岳大成，胡仕祥，王世東

（河南省中醫(yī)院 1.普外一科，2.急診科，河南 鄭州 450002）

胃癌是一種消化道常見(jiàn)惡性腫瘤。隨著現(xiàn)代生活水平的提高，飲食習(xí)慣和飲食結(jié)構(gòu)的改變，生活壓力的不斷加大，環(huán)境污染的持續(xù)加重，胃癌在我國(guó)的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢(shì)[1]。胃癌發(fā)病的分子生物學(xué)機(jī)制目前尚不清楚，且其發(fā)病早期癥狀較隱匿，很容易被忽略，當(dāng)出現(xiàn)諸如排便異常等全身反應(yīng)時(shí)，通常已經(jīng)處于發(fā)病的中晚期。胃癌根治術(shù)多用于對(duì)這類胃癌患者的治療[2]。雖然其對(duì)于緩解癥狀效果較好，但是術(shù)后高復(fù)發(fā)率依然不容忽視。研究表明[3]，F(xiàn)OLFOX6輔助化療方案可有效提高胃癌根治術(shù)的治療效果。八聚體結(jié)合蛋白4（octamer-binding transcription factor 4, Oct4）是一種特異性較高的胚胎干細(xì)胞基因，只在胚胎和低分化的腫瘤細(xì)胞中表達(dá)，研究證實(shí)[4]，在胃癌細(xì)胞中存在Oct4的表達(dá)，且其表達(dá)程度與患者預(yù)后相關(guān)。富含亮氨酸重復(fù)序列的G蛋白偶聯(lián)受體5（leucine-rich repeat-containing G-protein coupled receptor 5, Lgr5）是一種腫瘤干細(xì)胞標(biāo)志物。Lgr5和Oct4都與Wnt信號(hào)通路息息相關(guān)，研究表明，Wnt信號(hào)通路參與到胃癌的發(fā)生發(fā)展當(dāng)中[5]。本研究旨在探討術(shù)前FOLFOX6方案輔助化療聯(lián)合腹腔鏡胃癌根治術(shù)對(duì)Ⅱ、Ⅲ期胃癌患者Lgr5、Oct4表達(dá)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年3月至2015年3月河南省中醫(yī)院進(jìn)行檢查和治療的124例胃癌患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將該124例患者分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組，各62例。其中對(duì)照組男性36例，女性26例；年齡34～67歲，平均（49.8±4.6）歲；根據(jù)腫瘤分期系統(tǒng)（TNM），其中有17例為Ⅱ期，18例為Ⅲa期，27例為Ⅲb期。實(shí)驗(yàn)組男性34例，女性28例；年齡36～68歲，平均（50.7±3.9）歲；根據(jù)腫瘤分期系統(tǒng)（TNM），其中有14例為Ⅱ期，19例為Ⅲa期，29例為Ⅲb期。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有入選患者均經(jīng)相關(guān)組織病理學(xué)和影像學(xué)檢查，確診為Ⅱ、Ⅲ期胃癌；②心智健全，有自主判斷能力；③入院前未接受任何形式的放療或化療；④治療前對(duì)患者的心肺功能和化療耐受性進(jìn)行評(píng)估顯示患者可耐受研究相關(guān)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在心臟病、高血壓和糖尿病等耗損性慢性疾病患者；②腫瘤組織存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者；③對(duì)研究所用藥物過(guò)敏患者。本研究所有參與者均簽署知情同意書，整個(gè)研究過(guò)程在相關(guān)倫理委員會(huì)監(jiān)督下完成。兩組患者的一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法

FLEEOX方案1～5 d患者接受亞葉酸鈣和氟尿嘧啶靜脈滴注，兩者用量分別為200和370 mg/m2。第6天和第20天患者接受動(dòng)脈介入注射治療，注射藥物為表阿霉素、奧沙利鉑、足葉乙苷，用量分別為30、120和70 mg/m2。此為1個(gè)療程治療方案，每療程之間間隔5周，共進(jìn)行2個(gè)療程治療。

腹腔鏡胃癌根治術(shù)根據(jù)患者是否出現(xiàn)N3轉(zhuǎn)移，決定患者行腹腔鏡下胃癌D2手術(shù)還是D2+α手術(shù)。對(duì)患者進(jìn)行全身麻醉和氣管插管，按照日本2014年版胃癌治療規(guī)范[6]中的標(biāo)準(zhǔn)操作嚴(yán)格執(zhí)行D2或D2+α手術(shù)。術(shù)畢，在腹腔鏡下完成淋巴結(jié)清掃、血管結(jié)扎、解剖結(jié)構(gòu)分離、胃切除和消化道重建。

XELOX化療方案第1天患者接受奧沙利鉑靜脈滴注，用量為120 mg/m2。1～14 d，患者接受卡培他濱靜脈滴注，用量為900 mg/m2。此為1個(gè)療程治療方案，每療程之間間隔3周，共進(jìn)行6個(gè)療程治療。

