李 莎，張云山

輔助生殖技術（ART）應用過程中存在物理性操作（穿刺、抽吸、移動、注射等）和化學性因素（使用促排卵藥物、體外培養(yǎng)液等），因此其子代的安全性是否受到影響，ART子代與自然妊娠（SP）子代出生時及遠期生長發(fā)育是否存在差異，一直受到生殖醫(yī)學界的高度關注，且ART的安全性和子代的健康問題成為該領域研究者面對的重要且現(xiàn)實的問題。從90年代至今相關報道層出不窮，部分報道提示ART子代與SP子代畸形率無差異［1］，部分報道提示ART子代畸形率高于SP子代，而不同ART子代出生缺陷無差異［2-3］。為此，本研究對比同一時間跨度內(nèi)ART出生缺陷兒與SP出生缺陷兒的畸形情況，并分析ART出生缺陷的影響因素，以期為進一步評估ART子代的安全性提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組 選取2008年1月—2017年12月于天津市中心婦產(chǎn)科醫(yī)院行ART的孕婦12 935例，其子代為ART出生缺陷兒的有139例（ART組）。納入標準：母親符合體外受精（IVF）或卵細胞漿內(nèi)單精子注射（ICSI）治療適應證，完成ART治療前常規(guī)檢查，基本資料、診療經(jīng)過完整。排除標準：母親配子來源于不孕夫婦外的其他人，如供卵、供精。

同期選取于本院產(chǎn)科分娩的SP出生缺陷兒435例為SP組。納入標準：SP分娩。排除標準：（1）母親通過ART或促排卵藥物獲得妊娠；（2）父母有明確的染色體異常及家族遺傳病史者。

本研究新生兒家屬均簽署知情同意書。

1.2 診斷標準 出生缺陷指因遺傳、環(huán)境或兩者共同作用，使胚胎發(fā)育異常引起的個體器官結構、功能代謝、精神行為等方面的先天性異常［4］，參照國際疾病分類（ICD）-10中的出生缺陷標準進行診斷［5］。

1.3 研究方法 從醫(yī)院病案管理系統(tǒng)中收集所有出生兒基本資料，包括出生兒性別、胎齡、出生方式、出生體質(zhì)量及其母親年齡、胎數(shù)、妊娠期并發(fā)癥情況，ART方法，出生缺陷兒的畸形部位（按照ICD-10進行分類）。其中出生體質(zhì)量＜2 500 g為低出生體質(zhì)量；母親年齡以分娩時年齡為準，≥35歲計為高齡，＜35歲計為非高齡。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0軟件進行數(shù)據(jù)處理。計量資料以（s）表示，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以相對數(shù)表示，兩組間比較采用χ2檢驗或Fisher's確切概率法；ART出生缺陷影響因素分析采用多因素Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組基本資料比較 兩組性別、母親年齡比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；ART組胎齡、剖宮產(chǎn)率、出生體質(zhì)量、母親妊娠期并發(fā)癥發(fā)生率小于SP組，早產(chǎn)、低出生體質(zhì)量、母親多胎妊娠發(fā)生率大于SP組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表1）。

2.2 ART組畸形情況分析 ART組畸形部位構成比前3位是心血管循環(huán)系統(tǒng)（33.1%），眼、耳、面、頸部（13.5%），其他畸形（10.1%）。ART方法：體外受精新鮮胚胎移植（IVF-ET）40例，卵細胞漿內(nèi)單精子注射新鮮胚胎移植（ICSI-ET）20例，解凍復蘇胚胎移植（FET）79例。IVF-ET、ICSI-ET、FET出生兒畸形部位構成比第1位均是心血管循環(huán)系統(tǒng)，第2位分別是其他畸形，唇腭裂，眼、耳、面、頸部（見表2）。心血管循環(huán)系統(tǒng)中最常見的畸形為先天性心臟?。?9.8%，44/49）。

ART組不同性別、母親年齡出生兒畸形部位分布比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；ART組不同胎齡、母親胎數(shù)出生兒畸形部位分布比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表3）。

2.3 SP組畸形情況分析 SP組畸形部位構成比從高到低依次為心血管循環(huán)系統(tǒng)（62.9%，295/469），消化系統(tǒng)（11.1%，52/469），唇腭裂（7.0%，33/469），運動系統(tǒng)（5.3%，25/469），呼吸系統(tǒng)（3.2%，15/469），其他畸形（3.2%，15/469），泌尿生殖系統(tǒng)（2.6%，12/469），染色體疾?。?.6%，12/469），中樞神經(jīng)系統(tǒng)（1.1%，5/469），眼、耳、面、頸部（1.1%，5/469）。心血管循環(huán)系統(tǒng)中最常見的畸形為先天性心臟?。?1.2%，269/295）。

SP組不同性別、母親胎數(shù)出生兒畸形部位分布比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；SP組不同胎齡、母親年齡出生兒畸形部位分布比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表4）。

表2 ART組畸形部位分布〔n（%）〕Table2 Distribution of malformation part among children in ART group

