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(浙江大學(xué)附屬動(dòng)物醫(yī)院,浙江 杭州 310058)

膿性肉芽腫又稱毛細(xì)血管增生性肉芽腫，是皮膚受損后，引起炎性肉芽腫反應(yīng)，肉芽組織過度增生，最終形成血管瘤樣或乳頭樣增生。常發(fā)于易受外傷的部位，臨床常單發(fā)，多發(fā)者少見[1]。

脂膜炎是多種原因引起的主要發(fā)生于皮下脂肪的炎癥性疾病，可引起脂肪組織變性和壞死，病灶以一個(gè)或多個(gè)深在的、直徑為數(shù)毫米至數(shù)厘米不等的皮下小結(jié)節(jié)為特征，這些小結(jié)節(jié)可能出現(xiàn)疼痛、波動(dòng)或堅(jiān)實(shí)、潰瘍并排出淺黃色的油狀滲出物。病灶可發(fā)生于身體的任何部位、大小不等，可能伴有發(fā)熱、厭食、昏睡、精神沉郁等癥狀[2]。本院于2017年7月接診了一例全身多個(gè)皮下結(jié)節(jié)病灶，并伴有部分病灶潰瘍的邊境牧羊犬，通過臨床檢查、細(xì)胞學(xué)檢查、細(xì)菌真菌培養(yǎng)和組織病理學(xué)檢查，確診為膿性肉芽腫伴發(fā)脂膜炎，通過潑尼松龍治療，六周后患犬基本痊愈。國內(nèi)對(duì)于犬皮膚膿性肉芽腫并發(fā)脂膜炎的病例報(bào)道較少，本文通過組織病理學(xué)確診，望能給該病臨床診斷提供參考依據(jù)。

1 基本信息

6歲雄性邊境牧羊犬，未去勢(shì)。主訴一月前因被野豬抓傷背部到其他醫(yī)院就診，口服過多種抗生素(包括林可霉素、頭孢曲松、恩諾沙星、麻佛微素、頭孢維星)，局部外用藥膏(溶葡萄球菌酶)，因傷口長期愈合不良，且新發(fā)大量皮下結(jié)節(jié)轉(zhuǎn)診至我院。另外患犬還伴有輕度咳嗽，飲食、二便基本正常。

2 診斷

2.1 臨床檢查 全身有大量皮下結(jié)節(jié)，部分結(jié)節(jié)表面破潰，擠壓出淺黃色滲出物，觸診無明顯疼痛；面部及四肢較多結(jié)痂病灶；被毛油膩，異味較重(見圖1、圖2)。

圖1 患犬全身大量皮下結(jié)節(jié)

圖2 表面破潰，擠壓出淺黃色滲出物

2.2 特殊檢查

2.2.1 皮膚鏡檢 在皮膚病變部位、健康皮膚與病變交界處進(jìn)行皮膚刮片，采取皮屑及膿性滲出物涂片和染色，進(jìn)行顯微鏡檢查，可見大量中性粒細(xì)胞和一定量的巨噬細(xì)胞，較多蛋白背景，未見明顯細(xì)菌真菌等病原(圖3)。

圖3 細(xì)胞學(xué)檢查

2.2.2 常規(guī)檢查 前肢臂頭靜脈采血0.5 mL，EDTA抗凝，采用愛德仕(IDEXX)動(dòng)物專用全自動(dòng)五分類血球儀進(jìn)行檢查，結(jié)果顯示白細(xì)胞總數(shù)為2.08×103/μL(參考范圍為5.05-16.76×103/μL)，中性粒細(xì)胞為1.55×103/μL(參考范圍為2.95-11.64×103/μL)，單核細(xì)胞為1.55×103/μL(參考范圍為0.16-1.12×103/μL)，其余指標(biāo)正常，提示機(jī)體有炎癥反應(yīng)。

2.2.3 血液生化檢查 前肢臂頭靜脈采血1 mL，肝素鋰抗凝，離心后分離血漿，采用IDEXX動(dòng)物專用全自動(dòng)生化儀進(jìn)行檢查，血清球蛋白(GLOB)5.4 g/dL(參考范圍為2.5～4.5 g/dL)，其余都正常。

2.2.4 胸腔X光檢查 胸部X光片可見雙肺紋理增強(qiáng)，肺野通透性下降，近肺門處肺組織呈現(xiàn)毛玻璃樣變化，間質(zhì)型明顯，也可見支氣管征，余肺未見明顯實(shí)質(zhì)性病變(見圖4、圖5)。

圖4 胸部右側(cè)臥

圖5 胸部仰臥位

2.2.5 細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn) 采取皮膚表面破潰處膿性液體進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，結(jié)果為中等濃度的短小芽孢桿菌，藥敏結(jié)果見表1。

表1 皮膚細(xì)菌藥敏試驗(yàn)

備注：R為敏感，I為中度敏感，S為耐藥。

2.2.6 皮膚組織活檢 多咪靜0.02 mL/kg靜脈注射，鎮(zhèn)靜后，用活檢采樣器在皮膚病變處進(jìn)行皮膚采樣，采取皮膚全層，送檢浙江大學(xué)動(dòng)物科學(xué)學(xué)院病理實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行病理組織學(xué)檢查，切片結(jié)果鏡下可見皮下組織內(nèi)大量部分退化的中性粒細(xì)胞浸潤，伴有少量巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞；多處可見出血和輕度肉芽組織形成，提示膿性肉芽腫(圖6)；皮下組織脂肪細(xì)胞壞死，伴有炎性細(xì)胞浸潤，提示脂膜炎(圖7)；檢查部位內(nèi)未見細(xì)菌、真菌、外寄生蟲、原蟲、異物和惡性指征。