對(duì)照組患者接受腹腔鏡胃癌根治術(shù)治療，術(shù)后接受XELOX化療方案治療；實(shí)驗(yàn)組患者首先接受FLEEOX方案治療，而后接受腹腔鏡胃癌根治術(shù)治療，術(shù)后接受XELOX化療方案治療。

1.3 觀察指標(biāo)和檢測(cè)方法

本研究主要觀察以下幾個(gè)指標(biāo)：①按照RECIST 1.1標(biāo)準(zhǔn)[7]對(duì)XELOX化療方案結(jié)束后患者近期療效進(jìn)行判定?；颊咴谥委熀?周內(nèi)未出現(xiàn)新病灶且靶病灶完全消失為完全緩解（complete remission, CR），患者在治療后4周內(nèi)靶病灶體積減小50%以上為部分緩解（partial remission, PR）、患者治療后靶病灶體積增大25%及其以下為穩(wěn)定（Steady, SD），患者治療后治療后靶病灶體積增大25%以上為進(jìn)展（Proceed,PD）。治療有效率=（CR+PR）/總例數(shù)×100%。②記錄放化療過(guò)程中毒副作用和不良反應(yīng)，包括：腹瀉、肝腎功能損害、白細(xì)胞減少及腸梗阻。③比較治療前和XELOX化療方案結(jié)束后患者胃癌組織中Lgr5和Oct4的表達(dá)情況：標(biāo)本采集采用胃鏡摘除胃癌組織，采集后10%甲醛固定，經(jīng)石蠟封存；基因表達(dá)檢測(cè)采用免疫組織化學(xué)染色法，Lgr5和Oct兔源多克隆抗體均購(gòu)自北京博奧森生物技術(shù)有限公司，所有操作均按照試劑盒說(shuō)明書標(biāo)準(zhǔn)步驟嚴(yán)格執(zhí)行。顯微鏡下細(xì)胞中深黃色顆粒表示陽(yáng)性染色。根據(jù)每一張400倍鏡下的任意10個(gè)視野中的100個(gè)細(xì)胞的染色狀況進(jìn)行陽(yáng)性染色評(píng)分，通過(guò)計(jì)算出現(xiàn)陽(yáng)性染色的細(xì)胞數(shù)目和陽(yáng)性染色強(qiáng)度來(lái)比較：出現(xiàn)陽(yáng)性染色細(xì)胞數(shù)目占所有視野中細(xì)胞比例：≤10%為1分；10%～50%為2分；50%～75%為3分；＞75%為4分；陽(yáng)性染色顆粒為淡黃色為1分；棕黃色為2分；棕褐色為3分。將2項(xiàng)得分結(jié)果相乘為最終得分。結(jié)果判定：最終得分≥3分，表示陽(yáng)性；＜3分，表示陰性。④生存分析，對(duì)兩組患者進(jìn)行24個(gè)月的隨訪，記錄兩組患者生存情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，采用Cox回歸模型對(duì)兩組的生存情況進(jìn)行分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者近期療效比較

實(shí)驗(yàn)組的治療有效率高達(dá)82.25%，遠(yuǎn)高于對(duì)照組的58.06%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.642，P=0.004）。見(jiàn)表 1。

2.2 兩組患者不良反應(yīng)比較

兩組患者幾種不良反應(yīng)的發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表 2。

2.3 兩組患者Lgr5和Oct4表達(dá)的比較

治療前兩組患者Lgr5和Oct4表達(dá)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后兩組患者Lgr5和Oct4表達(dá)均降低（P＜0.05），但治療后實(shí)驗(yàn)組患者Lgr5和Oct4表達(dá)低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)圖1和表3。

2.4 兩組患者生存分析

如圖2所示，治療組在24個(gè)月時(shí)的生存率為43.5%（27/62），對(duì)照組24個(gè)月時(shí)的生存率為19.3%（12/62）。χ2檢驗(yàn)結(jié)果表明治療組24個(gè)月生存率高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)圖 2。

表1 兩組患者近期療效比較（n =62）

表2 兩組患者不良反應(yīng)比較 [n =62，例（%）]

圖1 治療前后胃癌組織中Lgr5和Oct4的表達(dá)

表3 兩組患者Lgr5和Oct4表達(dá)的比較（n =62）

圖2 兩組患者治療后24個(gè)月內(nèi)生存率曲線

3 討論

胃癌是一種消化道常見(jiàn)惡性腫瘤。由于胃癌發(fā)病早期的臨床癥狀往往較隱匿，當(dāng)出現(xiàn)全身反應(yīng)時(shí)，通常已經(jīng)處于發(fā)病的中晚期。目前臨床上認(rèn)可的治療方案為行胃癌根治術(shù)。隨著科技的發(fā)展，目前的胃癌根治術(shù)對(duì)病灶周圍淋巴結(jié)的清掃已經(jīng)愈發(fā)徹底，但是仍然不能完全避免術(shù)后腫瘤細(xì)胞的隨淋巴轉(zhuǎn)移。WILKE等[8]在1989年提出，在進(jìn)行胃癌根治術(shù)之前可先對(duì)患者進(jìn)行化療，將有助于提高患者生存率，提高預(yù)后，從此，新輔助化療方案成為研究熱點(diǎn)。