表1 兩組基本資料比較Table1 Comparison of basic data between ART group and SP group

表3 ART組不同特征出生兒畸形部位分布比較〔n（%）〕Table3 Comparison of distribution of malformation part among different characteristics children in ART group

2.4 ART出生缺陷影響因素分析 以ART出生兒有無出生缺陷為因變量，出生兒性別、胎齡、出生方式、出生體質(zhì)量及其母親年齡、胎數(shù)、妊娠期并發(fā)癥情況為自變量（賦值見表5），進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示，胎齡、母親胎數(shù)、母親妊娠期并發(fā)癥情況是ART出生缺陷的影響因素（P＜0.05，見表6）。

表5 ART出生缺陷影響因素多因素Logistic回歸分析賦值表Table5 Assignment table of multivariate Logistic analysis of influencing factors of birth defects in ART group

表6 ART出生缺陷影響因素多因素Logistic回歸分析Table6 Multivariate Logistic analysis of influencing factors of birth defects in ART group

表4 SP組不同特征出生兒畸形部位比較〔n（%）〕Table4 Comparison of different characteristics in SP group

3 討論

目前ART漸臻成熟，“試管嬰兒”已是新增人口中不可忽視的群體，該人群的生殖健康一直是我國及全球關注的熱點問題。相較于SP子代，ART是否對子代帶來影響，是否存在影響子代安全性的因素，是值得關注的問題。

3.1 兩組畸形情況分析 本研究結果顯示，ART組畸形部位構成比第1位是心血管循環(huán)系統(tǒng)，且IVF-ET、ICSI-ET、FET出生兒畸形部位構成比第1位均是心血管循環(huán)系統(tǒng)，這與國內(nèi)外大部分研究結果一致［2，6］。部分研究指出ICSI-ET男性子代泌尿生殖系統(tǒng)畸形風險增加［7］。本研究中，并未觀察到ICSI-ET出生兒泌尿生殖系統(tǒng)畸形高風險，然而ART組不同性別出生兒畸形部位有差異，提示男嬰的出生缺陷更有可能出現(xiàn)在泌尿生殖系統(tǒng)中，而這可能遺傳自其生殖能力有缺陷的父親，而并非ICSI操作所致［8］。ART組不同母親年齡出生兒畸形部位無差異，ART組不同胎齡、母親胎數(shù)出生兒畸形部位有差異，說明胎齡和胎數(shù)可能影響子代缺陷情況。國外一項研究提示，ART子代無腦兒發(fā)生率較SP子代高，且ART子代母親為雙胎妊娠者的無腦兒發(fā)生率是SP子代母親為雙胎妊娠者的8倍［9］。另一項報道顯示，ART可增加神經(jīng)管缺陷的發(fā)生風險，該風險在多胎妊娠中升高［10］。本研究發(fā)現(xiàn)兩組中樞神經(jīng)系統(tǒng)缺陷兒所占比例不同，提示ART中多胎妊娠仍為不良妊娠結局甚至出生缺陷的一個重要因素。

本研究結果顯示，SP組畸形部位構成比第1位是心血管循環(huán)系統(tǒng)。天津市中心婦產(chǎn)科醫(yī)院2003—2009年圍生缺陷兒共1 403例，其構成比順位為心臟病16.96%，四肢骨骼畸形13.33%，神經(jīng)系統(tǒng)畸形12.05%，泌尿系統(tǒng)畸形10.12%，各部位水腫、積水、積液8.19%，其他8.13%，唇腭裂6.98%，多發(fā)畸形6.69%，腫物4.35%，軟組織缺失4.21%，消化系統(tǒng)畸形3.78%，染色體異常3.21%，外耳畸形2.00%，該樣本為妊娠滿28周至產(chǎn)后7 d的圍生兒和妊娠不滿28周的流產(chǎn)缺陷兒及治療性引產(chǎn)的缺陷兒［11］。隨著產(chǎn)前篩查診斷技術、四維彩超大排畸檢查的發(fā)展與推廣，某些畸形類型如脊柱裂、多嚢腎、唇腭裂、染色體異常多在妊娠中期接受人工引產(chǎn)終止妊娠。本研究雖與該研究樣本來自一家醫(yī)院，但缺陷構成比存在差異。我國其他地區(qū)出生缺陷報道指出ART子代最多見的出生缺陷為先天性心臟?。?2］，本研究心血管循環(huán)系統(tǒng)中最常見的畸形同樣為先天性心臟病。美洲、歐洲一些國家對ART出生畸形兒的研究，其構成比雖存在差異，但發(fā)生率最高的缺陷仍為心血管畸形［7，13-14］，該缺陷類型不僅人群發(fā)病率高、妊娠期致死率低，而且易于通過超聲檢查診斷。有學者指出ART可能與心臟畸形有關［15］，其他學者認為ART可能與某些特定畸形有關［8］。TARARBIT等［8］報道，ART子代法氏四聯(lián)癥發(fā)生率較SP子代明顯增加。BAHTIYAR等［15］等回顧性分析了749例IVF-ET出生兒，心臟畸形的發(fā)生率為1.1%，較基礎人群發(fā)生率高。一項meta分析共納入41項研究，比較25 856個ART子代與287 999個SP子代，指出ART可使子代先天性心臟病發(fā)病率增高，且單胎妊娠與多胎妊娠中均存在這種增高的發(fā)病風險［16］。

