，將肝內(nèi)膽管結(jié)石取盡之后使用3-0可吸收線連續(xù)外翻縫合；常規(guī)進(jìn)行腹腔鏡膽總管切開(kāi)，膽道鏡探查、取石及T管引流，取盡結(jié)石之后使用3-0可吸收線連續(xù)外翻縫合肝管斷端，經(jīng)T管注水檢查有無(wú)膽汁滲漏，若肝斷面肝管有滲流情況使用3-0可吸收線縫合；使用溫0.9%氯化鈉溶液將肝斷面洗凈、吸盡后，取生物蛋白膠噴灑，覆蓋止血紗布，置入引流管。對(duì)照組患者接受開(kāi)腹左肝外葉切除術(shù)聯(lián)合膽道鏡取石術(shù)治療：于右肋緣下做斜切口，左肝靜脈采用1-0絲線將殘端縫合，遠(yuǎn)端切斷，其余操作步驟與觀察組相同。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

組別 n 下床活動(dòng)時(shí)間(h) 腸功能恢復(fù)時(shí)間(h) 住院時(shí)間(d) 疼痛評(píng)分(分)觀察組 2521.45±3.82 22.34±4.28 10.64±0.81 4.97±1.36對(duì)照組 25 39.76±4.69 53.47±10.92 13.24±1.14 7.93±0.82 t-15.1351 13.2707 9.2959 9.3194 P-0.0000 0.0000 0.0000 0.0000

1.4 觀察指標(biāo)：①觀察兩組術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、腸功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間及疼痛評(píng)分。腸功能恢復(fù)時(shí)間主要指術(shù)后患者肛門第一次排氣時(shí)間；術(shù)后疼痛采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）進(jìn)行評(píng)價(jià)，分為0～10分，0分為無(wú)痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。②觀察兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括肺部感染、切口感染、膽漏等。③觀察記錄兩組患者術(shù)后結(jié)石殘留情況，同時(shí)對(duì)兩組進(jìn)行1年的隨訪調(diào)查，觀察患者1年復(fù)發(fā)情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：經(jīng)SPSS20.0處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較：觀察組術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、腸功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)后疼痛評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較：觀察組并發(fā)癥發(fā)生率比對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率更低（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

2.3 兩組患者結(jié)石殘留率及復(fù)發(fā)率比較：觀察組術(shù)后結(jié)石殘留2例，結(jié)石殘留率為8.00%；對(duì)照組術(shù)后結(jié)石殘留1例，結(jié)石殘留率為4.00%；兩組結(jié)石殘留率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.4184，P=0.2336）。兩組患者術(shù)后1年均未出現(xiàn)結(jié)石復(fù)發(fā)情況。

3 討 論

左肝外葉切除術(shù)是臨床治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的主要術(shù)式[6]。以往采用左肝外葉切除術(shù)主要通過(guò)開(kāi)腹進(jìn)行，開(kāi)腹手術(shù)不利于患者恢復(fù)，并發(fā)癥多，具有一定局限性，微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展與腹腔鏡技術(shù)的推廣應(yīng)用使肝內(nèi)外膽管結(jié)石的治療有了新的選擇，目前，腹腔鏡膽總管切開(kāi)、膽道鏡探查取石是應(yīng)用較為普遍的術(shù)式，該術(shù)式常用于膽總管結(jié)石及不伴有肝門部膽管狹窄的肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療，不過(guò)關(guān)于腹腔鏡肝切除治療肝膽管結(jié)石的相關(guān)研究報(bào)道較少[7]。

腹腔鏡肝切除用于治療肝膽管結(jié)石相對(duì)于治療腫瘤性病變更晚，主要是由于治療肝膽管結(jié)石手術(shù)難度更高，除了進(jìn)行肝切除之外，還要通過(guò)腹腔鏡進(jìn)行膽道探查、膽管取石及縫合封閉肝斷面膽管[8]。腹腔鏡肝切除與開(kāi)腹手術(shù)相似，在將肝臟切除的同時(shí)需注意解除肝內(nèi)膽管的狹窄，從而防止手術(shù)后結(jié)石出現(xiàn)復(fù)發(fā)情況。在采用腹腔鏡肝切除治療肝膽管結(jié)石時(shí)，應(yīng)注意在切除左肝外葉前仔細(xì)解剖肝圓韌帶入肝處的左側(cè)并夾閉門靜脈入左肝外葉的屬支，利于術(shù)中出血減少；處理肝靜脈可在離斷肝臟的最后進(jìn)行，有助于保證切肝過(guò)程中肝靜脈的回流，使切除肝臟發(fā)生淤血情況減少；還有在肝實(shí)質(zhì)離斷之時(shí)，應(yīng)將近端膽管充分暴露，有助于膽道鏡取石，將結(jié)石完全取盡之后使用3-0可吸收線縫閉殘端，并使用膽總管留置的T管進(jìn)行注水試驗(yàn)，利于及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理肝斷面膽汁漏[9]。本研究通過(guò)分組比較腹腔鏡與開(kāi)腹左肝外葉切除術(shù)聯(lián)合膽道鏡取石術(shù)治療左肝內(nèi)膽管結(jié)石的效果，結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、腸功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)后疼痛評(píng)分均顯著低于對(duì)照組，這主要是由于腹腔鏡手術(shù)切口小，對(duì)周圍組織器官刺激輕等，說(shuō)明腹腔鏡手術(shù)有利于患者恢復(fù)，能夠提高患者恢復(fù)效率，減輕患者疼痛；觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也比對(duì)照組明顯更低，說(shuō)明腹腔鏡手術(shù)有利于降低并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)患者恢復(fù)，安全性高；而且兩組在結(jié)石殘留率和1年復(fù)發(fā)率上比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明腹腔鏡與開(kāi)腹左肝外葉切除術(shù)聯(lián)合膽道鏡取石術(shù)的根除率和遠(yuǎn)期療效相當(dāng)。

另外，臨床采用腹腔鏡途徑治療時(shí)應(yīng)注意，不是所有患者都適合采用腹腔鏡手術(shù)，尤其對(duì)于復(fù)雜的肝內(nèi)膽管結(jié)石、多次膽道手術(shù)的患者，目前尚無(wú)法滿足[10]。對(duì)于初次發(fā)現(xiàn)左肝內(nèi)膽管結(jié)石患者以及合并膽總管結(jié)石、膽囊結(jié)石者可考慮使用腹腔鏡手術(shù)治療。若患者存在反復(fù)感染，導(dǎo)致肝臟周圍出現(xiàn)粘連的情況，腹腔鏡下難以將之有效分離者，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)。綜上所述，腹腔鏡手術(shù)治療左肝管內(nèi)結(jié)石療效確切，患者術(shù)后疼痛輕，恢復(fù)快，并發(fā)癥發(fā)生率低。