本研究在胃癌根治術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行了FOLFOX6輔助化療方案。治療結(jié)束后的治療效果顯示，實(shí)驗(yàn)組的治療有效率高達(dá)82.25%，遠(yuǎn)高于對(duì)照組患者。且兩組患者的放化療不良反應(yīng)無(wú)差異?？紤]原因可能在于術(shù)前FOLFOX6輔助化療的治療優(yōu)勢(shì)[9-10]：①它可以有效減輕腫瘤周圍組織，從而提高手術(shù)時(shí)病灶切除率。②通過(guò)術(shù)前化療有效降低腫瘤細(xì)胞活性，降低其侵潤(rùn)度，有效避免術(shù)后復(fù)發(fā)。③提前了解腫瘤細(xì)胞對(duì)于化療藥物的敏感性和反應(yīng)性，對(duì)于療效不佳的患者可以實(shí)時(shí)調(diào)整治療方案。

近年來(lái)研究顯示[11]，Wnt信號(hào)通路在胃癌的發(fā)生發(fā)展和預(yù)后中都起著重要作用。Lgr5是Wnt信號(hào)通路的靶基因，是體內(nèi)重要的腫瘤干細(xì)胞標(biāo)志物之一。研究表明[12]，在發(fā)生癌變的胃腸道組織中，Lgr5的表達(dá)高于正常胃腸道組織。由此說(shuō)明，Lgr5參與到腫瘤組織的生成和生長(zhǎng)當(dāng)中。Lgr5表達(dá)的升高是由Wnt信號(hào)通路異常激活所導(dǎo)致，Wnt信號(hào)通過(guò)的過(guò)度活化將導(dǎo)致細(xì)胞的惡性轉(zhuǎn)化。Lgr5表達(dá)的高低不僅可以提示腫瘤的發(fā)生與否，也與腫瘤治療的預(yù)后息息相關(guān)[13]。Lgr5表達(dá)降低表明腫瘤細(xì)胞分化程度更高，不容易發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移，侵潤(rùn)能力降低，患者預(yù)后好。本研究實(shí)驗(yàn)組患者治療后Lgr5陽(yáng)性表達(dá)率低于對(duì)照組患者，說(shuō)明實(shí)驗(yàn)組患者預(yù)后更好，腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移活性更低。Oct4是胚胎干細(xì)胞特異性基因，特異性的表達(dá)與胚胎干細(xì)胞和腫瘤細(xì)胞之中。有研究顯示[14]，Oct4可以與Wnt信號(hào)通路中的β-Catenin發(fā)生反應(yīng)參與到該信號(hào)通路之中，導(dǎo)致細(xì)胞過(guò)度增殖、抑制細(xì)胞凋亡，最終形成腫瘤。黃正樓等[15]的研究結(jié)果表明，Oct4在人胃癌細(xì)胞中大量表達(dá)，但在正常組織細(xì)胞中幾乎不表達(dá)。因此，有理由推測(cè)，與Lgr5基因表達(dá)規(guī)律類似，Oct4也可以運(yùn)用到腫瘤治療的預(yù)后預(yù)測(cè)當(dāng)中。本研究實(shí)驗(yàn)組患者治療后Oct4陽(yáng)性表達(dá)率更低，也進(jìn)一步證明了實(shí)驗(yàn)組患者治療效果更好，腫瘤細(xì)胞侵襲和轉(zhuǎn)移能力更低。

進(jìn)一步統(tǒng)計(jì)兩組患者24個(gè)月的生存率可以發(fā)現(xiàn)，Lgr5和Oct4陽(yáng)性表達(dá)率更低的患者在接下來(lái)24個(gè)月里生存率更高，進(jìn)一步說(shuō)明Lgr5和Oct4與患者的預(yù)后密切相關(guān)。這主要是因?yàn)長(zhǎng)gr5和Oct4的表達(dá)與Wnt信號(hào)通路的活化一致。而Wnt信號(hào)通路的活化會(huì)導(dǎo)致細(xì)胞的惡性增殖和轉(zhuǎn)化。因此Lgr5和Oct4陽(yáng)性表達(dá)率更高的患者預(yù)后更差。

綜上所述，術(shù)前FOLFOX6方案輔助化療聯(lián)合腹腔鏡胃癌根治術(shù)治療進(jìn)展期胃癌患者效果優(yōu)異，治療安全性好，可有效降低胃癌組織Lgr5和Oct4表達(dá)。