3.2 兩組基礎資料對比分析 早期研究多數(shù)基于ART登記系統(tǒng)數(shù)據(jù)研究，在選擇病例時沒有排除不良妊娠結局對先天性畸形的影響。而先天性畸形與早產(chǎn)、多胎妊娠、母親年齡均有關［14，17］。本研究結果顯示，兩組性別、母親年齡無差異，ART組胎齡、出生體質(zhì)量、母親妊娠期并發(fā)癥發(fā)生率小于SP組，早產(chǎn)、低出生體量、母親多胎妊娠發(fā)生率大于SP組，可能的原因是ART后妊娠多為多胎妊娠，出生兒胎齡及出生體質(zhì)量均隨母親胎數(shù)發(fā)生改變，各種不良妊娠結局風險變高。ART組剖宮產(chǎn)率小于SP組，這可能由于SP組樣本取自三級甲等婦產(chǎn)專科醫(yī)院，病理產(chǎn)科較多，臨床上多以剖宮產(chǎn)結束妊娠。

3.3 ART出生缺陷影響因素分析 本研究結果顯示，出生兒胎齡、母親胎數(shù)、母親妊娠期并發(fā)癥情況是ART出生缺陷的影響因素。國內(nèi)文獻多報道新生兒出生缺陷影響因素分析主要因素為母親年齡、既往流產(chǎn)史、新生兒胎數(shù)等，其中母親年齡過小，生殖系統(tǒng)發(fā)育不全，下丘腦-垂體-卵巢激素軸尚未成熟，而高齡女性卵子質(zhì)量下降，內(nèi)膜環(huán)境差，均可使子代出生缺陷風險增加［14，18］。而本研究結果并未見母親年齡與子代先天性畸形有關，ART組母親大多為婚后試孕數(shù)年失敗者，但與SP組母親年齡無統(tǒng)計學差異。多胎妊娠是不良妊娠結局的公認危險因素，使早產(chǎn)、低出生體質(zhì)量兒、妊娠期并發(fā)癥發(fā)生率增加，而增加的不良產(chǎn)科結局又與新生兒先天性畸形相關。這也提示ART過程應重視移植胚胎數(shù)量的把控及選擇性減胎術的實行。

3.4 本研究的局限性 本研究最明顯的局限性是對回顧性數(shù)據(jù)的依賴，這可能使調(diào)查結果產(chǎn)生偏差。我國尚缺乏體系完整的生殖健康和重大出生缺陷生物樣本資源與信息庫，無遠期產(chǎn)后隨訪工作站，暫缺統(tǒng)一的隨訪內(nèi)容與程序，這也使得多中心多地區(qū)間子代安全性研究的準確性存在差異。

本研究樣本來自天津市婦產(chǎn)科專科醫(yī)院，市區(qū)及周圍縣區(qū)待分娩家庭多傾向于本院產(chǎn)科就診。這使得本院產(chǎn)科分娩數(shù)尤其是病理產(chǎn)科較多。研究表明，產(chǎn)婦妊娠期并發(fā)癥及合并癥與新生兒出生缺陷相關［14］。因此，本院產(chǎn)科數(shù)據(jù)不能完全代表基礎人群，進一步的研究還應補充天津市基層醫(yī)院的產(chǎn)科病例與天津市本地常住人口接受ART者，比較兩組隨訪結果更有臨床意義；或者進行多中心、大樣本的研究分析，排除醫(yī)院級別、地域、人群等限制。目前國內(nèi)此類研究不多，需要更多研究結果進行補充說明。

本研究由于自身局限性，對于我國生殖健康領域相關問題的映射與研究尚不全面。進一步的探索依賴于覆蓋面更廣、樣本量更大的育齡人群和出生人群，重點監(jiān)控對象應該包括影響生殖健康的疾病、出生缺陷以及ART，建立出生缺陷及重大出生缺陷的數(shù)據(jù)庫，逐漸完善人口隊列研究、臨床隊列研究等，給臨床及保健工作者提供ART治療，妊娠期檢查及產(chǎn)前診斷，預防妊娠期并發(fā)癥、子代先天性畸形的參考及指導意見，使得更多產(chǎn)婦從中受益。

綜上所述，ART、SP出生缺陷兒畸形部位分布存在一定差異，但其最常見的畸形部位均為心血管循環(huán)系統(tǒng)；胎齡、母親胎數(shù)、母親妊娠期并發(fā)癥情況均為ART出生缺陷的影響因素。

作者貢獻：李莎進行文章的可行性分析、構思與設計，文獻/資料收集、整理，撰寫及修訂論文，進行英文的修訂；張云山負責文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負責，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。