圖6 皮下見新生肉芽組織

圖7 皮下見炎性細(xì)胞浸潤

2.3 診斷 結(jié)合以上檢查，該病例確診為皮膚膿性肉芽腫并發(fā)脂膜炎。

3 治 療

由于患犬有呼吸道癥狀、皮膚滲出物有中等濃度的短小芽孢桿菌，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果口服多西環(huán)素5 mg/kg，2次/ d；使用兩周后皮下結(jié)節(jié)無明顯好轉(zhuǎn)，并不斷有新的結(jié)節(jié)出現(xiàn)，但咳嗽情況明顯減輕。病理結(jié)果提示膿性肉芽腫及脂膜炎，口服潑尼松龍1 mg/kg，2次/d。2周后復(fù)診，皮膚破潰處已無分泌物排出，無新發(fā)皮下結(jié)節(jié)；治療一月后，皮膚破潰病灶及皮下結(jié)節(jié)已完全消退，病變處有毛發(fā)長出，完全無咳嗽等呼吸道癥狀，繼續(xù)口服潑尼松龍1 mg/kg，1次/ d，2周后無明顯皮膚病變(圖8，9)后停藥。

圖8 治療4周后皮膚情況

圖9 治療6周后皮膚情況

4 討 論

膿性肉芽腫性可由多種病因引起，包括細(xì)菌、真菌和利什曼原蟲感染等，該病的確切發(fā)病機(jī)理尚不清楚，但有人認(rèn)為是一種免疫介導(dǎo)性皮膚病。該病的損傷通常是多方面的，包括被毛損傷，無瘙癢、無痛，丘疹、結(jié)節(jié)、斑塊等。這些損傷能迅速發(fā)展，隨后被毛脫落，偶爾形成潰瘍或引起繼發(fā)感染。一般皮膚腫塊最早發(fā)于頭部及四肢[3]。進(jìn)行組織病理學(xué)檢查可進(jìn)行確診，典型特征為局部結(jié)節(jié)發(fā)展成彌散性結(jié)節(jié)，由肉芽腫性皮炎發(fā)展為膿性肉芽腫皮炎，起初毛囊受損，隨著細(xì)胞浸潤，皮脂腺周圍發(fā)炎，疾病繼續(xù)發(fā)展，損傷可擴(kuò)展到皮下并穿過脂膜。據(jù)報(bào)道，多數(shù)病例的炎性浸潤細(xì)胞可由多種類型細(xì)胞構(gòu)成，例如巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞，偶爾可見嗜酸性粒細(xì)胞及漿細(xì)胞。有的病例還可見血栓、出血和組織壞死。此病在某些病例可能會(huì)自行消失，也可使用免疫抑制劑進(jìn)行治療[3]。

脂膜炎是以脂肪組織為靶器官的自身免疫性疾病。以皮下脂肪炎性結(jié)節(jié)或斑塊、發(fā)熱、反復(fù)發(fā)作為特征。發(fā)病的原因有多種，如注射疫苗或其他藥物、外部鈍傷或病灶局部長時(shí)間缺血、繼發(fā)于免疫介導(dǎo)性疾病，長期缺乏VE等[4-6]。脂膜炎還可引起多系統(tǒng)、多器官損害，最常見的為肝腎受累，在人醫(yī)有報(bào)道脂膜炎受累肺部病變的病例[7]，在本病例中患犬也出現(xiàn)了相應(yīng)的肺部病變及呼吸道癥狀，但是是否有相關(guān)性未進(jìn)一步明確。該病的診斷需與膿腫、膿皮癥、真菌性肉芽腫、皮膚囊腫、毛囊炎、癤病、腫瘤等等相區(qū)別。通常可根據(jù)臨床特征及組織病理學(xué)進(jìn)行確診。該病尚無特效治療藥物，目前主要治療原則免疫抑制、局部外科治療、支持療法及對(duì)癥治療[8]。

本病例到我院就診前，皮膚病已經(jīng)一月余，一直沒有找到明確的病因，由于患犬已經(jīng)接受了很多種抗生素的治療，故在我院就診當(dāng)天皮膚鏡檢未見明顯細(xì)菌及真菌時(shí)，停藥3 d進(jìn)行細(xì)菌真菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，以及進(jìn)行皮膚全層組織病理學(xué)檢查；皮膚表層分泌物經(jīng)培養(yǎng)后可見短小芽孢桿菌，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果給予兩周抗生素治療，皮膚情況沒有改善，皮下結(jié)節(jié)病灶由背部擴(kuò)散至頭部及四肢，遂考慮短小芽孢桿菌是否不是致病菌(有關(guān)短小芽孢桿菌致動(dòng)物皮膚病的文獻(xiàn)在國內(nèi)少有報(bào)道，在人類短小芽孢桿菌可引起頑固性指尖炎[9])，組織病理結(jié)果提示膿性肉芽腫及脂膜炎，因本病例皮膚病灶較多，無法完全手術(shù)切除，所以嘗試使用潑尼松龍口服，兩周即看到皮下結(jié)節(jié)消退，已有皮膚病灶分泌物明顯減少，連續(xù)口服一月后，病灶僅留下少量瘢痕，呼吸道癥狀完全消除，復(fù)查血液常規(guī)檢查及生化檢查，指標(biāo)全部恢復(fù)正常，兩月后患犬已基本痊愈。